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Obstrução das Vias Aéreas

A obstrução das vias aéreas é um bloqueio parcial ou completo das vias respiratórias que impede o fluxo de ar. Uma obstrução das vias aéreas pode ser classificada como superior, central ou inferior, dependendo da localização. A obstrução das vias aéreas inferiores (LAO) é geralmente uma manifestação de doença crónica, como asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Obstrução das vias aéreas superiores (UAO) e obstrução das vias aéreas centrais (CAO) referem-se a um bloqueio mecânico das grandes vias aéreas e são eventos potencialmente fatais, carecendo de pronto reconhecimento e manejo.

Última atualização: 25 Feb, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A obstrução das vias aéreas é um bloqueio das vias respiratórias, que impede o fluxo de ar e a respiração eficaz.

Classificação anatómica

  • Obstrução das vias aéreas superiores (UAO):
    • Nasofaringe, laringe e traqueia
  • Obstrução central das vias aéreas (CAO):
    • Traqueia e brônquios principais
  • Obstrução das vias aéreas inferiores (LAO):
    • De distal até aos brônquios principais
    • Envolve pequenas vias respiratórias
    • Normalmente uma manifestação de doença crónica

Epidemiologia

  • A incidência exata é desconhecida.
  • Ocorre em 20%–30% dos pacientes com cancro de pulmão

Etiologia

Obstrução das vias aéreas superiores e CAO (obstrução de grandes vias aéreas):

  • Massas:
    • Cancro do pulmão mais comum
    • Massas benignas (papilomas)
  • Aspiração de corpo estranho
  • “Plug” mucoso
  • Traqueomalácia
  • Angioedema (inchaço da língua)
  • Anafilaxia
  • Apneia obstrutiva do sono (AOS)
  • Laringocelos
  • Estruturas/estenoses traqueais
  • Hematomas das vias aéreas (trauma)
  • Compressões extrínsecas (por exemplo, anéis vasculares, tumores da tiróide)
  • Infeções
Corpo estranho preso entre cordas vocais

Corpo estranho preso entre as cordas vocais (visão broncoscópica)

Imagem: “Foreign body stuck between vocal cords” por Kamran Mottaghi et al. Licença: CC BY 3.0

Obstrução das vias aéreas inferiores (obstrução das pequenas vias aéreas):

  • Asma
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
  • Hiper-reactividade brônquica pós-infecciosa
  • Bronquiectasias e fibrose quística
  • Infeções:
    • Aspergilose broncopulmonar alérgica
    • Tuberculose endobronquial

Fisiopatologia

Mecanismos

  • Compressão extrínseca ou intrínseca devido a tumores
  • Tecido de granulação endobronquial ou calcificações
  • Adelgaçamento ou colapso da parede da via aérea devido a traqueomalácia
  • Edema das vias aéreas devido a infecção, inflamação ou sangramento

Crónico e subagudo

  • Uma obstrução pequena é frequentemente assintomática inicialmente.
  • Pode ser causado por uma massa, uma estricção ou compressão externa
  • Pode ser exacerbada pelo esforço, aumento das exigências ventilatórias (por exemplo, pneumonia), ou obstrução progressiva; e depois tornar-se aguda

Aguda

  • Acontecimentos precipitantes:
    • Aspiração de corpo estranho
    • “Plug” mucoso
    • Traumatismo laringotraqueal
    • Inalação de fumo
    • Infeções pediátricas:
      • Epiglotite
      • Laringotraqueobronquite
      • Abcesso amigdalino ou retrofaríngeo
      • Difteria
  • Agravamento agudo da obstrução crónica ligeira no estabelecimento de inchaço, hemorragia ou aumento de secreções

Apresentação Clínica

Crónico e subagudo

  • Os sintomas não são específicos:
    • Dispneia
    • Sibilos
    • Tosse
    • Hemoptises
    • Rouquidão
    • Toracalgia
  • Frequentemente diagnosticada erroneamente como asma/COPD
  • Pistas diagnósticas:
    • Sintomas posicionais em vez de diurno (dia vs. noite)
    • Sibilo inspiratório (estridor)
    • História de entubação ou doença traqueal (estenose traqueal)

Aguda

  • Taquipneia de início agudo
  • Taquicardia
  • Estridor Inspiratório
  • Sibilos
  • Aumento do esforço respiratório: retracções supra-esternais, adejo nasal, gemido
  • Engasgar, ofegar
  • Cianose
  • Estado mental de obnubilação

Diagnóstico

História

A história pode ser obtida de um paciente responsivo nãoin extremis.

