Oligoâmnios

Descrição Geral

Definição

A diminuição do volume de líquido amniótico para a idade gestacional é chamada de oligoâmnios. O oligoâmnios é diagnosticado com base nas medições ecográficas do volume do líquido amniótico e pode ser definido como:

• Índice de líquido amniótico (ILA) ≤ 5 cm
• Bolsa profundo única (SDP) de < 2 cm

Anidrâmnios é um caso extremo de oligoâmnios sem a presença de bolsas mensuráveis de líquido amniótico.

Epidemiologia

• As taxas de incidência são altamente variáveis e baseadas na idade gestacional e fatores de risco associados.
• Taxas de incidência com base na idade gestacional:
  • Incidência geral em gestações de termo das 37 a 42 semanas: 4,4%
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em gestações > 40 semanas: 11%
  • Menos comum em gestações pré-termo < 37 semanas: < 1%
• A maioria dos casos de oligoâmnios é diagnosticada no 3º trimestre de gravidez, sem causa identificável.

Fisiopatologia e Etiologia

Produção normal de líquido amniótico

O volume do líquido amniótico é determinado pelo volume de líquido que entra e sai do saco amniótico. Os principais contribuidores são:

• Micção fetal (fonte principal de fluido na 2ª metade da gravidez)
• Deglutição fetal (remoção do líquido amniótico)
• Secreções pulmonares
• Transporte do plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products materno através das membranas fetais como resultado de forças hidrostáticas e oncóticas

Patogénese

O oligoâmnios é resultado da diminuição da produção de fluido em relação à remoção de fluido.

• Principalmente devido a ↓ produção de urina fetal na 2ª metade da gravidez
• Nota: outras alterações fisiológicas não desempenham papéis significativos no desenvolvimento de oligoâmnio pelos seguintes motivos:
  • Em geral, não ocorre ↑ da deglutição.
  • As secreções pulmonares não contribuem o suficiente para que o volume de líquido amniótico tenha impacto na 2ª metade da gravidez.
  • A transferência de líquido através do âmnio é melhor sucedida na prevenção de polidrâmnio (excesso de líquido amniótico) do que oligoâmnio (a saída de líquido é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome fácil do que a entrada).
• ↓ Volume de líquido amniótico → compressão:
  • Compressão abdominal (especialmente no 2º trimestre) → limita o movimento do diafragma → hipoplasia pulmonar (resultado desfavorável)
  • Deformidades musculoesqueléticas (por exemplo, pé boto, artrogripose)
  • Compressão do cordão umbilical → ↓ tolerância para contrações uterinas no trabalho de parto

Etiologia

Etiologias específicas que levam a oligoâmnio incluem:

• Idiopática (possivelmente devido a alterações nos canais de aquaporina nas membranas fetais e na placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity)
• Rutura de membranas pré-parto (RMPP) com “vazamento pequeno/lento”
• Insuficiência placentária: baixa oxigenação e fornecimento de nutrientes ao feto, que resulta na baixa produção de urina e, muitas vezes, restrição de crescimento intrauterino (RCIU):
  • Doença vascular materna:
    • Pré-eclâmpsia
    • Hipertensão crónica
    • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus pré-gestacional
    • Doença vascular do colagénio
    • Trombofilias
  • Anomalias placentárias:
    • Trombose placentária
    • Descolamento parcial crónico da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity
• Anomalias fetais que afetam a produção de urina:
  • Doença renal poliquística
  • Agenesia renal
  • Lesões obstrutivas (por exemplo, válvulas uretrais posteriores, atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) uretral)
• Uso materno de certos fármacos que afetam o fluxo sanguíneo renal:
  • Inibidores da ECA
  • Inibidores da prostaglandina sintase (por exemplo, AINEs)
• Síndrome de transfusão feto-fetal:
  • Anastomose vascular entre 2 placentas, tipicamente em gémeos monocoriónicos diamnióticos, que resulta num fluxo sanguíneo desigual
  • O sangue é desviado de um gémeo para o outro, o que resulta em:
    • Um “gémeo doador” com restrição de crescimento com oligoâmnios e em risco de anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types grave
    • Um “gémeo recetor” com polidrâmnios e em risco de hidropisia fetal (uma forma de insuficiência cardíaca)
• Outras etiologias associadas ao oligoâmnio:
  • Anomalias cromossómicas fetais
  • Infeções maternas:
    • Infeções por toxoplasmose, outros agentes, rubéola, citomegalovírus e herpes simples (TORCH)
    • Parvovírus B19
  • Morte fetal

