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Obstrução do Intestino Grosso

A obstrução do intestino grosso corresponde à interrupção da passagem normal do conteúdo intestinal através do cólon e do reto. Esta obstrução pode ser mecânica (devido à existência de uma oclusão física verdadeira do lúmen) ou funcional (devido à perda do peristaltismo normal, também conhecida como pseudo-obstrução). As causas mais frequentes de obstrução mecânica do intestino grosso são as neoplasias e o volvo intestinal. Os sintomas típicos incluem dor abdominal inferior intermitente, distensão abdominal e obstipação. O diagnóstico é estabelecido através de exames de imagem. Habitualmente, a obstrução mecânica do intestino grosso requer cirurgia.

Última atualização: Apr 5, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A obstrução do intestino grosso (OIG) corresponde à interrupção na passagem normal do conteúdo intestinal através do cólon e do reto.

Epidemiologia

  • 25% de todas as obstruções intestinais
  • Corresponde à apresentação inicial de cancro colorretal (CCR) em até 30% dos casos
  • A idade média de apresentação por causa maligna é de 73 anos.
  • O atraso na procura de ajuda médica é, em média, de 5 dias.
  • A obstrução funcional (pseudo-obstrução) é mais frequente em:
    • Homens
    • Idade > 60 anos

Etiologia

  • Mecânica:
    • Neoplasia colorretal: causa mais frequente
    • Neoplasias metastáticas (ovário, pâncreas, linfoma)
    • Volvo (do sigmoide e cego): causa benigna mais frequente
    • Estreitamentos por:
      • Ressecção prévia do cólon (até 30% das cirurgias com anastomose colorretal)
      • Doença inflamatória (diverticulite, colite isquémica, doença inflamatória intestinal)
    • Aderências pós-cirúrgicas
    • Hérnias
    • Causas raras:
      • Radioterapia
      • Uso de supositório
      • Tuberculose
      • Endometriose
      • Invaginação intestinal
      • Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis)
  • Funcional (pseudo-obstrução, também conhecida como síndrome de Ogilvie):
    • Doença sistémica grave
    • Cirurgia (mais frequentemente, resultante de cesariana ou cirurgia da anca)
    • Trauma
    • Raquianestesia
    • Medicamentos (opioides, anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio)

Fisiopatologia

Patogénese

  • A dilatação intestinal resulta da acumulação de:
    • Ar deglutido e secreções intestinais proximais à obstrução
    • Gás resultante da fermentação bacteriana
  • ↑ pressão intraluminal → compressão dos vasos intramurais → isquemia intestinal → necrose e/ou perfuração do cólon
  • OIG em ansa aberta (10%–20%):
    • A válvula ileocecal incompetente promove o refluxo do conteúdo para o íleo.
    • Ocorre o alívio de alguma pressão intraluminal.
    • Pode manifestar-se de forma semelhante à obstrução do intestino delgado (vómitos, cólicas abdominais)
  • OIG em ansa fechada (80%–90%):
    • Válvula ileocecal competente ou volvo
    • Resulta em oclusão proximal e distal
    • ↑ Risco de isquemia ou perfuração
Fisiopatologia da obstrução do intestino grosso

Fisiopatologia da OIG

Imagem por Lecturio.

Fisiopatologia para etiologias específicas

  • Obstrução mecânica:
    • Neoplasia:
      • 70% localiza-se no, ou distalmente ao, cólon transverso
      • Distensão progressiva e gradual dos segmentos proximais
      • A perfuração é uma complicação frequente, provavelmente causada pela inflamação ou invasão tumoral.
    • Volvo:
      • Torção de um segmento do cólon → obstrução do lúmen do cólon
      • Pode resultar no compromisso da perfusão vascular
      • Se não tratado → isquemia e perfuração
    • Estenoses: podem resultar de inflamação recorrente (diverticulite, doença de Crohn)
  • Obstrução funcional (pseudo-obstrução):
    • O mecanismo exato é desconhecido.
    • Foi associada ao compromisso das fibras parassimpáticas S2-S4.
    • A distensão progressiva ↑ a tensão na parede do cólon
    • ↑ Risco de isquemia e perfuração:
      • Diâmetro do cego > 10–12 cm (3,9–4,7 polegadas)
      • Distensão presente por > 6 dias

