Obstrução das Vias Aéreas

Descrição Geral

Definição

A obstrução das vias aéreas é um bloqueio das vias respiratórias, que impede o fluxo de ar e a respiração eficaz.

Classificação anatómica

• Obstrução das vias aéreas superiores (UAO):
  • Nasofaringe, laringe e traqueia
• Obstrução central das vias aéreas (CAO):
  • Traqueia e brônquios principais
• Obstrução das vias aéreas inferiores (LAO):
  • De distal até aos brônquios principais
  • Envolve pequenas vias respiratórias
  • Normalmente uma manifestação de doença crónica

Epidemiologia

• A incidência exata é desconhecida.
• Ocorre em 20%–30% dos pacientes com cancro de pulmão

Etiologia

Obstrução das vias aéreas superiores e CAO (obstrução de grandes vias aéreas):

• Massas:
  • Cancro do pulmão mais comum
  • Massas benignas (papilomas)
• Aspiração de corpo estranho
• “Plug” mucoso
• Traqueomalácia
• Angioedema (inchaço da língua)
• Anafilaxia
• Apneia obstrutiva do sono (AOS)
• Laringocelos
• Estruturas/estenoses traqueais
• Hematomas das vias aéreas (trauma)
• Compressões extrínsecas (por exemplo, anéis vasculares, tumores da tiróide)
• Infeções

Obstrução das vias aéreas inferiores (obstrução das pequenas vias aéreas):

• Asma
• Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
• Hiper-reactividade brônquica pós-infecciosa
• Bronquiectasias e fibrose quística
• Infeções:
  • Aspergilose broncopulmonar alérgica
  • Tuberculose endobronquial

Fisiopatologia

Mecanismos

• Compressão extrínseca ou intrínseca devido a tumores
• Tecido de granulação endobronquial ou calcificações
• Adelgaçamento ou colapso da parede da via aérea devido a traqueomalácia
• Edema das vias aéreas devido a infecção, inflamação ou sangramento

Crónico e subagudo

• Uma obstrução pequena é frequentemente assintomática inicialmente.
• Pode ser causado por uma massa, uma estricção ou compressão externa
• Pode ser exacerbada pelo esforço, aumento das exigências ventilatórias (por exemplo, pneumonia), ou obstrução progressiva; e depois tornar-se aguda

Aguda

• Acontecimentos precipitantes:
  • Aspiração de corpo estranho
  • “Plug” mucoso
  • Traumatismo laringotraqueal
  • Inalação de fumo
  • Infeções pediátricas:
    • Epiglotite
    • Laringotraqueobronquite
    • Abcesso amigdalino ou retrofaríngeo
    • Difteria
• Agravamento agudo da obstrução crónica ligeira no estabelecimento de inchaço, hemorragia ou aumento de secreções

Apresentação Clínica

Crónico e subagudo

• Os sintomas não são específicos:
  • Dispneia
  • Sibilos
  • Tosse
  • Hemoptises
  • Rouquidão
  • Toracalgia
• Frequentemente diagnosticada erroneamente como asma/COPD
• Pistas diagnósticas:
  • Sintomas posicionais em vez de diurno (dia vs. noite)
  • Sibilo inspiratório (estridor)
  • História de entubação ou doença traqueal (estenose traqueal)

Aguda

• Taquipneia de início agudo
• Taquicardia
• Estridor Inspiratório
• Sibilos
• Aumento do esforço respiratório: retracções supra-esternais, adejo nasal, gemido
• Engasgar, ofegar
• Cianose
• Estado mental de obnubilação

Diagnóstico

História

A história pode ser obtida de um paciente responsivo nãoin extremis.

• O paciente tem um historial de:
  • Doença respiratória
  • Cancro de pulmão ou de cabeça/pescoço
  • Aspiração de corpo estranho
  • Intubação/traqueostomia prévias
  • Cirurgia ao pescoço

Exame físico

• General:
  • Cianose
  • Oximetria de pulso < 90%
  • Inchaço facial/neck
  • Sinais de desconforto respiratório (taquipneia, adejo nasal, respiração ofegante, uso de músculos acessórios)
• Inspeção direta das vias respiratórias:
  • Inspeção visual (angioedema, corpo estranho)
  • Laringoscopia
  • Broncoscopia

Imagiologia

• Só deve ser realizada após a estabilização das vias aéreas
• Radiografia do tórax:
  • Massa
  • Desvio da traqueia
  • Desvio do mediastino
  • Defeito luminal endobronquial
• Raio-x do pescoço:
  • Sinal “thumbprint” de epiglotite
• Tomografia computorizada (TC) do tórax:
  • Imagens mais detalhadas do que o raio-x
• Ressonância magnética (RM:
  • Para patologia vascular
  • Tumores de tecidos moles (por exemplo, sarcomas)

Provas de função respiratória (PFR)

Para sintomas crónicos/subagudos no cenário de suspeita de obstrução:

• Variabilidade mínima no pico de fluxo/espirometria
• Circuito de fluxo-volume “quadrado” característico
• Queda no pico do fluxo expiratório (PEFR) relativamente maior do que a queda do volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1)

Tratamento

Obstrução ameaçadora da vida

• Se houver suspeita de um corpo estranho, devem ser realizados esforços abdominais (manobra de Heimlich) ou percussões nas costas (para bebés) para pacientes responsivos.
• A ressuscitação cardiopulmonar é iniciada para pacientes não-responsivos.
• O objetivo da abordagem inicial:
  • Fornecer uma oxigenação adequada
  • Assegurar a via aérea
• O passo inicial é a ventilação por bolsa-máscara.
• Manobras para ajudar a abrir as vias respiratórias:
  • “head-tilt/chin-lift” (se não houver suspeita de traumatismo da coluna cervical)
  • “Jaw-thrust” (permite a abertura das vias aéreas sem perturbar a coluna cervical)
• A entubação endotraqueal é a abordagem definitiva da via aérea.
• Se a entubação não puder ser realizada:
  • Uma máscara laríngea pode ser inserida se a obstrução for causada por uma língua inchada.
  • Cricotireoidotomia ou traqueostomia emergente
  • A broncoscopia rígida e a entubação retrógrada podem ser necessárias em caso de obstrução brônquica.

Para obstrução sem risco de vida imediato

• Pode ser feita a avaliação da história, de exames laboratoriais e de imagem.
• Tratamento inicial:
  • Sente o paciente.
  • Oxigénio de alto fluxo ou heliox (uma mistura de oxigénio e hélio) através de uma máscara
  • Corticosteróides intravenosos de alta dose (reduzem o edema em torno da obstrução)
  • Nebulização de salbutamol e adrenalina
  • Repleção de fluidos intravenosos
• A abordagem definitiva depende da causa subjacente.

Diagnóstico Diferencial

• Doença pulmonar obstrutiva crónica: inflamação obstrutiva crónica das pequenas vias aéreas e alterações no parênquima pulmonar e na vasculatura pulmonar. Os pacientes geralmente apresentam dispneia e tosse crónica. A DPOC é uma patologia progressiva com exacerbações agudas. A abordagem inclui a cessação do tabagismo, reabilitação pulmonar e farmacoterapia.
• Asma: doença respiratória inflamatória crónica caracterizada por hiper-reatividade brônquica e obstrução do fluxo aéreo. Os pacientes apresentam sibilos à auscultação, tosse e dispneia. O diagnóstico é confirmado com PFR mostrando um padrão obstrutivo reversível. O tratamento, baseado na gravidade dos sintomas, inclui broncodilatadores e corticosteróides inalados para controle da inflamação.