  • O paciente tem um historial de:
    • Doença respiratória
    • Cancro de pulmão ou de cabeça/pescoço
    • Aspiração de corpo estranho
    • Intubação/traqueostomia prévias
    • Cirurgia ao pescoço

Exame físico

  • General:
    • Cianose
    • Oximetria de pulso < 90%
    • Inchaço facial/neck
    • Sinais de desconforto respiratório (taquipneia, adejo nasal, respiração ofegante, uso de músculos acessórios)
  • Inspeção direta das vias respiratórias:
    • Inspeção visual (angioedema, corpo estranho)
    • Laringoscopia
    • Broncoscopia

Imagiologia

  • Só deve ser realizada após a estabilização das vias aéreas
  • Radiografia do tórax:
    • Massa
    • Desvio da traqueia
    • Desvio do mediastino
    • Defeito luminal endobronquial
  • Raio-x do pescoço:
    • Sinal “thumbprint” de epiglotite
  • Tomografia computorizada (TC) do tórax:
    • Imagens mais detalhadas do que o raio-x
  • Ressonância magnética (RM:
    • Para patologia vascular
    • Tumores de tecidos moles (por exemplo, sarcomas)

Provas de função respiratória (PFR)

Para sintomas crónicos/subagudos no cenário de suspeita de obstrução:

  • Variabilidade mínima no pico de fluxo/espirometria
  • Circuito de fluxo-volume “quadrado” característico
  • Queda no pico do fluxo expiratório (PEFR) relativamente maior do que a queda do volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1)

Tratamento

Obstrução ameaçadora da vida

  • Se houver suspeita de um corpo estranho, devem ser realizados esforços abdominais (manobra de Heimlich) ou percussões nas costas (para bebés) para pacientes responsivos.
  • A ressuscitação cardiopulmonar é iniciada para pacientes não-responsivos.
  • O objetivo da abordagem inicial:
    • Fornecer uma oxigenação adequada
    • Assegurar a via aérea
  • O passo inicial é a ventilação por bolsa-máscara.
  • Manobras para ajudar a abrir as vias respiratórias:
    • “head-tilt/chin-lift” (se não houver suspeita de traumatismo da coluna cervical)
    • “Jaw-thrust” (permite a abertura das vias aéreas sem perturbar a coluna cervical)
  • A entubação endotraqueal é a abordagem definitiva da via aérea.
  • Se a entubação não puder ser realizada:
    • Uma máscara laríngea pode ser inserida se a obstrução for causada por uma língua inchada.
    • Cricotireoidotomia ou traqueostomia emergente
    • A broncoscopia rígida e a entubação retrógrada podem ser necessárias em caso de obstrução brônquica.
Manobra de heimlich

Os impulsos abdominais (Heimlich) manobra anti-asfixia

Imagem: “The abdominal thrusts (Heimlich) anti-choking maneuver” por US ARMY MEDICAL DEPARTMENT CENTER AND SCHOOL FORT SAM HOUSTON. Licença: Public Domain

Para obstrução sem risco de vida imediato

  • Pode ser feita a avaliação da história, de exames laboratoriais e de imagem.
  • Tratamento inicial:
    • Sente o paciente.
    • Oxigénio de alto fluxo ou heliox (uma mistura de oxigénio e hélio) através de uma máscara
    • Corticosteróides intravenosos de alta dose (reduzem o edema em torno da obstrução)
    • Nebulização de salbutamol e adrenalina
    • Repleção de fluidos intravenosos
  • A abordagem definitiva depende da causa subjacente.

Diagnóstico Diferencial

  • Doença pulmonar obstrutiva crónica: inflamação obstrutiva crónica das pequenas vias aéreas e alterações no parênquima pulmonar e na vasculatura pulmonar. Os pacientes geralmente apresentam dispneia e tosse crónica. A DPOC é uma patologia progressiva com exacerbações agudas. A abordagem inclui a cessação do tabagismo, reabilitação pulmonar e farmacoterapia.
  • Asma: doença respiratória inflamatória crónica caracterizada por hiper-reatividade brônquica e obstrução do fluxo aéreo. Os pacientes apresentam sibilos à auscultação, tosse e dispneia. O diagnóstico é confirmado com PFR mostrando um padrão obstrutivo reversível. O tratamento, baseado na gravidade dos sintomas, inclui broncodilatadores e corticosteróides inalados para controle da inflamação.

Referências

  1. Aboussouan, L. S., & Stoller, J. K. (1994). Diagnosis and management of upper airway obstruction. Clinics in chest medicine, 15(1), 35–53. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8200192/
  2. Herth F. JF. (2020). Clinical presentation, diagnostic evaluation, and management of central airway obstruction in adults. Retrieved 25 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnostic-evaluation-and-management-of-central-airway-obstruction-in-adults
  3. Loftis L.L. (2019). Emergency evaluation of acute upper airway obstruction in children. Retrieved 25 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/emergency-evaluation-of-acute-upper-airway-obstruction-in-children
  4. Wittels K. (2019). Basic airway management in adults. Retrieved 26 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/basic-airway-management-in-adults

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