Apresentação Clínica

Sintomas de obstrução aguda

  • Frequente nos casos de volvo, hérnias e pseudo-obstrução
  • Dor abdominal
    • Habitualmente abaixo do umbigo
    • Cólicas paroxísticas (a cada 20–30 min)
    • Dor localizada e constante: pode indicar isquemia ou necrose
    • A presença de peritonite difusa sugere perfuração.
  • Tumefação e distensão abdominal
  • As náuseas e os vómitos são mais frequentes com uma obstrução proximal (cólon direito) ou em ansa aberta
  • Obstipação (incapacidade na passagem de fezes ou gases)

Síndrome de obstrução crónica

  • Frequente no CCR
  • Alteração gradual dos hábitos intestinais (semanas a meses):
    • Obstipação que agrava progressivamente
    • Aumento do esforço com a defecação
    • Alteração no calibre das fezes (fezes “tipo lápis”)
  • Perda ponderal
  • Melenas ou hemorragia retal
  • Tenesmo (dor com a defecação), sugestivo de neoplasia retal.
  • Sintomas constitucionais sugestivos de neoplasia:
    • Perda ponderal
    • Fadiga
    • Febre inexplicável, calafrios ou suores noturnos

Exame objetivo

  • Geral:
    • Sinais de desnutrição (emagrecimento, perda de gordura corporal)
    • Desidratação (mucosas secas, perda do turgor cutâneo)
  • Abdominal:
    • A distensão pode ser exuberante em:
      • Obstruções distais completas
      • Pseudo-obstrução
      • Volvo do sigmoide
    • Timpanismo à percussão
    • Dor:
      • Localizada: irritação peritoneal local causada por inflamação ou isquemia
      • Difusa: sugere peritonite generalizada (preocupação com a possibilidade de perfuração)
    • Massa:
      • Nos doentes magros podem ser palpadas massas tumorais
      • Volvo do cego
  • Toque retal:
    • É possível palpar neoplasias retais baixas.
    • A presença de sangue (visível ou oculto) sugere neoplasia.

Diagnóstico

História clínica relevante

  • Alterações nos hábitos intestinais
  • Data e achados da última colonoscopia
  • Antecedentes de outras neoplasias (por exemplo, ovário, linfomas, outros tumores gastrointestinais)
  • História familiar de cancro colorretal

Exames laboratoriais

  • Hemograma completo:
    • ↓ Hemoglobina: neoplasia ou doença crónica
    • ↑ Hemoglobina e hematócrito (hemoconcentração): desidratação
    • A leucocitose pode sugerir:
      • Complicações: perfuração, isquemia
      • Causa subjacente: inflamação, infeção
  • Bioquímica:
    • Desidratação e perda de eletrólitos:
      • ↓ Potássio
      • ↓ Sódio
      • ↓ Magnésio
      • ↑ Razão nitrogênio ureico no sangue (BUN, pela sigla em inglês)/creatinina
      • Alcalose metabólica (fase inicial) ou acidose (fase avançada, sugestiva de isquemia)
    • ↑ Lactatos sugere isquemia ou sépsis
    • ↓ Albumina sugere desnutrição
  • Marcadores tumorais:
    • Antigénio carcinoembrionário (CEA, pela sigla em inglês): fortemente sugestivo de CCR
    • Antigénio do cancro (CA, pela sigla em inglês) 19–9: se existir suspeita de neoplasia primária do ovário