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• ↓ tamanho uterino para a idade gestacional (medido como a “altura uterina” nas consultas pré-natais)
• ↓ ou inconsistência dos movimentos fetais
• Queixas de vazamento de fluido/rotura prematura de membranas
• Achado incidental em exame de ecografia de rotina (frequente)

História clínica

Deve obter-se as seguintes informações da história clínica do indivíduo:

• História de condições associadas à doença vascular
• Uso de fármacos
• História de infeções recentes

Exame objetivo

• A altura uterina deve ser medida em cada consulta pré-natal → o défice no crescimento uterino deve ser investigado com ecografia
• Excluir rutura de membranas (exame com espéculo para detetar vazamento, teste de cristalização, teste de pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance de secreções vaginais).
• Procurar por sinais de infeção materna (por exemplo, febre, erupção cutânea).

Imagiologia: ecografia

O líquido amniótico pode ser avaliado quantitativa e qualitativamente com ecografia. Para o diagnóstico, é recomendada a avaliação quantitativa através da medição do ILA e/ou da SDP.

• ILA:
  • Cálculo: Dividir o útero em 4 quadrantes, medir a maior bolsa vertical de fluido em cada quadrante e somar os valores.
  • ILA normal: > 5 cm e < 24 cm
  • Oligoâmnios: ≤ 5 cm
• SDP:
  • A dimensão vertical da maior bolsa de líquido amniótico; o SDP não pode incluir o cordão umbilical ou partes fetais
  • SDP normal: ≥ 2 cm e < 8 cm
  • Oligoâmnios: < 2 cm

Teste de seguimento

Se uma grávida for diagnosticada com oligoidrâmnios, podem ser indicados testes Testes Gonadal Hormones adicionais para identificar a etiologia subjacente:

• Ecografia para avaliar o crescimento fetal:
  • Sempre indicada
  • RCIU aponta para insuficiência uteroplacentária
• Avaliação anatómica fetal via ecografia (se ainda não tiver sido feita) para procurar anomalias fetais
• Rastreio materno para aneuploidias:
  • Existem várias combinações de ecografia e marcadores séricos como testes Testes Gonadal Hormones de rastreio (por exemplo, o “ quad screen Quad Screen Prenatal Care”)
  • Teste pré-natal não invasivo (NIPT, pela sigla em inglês): rastreio de fragmentos de DNA DNA A deoxyribonucleotide polymer that is the primary genetic material of all cells. Eukaryotic and prokaryotic organisms normally contain DNA in a double-stranded state, yet several important biological processes transiently involve single-stranded regions. DNA, which consists of a polysugar-phosphate backbone possessing projections of purines (adenine and guanine) and pyrimidines (thymine and cytosine), forms a double helix that is held together by hydrogen bonds between these purines and pyrimidines (adenine to thymine and guanine to cytosine). DNA Types and Structure fetal no sangue materno
  • Amniocentese: amostra invasiva de líquido amniótico (que contém DNA DNA A deoxyribonucleotide polymer that is the primary genetic material of all cells. Eukaryotic and prokaryotic organisms normally contain DNA in a double-stranded state, yet several important biological processes transiently involve single-stranded regions. DNA, which consists of a polysugar-phosphate backbone possessing projections of purines (adenine and guanine) and pyrimidines (thymine and cytosine), forms a double helix that is held together by hydrogen bonds between these purines and pyrimidines (adenine to thymine and guanine to cytosine). DNA Types and Structure fetal) para testar anomalias genéticas
• Se surgir a suspeita com base no quadro clínico, testar o sangue materno e líquido amniótico para agentes patológicos do grupo TORCH.