Imagiologia

  • Radiografia abdominal e torácica em posição vertical:
    • Distensão do cólon (> 6 cm (2,4 polegadas); cego > 9 cm (3,5 polegadas))
    • Cólon distal colapsado
    • Volvo:
      • Ansa do cólon (sigmoide ou cego) distendida
      • Sinal da “exposição ao norte”: ansa sigmoide ascendente em direção ao cólon transverso
      • Sinal do “grão de café”: ansa do sigmoide distendida e a apontar para o quadrante superior direito
    • Pneumoperitoneu (ar sob o diafragma) caso tenha ocorrido perfuração
    • Pseudo-obstrução:
      • Distensão do cólon a partir do cego até à flexura esplênica ou reto
      • Preocupa um diâmetro do cego > 10–12 cm (3,9–4,7 polegadas) pelo risco de perfuração iminente.
  • Tomografia computorizada (TC):
    • Diferencia entre obstrução mecânica e pseudo-obstrução
    • Pode ajudar a determinar as causas da obstrução
    • Pode distinguir entre volvo do sigmoide e do cego
    • Perfuração: pneumoperitoneu
    • Isquemia:
      • Espessamento da parede intestinal
      • Pneumatose do cólon (ar na parede do cólon)
      • Presença de gás na veia porta
    • Achados compatíveis com volvo:
      • Sinal do “X marca o sítio”: 2 ponto de transição em cruzamento
      • Sinal da “parede dividida”: separação da parede do sigmoide por gordura mesentérica
      • Sinal do “redemoinho”: redemoinho do mesentério
      • Sinal do “bico”: afunilamento do cólon no local da obstrução
    • Achados compatíveis com CCR:
      • O local de transição apresenta uma dilatação próximal
      • Massa intrínseca (por vezes, aparece como uma lesão em “núcleo de maça”)
      • Pode mostrar a presença de leões síncronas ou metastáticas, caso existam
    • Pseudo-obstrução:
      • Dilatação difusa na ausência de uma causa obstrutiva evidente
      • Pode apresentar uma zona de transição intermédia ao nível da flexura esplênica
  • Enema de contraste:
    • Não deve ser utilizado em doentes com peritonite ou elevada suspeita de perfuração, ou isquemia
    • É possível observar a dilatação do cólon
    • No caso de CCR pode estar presente uma lesão em “núcleo de maçã”

Colonoscopia ou sigmoidoscopia

  • Pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico de CCR e obter uma biópsia do tecido
  • Também pode promover a descompressão:
    • Volvo sigmoide
    • Pseudo-obstrução

Tratamento

Tratamento de suporte inicial

  • Ressuscitação intravenosa (IV)
    • Hidratação
    • Correção eletrolítica
  • Repouso intestinal: NPO (nada por via oral) ou líquidos claros
  • Descompressão nasogástrica em caso de vómitos ou dilatação significativa do intestino delgado
  • Antibióticos empíricos se existir suspeita de isquemia ou perfuração
    • Piperacilina-tazobactam
    • Ciprofloxacina ou uma cefalosporina de 3.ª geração, em associação com o metronidazol: No caso de doença grave, pode ser adicionada a ampicilina ou a vancomicina para cobrir enterococos.
    • No caso de doença grave, utilizar os carbopenemas

Obstrução mecânica

  • Tratamentos endoscópicos:
    • Sigmoidoscopia descompressiva no caso de volvo:
      • Reduz (distorce) o volvo
      • Permite uma ressecção do cólon sigmoide tardia (eletiva), em vez de emergente
      • Caso não seja realizada cirurgia subsequente, 50% recorre.
      • Para doentes com alto risco e que não toleram a cirurgia, esta pode ser a única intervenção.
      • Não é uma opção eficaz para o volvo do cego
    • Colocação de stent endoscópico no caso de obstrução maligna:
      • É uma alternativa menos invasiva que permite evitar a colostomia
      • Opção paliativa para os doentes com CCR irressecável ou doença metastática
      • Ponte para radiação, quimioterapia e ressecção definitiva
  • Cirurgia:
    • 75% das OIG mecânicas exigirão cirurgia.
    • Procedimentos de 1 fase:
      • Ressecção do segmento de cólon afetado com anastomose primária
      • Cirurgia preferida
      • Indicado para os doentes estáveis
    • Procedimento de 2 fases:
      • Ressecção do cólon afetado com colostomia terminal ou desvio com ileostomia em ansa
      • Seguido de reversão da ostomia dentro de 3–6 meses, ou quando clinicamente possível
      • Indicado para aqueles com alto risco de deiscência da anastomose e mortalidade
    • Procedimento de 3 fases:
      • Derivar uma colostomia ou ileostomia
      • Seguida por ressecção do cólon
      • Eventual reversão da ostomia com anastomose primária quando possível
      • Indicado para doentes instáveis, frágeis e com múltiplas comorbidades, ou que precisam de quimioterapia ou radioterapia antes da ressecção definitiva
    • Outros procedimentos para causas menos frequentes:
      • Reparação de hérnia
      • Lise de aderências
      • Revisão de anastomose prévia (para estenoses anastomóticas)
Achados cirúrgicos mostrando grande volvo de sigmóide

Na imagem é possível visualizar achados cirúrgicos com um volvo sigmoide de grandes dimensões

Imagem: “F2” do Departamento de Cirurgia Geral, Hospital Universitário Aga Khan, Stadium Road, Karachi 74800, Paquistão. Licença: CC BY 2.0

Pseudo-obstrução (síndrome de Ogilvie)