Tratamento

Tratamento pré-natal

• Não está disponível nenhum tratamento eficaz para oligoâmnios a longo prazo.
• Incentivar a hidratação materna:
  • O objetivo é ↑ perfusão uteroplacentária.
  • A hidratação oral é superior à hidratação IV.
  • Os resultados são geralmente transitórios, mas ainda podem fornecer alguns benefícios.
• Monitorizar regularmente para garantir o bem-estar fetal contínuo.
• Técnicas de monitorização:
  • “Contagem de pontapés” fetal pela mãe: A mãe deve sentir 10 movimentos num período de 2 horas pelo menos 1x/dia.
  • Teste nonstress fetal: monitoriza a frequência cardíaca fetal e as contrações uterinas durante 20 minutos
  • Perfil biofísico: ecografia obstétrica identifica certos tipos de movimentos fetais (inclui uma medição de fluido)
• Após diagnóstico de oligoâmnios, é normalmente realizado um teste nonstress e avaliação do perfil biofísico 1-2x/semana.

Parto

• O parto é normalmente indicado:
  • Após 36-37 semanas de gestação (independentemente da etiologia)
  • Com 34 semanas de gestação para grávidas com rutura de membranas pré-parto prematuro (RMPPP)
  • Se a monitorização não for tranquilizadora
• Via do parto:
  • Se as grávidas forem candidatas, são preferidos os partos vaginais.
  • As grávidas devem ser cuidadosamente monitorizadas no trabalho de parto quanto a sinais de sofrimento fetal.
  • Devem ser realizadas cesarianas ou partos vaginais operatórios para indicações obstétricas típicas, incluindo monitorização fetal intraparto não tranquilizadora.
• Amnioinfusão:
  • Após a rutura de membranas, pode ser inserido um cateter fino na cavidade uterina para preencher a cavidade amniótica com fluido.
  • Pode ser útil quando a monitorização indica stress fetal por compressão repetida do cordão umbilical (por exemplo, desacelerações variáveis)
  • O cateter também serve como um cateter de pressão intrauterina (IUPC, pela sigla em inglês), capaz de medir a força das contrações uterinas (útil na orientação das induções do trabalho de parto).
  • São normalmente instilados aproximadamente 200-300 ml de solução salina estéril.

Prognóstico e Complicações

O prognóstico fetal/neonatal depende da causa, gravidade, idade gestacional ao diagnóstico e duração do oligoâmnios.

Primeiro trimestre

• Achado ameaçador que geralmente termina com aborto espontâneo (94%)
• As grávidas devem ser aconselhadas sobre a probabilidade e os sinais de aborto espontâneo.
• Devem ser feitos exames de ecografia seriados para acompanhar a história natural do processo.
• Não há tratamentos disponíveis.

Segundo trimestre

• Gestações com volume de líquido amniótico borderline ou limite inferior do normal geralmente têm um bom prognóstico:
  • Obter exames ecográficos seriados para avaliar a progressão da doença.
  • Reforçar a hidratação materna e evitar o uso de AINEs.
• O oligoâmnios verdadeiro geralmente tem um prognóstico desfavorável.
• Taxas de sobrevivência com base na etiologia:
  • RMPPP: 21%
  • Descolamento da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity: 22%
  • Idiopático: 20%
  • Anomalias congénitas: 1,5%
  • Restrição de crescimento fetal: 0%
  • Taxa de sobrevida global: 10%
• A hipoplasia pulmonar é tipicamente a causa da morte porque pouco pode ser feito para apoiar a respiração do bebé após o parto.
• As contraturas dos membros são comuns devido à compressão de longa data.
• Dependendo da situação clínica (por exemplo, oligoâmnios grave devido a uma anomalia identificada em ecografia anatómica às 18 semanas), a interrupção eletiva pode ser uma opção apropriada.

Terceiro trimestre

• Normalmente, o prognóstico é melhor quando diagnosticado no 3º trimestre devido a órgãos respiratórios e renais mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome desenvolvidos
• Os resultados adversos estão relacionados a:
  • Compressão do cordão umbilical
  • Insuficiência uteroplacentária
  • Aspiração de mecónio
• Taxa de sobrevida global: > 85%

Complicações neonatais

• Nascimento pré-termo
• Hipoplasia pulmonar
• RCIU
• Compressão do cordão
• Aspiração de mecónio
• Deformidades devido a aderências intra-amnióticas ou compressão:
  • Artrogripose (contraturas de múltiplas articulações)
  • Alteração na forma do crânio
  • Torcicolo (ou seja, pescoço torto)
  • Pé boto
  • Amputação de membro
• Compressão de órgãos fetais que levam à encefalopatia hipóxico-isquémica (EHI)