  • Tratamento inicial (para doentes estáveis sem peritonite nas primeiras 48–72 horas e com um diâmetro do cego < 12 cm (4.7 polegadas)):
    • Tratamento de suporte
    • Descompressão com tubo retal
    • Interromper a toma de medicamentos prejudiciais (opioides, anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio).
    • Tratar a doença subjacente.
    • Monitorizar com exames físicos e raios-X seriados a cada 12–24 horas.
  • Intervenções farmacológicas:
    • Indicações:
      • Ausência de melhoria em 72 horas
      • Diâmetro do cego > 12 cm (4.7 polegadas)
    • Neostigmina IV (inibidor da acetilcolinesterase):
      • Em bólus ou infusão contínua
      • 89% respondem a uma única dose
      • É necessário que os doentes permaneçam num local monitorizado.
    • Metilnaltrexona: caso a obstrução seja induzida por opioides
  • Descompressão colonoscópica:
    • Indicações:
      • Ausência de resposta à neostigmina
      • Contraindicações ao uso da neostigmina
    • Tem uma taxa de perfuração de 3%
  • Cirurgia:
    • Indicações:
      • Tratamento não cirúrgico sem sucesso
      • Peritonite (isquemia ou perfuração)
    • Anastomose primária (doentes estáveis)
    • Colectomia total com ileostomia terminal (isquemia ou perfuração)

Diagnóstico Diferencial

  • Megacólon tóxico: complicação da colite grave, frequentemente associada à infeção por C. difficile, doença inflamatória intestinal ou colite isquémica. Os doentes apresentam distensão abdominal grave e dor, associadas a sintomas compatíveis com toxicidade sistémica (febre, taquicardia e alteração do estado mental). O diagnóstico é estabelecido através da história clínica, achados ao exame objetivo e exames de imagem (TC). O tratamento depende da causa, mas pode incluir cuidados de suporte e cirurgia.
  • Obstrução do intestino delgado: interrupção da passagem do conteúdo intraluminal através do intestino delgado devido a um problema mecânico ou funcional. Os doentes apresentam dor abdominal, distensão, náuseas e vómitos. Os exames de imagem podem mostrar o envolvimento do intestino delgado, apesar de que, no caso de obstrução funcional, tanto o cólon como o intestino delgado podem estar distendidos. A maioria dos casos resolve com cuidados de suporte.
  • Diverticulite: inflamação dos divertículos do cólon. Os doentes apresentam cólicas, dor na região abdominal inferior e podem ter obstipação. A diverticulite também está associada, frequentemente, a febre e leucocitose. A TC permite visualizar achados característicos. O tratamento consiste em repouso intestinal, antibióticos e, ocasionalmente, cirurgia.
  • Apendicite: inflamação do apêndice. A apendicite numa fase inicial pode manifestar-se por dor em cólica difusa, mas a dor e a sensibilidade tendem a localizar-se, eventualmente, no quadrante inferior direito. O diagnóstico é estabelecido por TC. O tratamento consiste no uso de antibióticos e cirurgia.
  • Megacólon crónico: dilatação do cólon, que pode ser congénita (doença de Hirschsprung) ou causada por doença sistémica (por exemplo, neurológica ou autoimune). Os doentes apresentam um abdómen distendido e com timpanismo. O diagnóstico é feito através da história clínica e exames de imagem. A abordagem a esta patologia inclui o tratamento de qualquer causa subjacente, um regime intestinal restrito, a descompressão e possível cirurgia.

Referências

  1. Camilleri M. (2020). Acute colonic pseudo-obstruction (Ogilvie’s syndrome). In Grover, S. (Ed.), UpToDate. Retrieved December 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/acute-colonic-pseudo-obstruction-ogilvies-syndrome
  2. Yeh D.D, Bordeianou L. (2019). Overview of mechanical colorectal obstruction. In Chen, W. (Ed.), UpToDate. Retrieved December 8, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-mechanical-colorectal-obstruction
  3. Niknejad, M.T., Jones J. et al. (2015). Large Bowel Obstruction. Retrieved December 9, 2020, from https://radiopaedia.org/articles/large-bowel-obstruction?lang=gb
  4. Ansari, P. (2020). Intestinal obstruction. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved December 10, 2020, https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/acute-abdomen-and-surgical-gastroenterology/intestinal-obstruction
  5. Hopkins, C. (2017). Large-bowel obstruction. In Dronen, S.C. (Ed.), Medscape. Retrieved December 10, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/774045-overview

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