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Obstrucción de la Vía Aérea

La obstrucción de las vía aérea es un bloqueo parcial o total de las mismas que impide el flujo de aire. Puede clasificarse como superior, central o inferior en función de su localización. La obstrucción de la vía aérea inferior suele ser una manifestación de una enfermedad crónica, como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La obstrucción de las vía aérea superior y la obstrucción de las vía aérea central se refieren a un bloqueo mecánico de las vías respiratorias grandes y son eventos potencialmente mortales, que deben ser reconocidos y tratados con prontitud.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Definición

La obstrucción de la vía aérea es un bloqueo de las mismas que impide el flujo de aire y la respiración efectiva.

Clasificación anatómica

  • Obstrucción de la vía aérea superior:
    • Nasofaringe, laringe y tráquea
  • Obstrucción de la vía aérea central:
    • Tráquea y bronquios principales
  • Obstrucción de la vía aérea inferior:
    • Distal a los bronquios principales
    • Afecta a las vías aéreas pequeñas
    • Suele ser una manifestación de una enfermedad crónica

Epidemiología

  • Se desconoce la incidencia exacta.
  • Ocurre en 20%–30% de los pacientes con cáncer de pulmón

Etiología

Obstrucción de la vía aérea superior y central (obstrucción de las vías aéreas grandes):

  • Masas:
    • Cáncer de pulmón es el más común
    • Masas benignas (papilomas)
  • Aspiración de cuerpo extraño
  • Tapón mucoso
  • Traqueomalacia
  • Angioedema (edema de la lengua)
  • Anafilaxia
  • Apnea obstructiva del sueño
  • Laringoceles
  • Estrechez/estenosis traqueal
  • Hematomas de la vía aérea (traumatismos)
  • Compresiones extrínsecas (por ejemplo, anillos vasculares, tumores tiroideos)
  • Infecciones
Cuerpo extraño atascado entre las cuerdas vocales

Cuerpo extraño atascado entre las cuerdas vocales (vista broncoscópica)

Imagen: “Foreign body stuck between vocal cords” por Kamran Mottaghi et al. Licencia: CC BY 3.0

Obstrucción de las vías aéreas inferiores (obstrucción de las vías aéreas pequeñas):

  • Asma
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
  • Hiperreactividad bronquial post-infecciosa
  • Bronquiectasias y fibrosis quística
  • Infecciones:
    • Aspergilosis broncopulmonar alérgica
    • Tuberculosis endobronquial

Fisiopatología

Mecanismos

  • Compresión extrínseca o intrínseca debida a tumores
  • Tejido de granulación endobronquial o calcificaciones
  • Adelgazamiento o colapso de la pared de las vías aéreas debido a la traqueomalacia
  • Edema de las vías aéreas debido a una infección, una inflamación o una hemorragia

Crónica y subaguda

  • La obstrucción menor suele ser inicialmente asintomática.
  • Puede ser causado por una masa, una estenosis o una compresión externa
  • Puede exacerbarse por el esfuerzo, el aumento de las demandas ventilatorias (por ejemplo, neumonía) o la obstrucción progresiva; y luego convertirse en aguda

Aguda

  • Eventos precipitantes:
    • Aspiración de cuerpo extraño
    • Tapón mucoso
    • Traumatismo laringotraqueal
    • Inhalación de humo
    • Infecciones pediátricas:
      • Epiglotitis
      • Crup
      • Absceso amigdalino o retrofaríngeo
      • Difteria
  • Exacerbación aguda de una obstrucción crónica leve en el marco de una inflamación, una hemorragia o un aumento de las secreciones

Presentación Clínica

Crónica y subaguda

  • Los síntomas son inespecíficos:
    • Disnea
    • Sibilancias
    • Tos
    • Hemoptisis
    • Disfonía
    • Dolor torácico
  • Frecuentemente se diagnostica erróneamente como asma/ EPOC
  • Claves diagnósticas:
    • Síntomas posicionales más que diurnos (día vs. noche)
    • Sibilancias inspiratorias (estridor)
    • Antecedentes de intubación o enfermedad traqueal (estenosis traqueal)

Aguda

  • Taquipnea de inicio agudo
  • Taquicardia
  • Estridor inspiratorio
  • Sibilancias
  • Aumento del esfuerzo respiratorio: retracciones supraesternales, aleteo nasal, quejido
  • Ahogamiento, jadeos
  • Cianosis
  • Estado mental obnubilado

Diagnóstico

Antecedentes

La historia clínica puede obtenerse de un paciente receptivo y no in extremis.

  • Tiene el paciente un historial de:
    • Enfermedades respiratorias
    • Cáncer de pulmón o de cabeza/cuello
    • Aspiración de cuerpo extraño
    • Intubación/traqueotomía previa
    • Cirugía de cuello

Examen físico

  • General:
    • Cianosis
    • Oximetría de pulso < 90%
    • Edema facial/de cuello
    • Signos de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo nasal, jadeo, uso de músculos accesorios)
  • Inspección directa de las vías respiratorias:
    • Inspección visual (angioedema, cuerpo extraño)
    • Laringoscopia
    • Broncoscopia

Imagenología

  • Sólo debe realizarse tras la estabilización de la vía aérea
  • Radiografía de tórax:
    • Masa
    • Desviación traqueal
    • Desplazamiento del mediastino
    • Defecto luminal endobronquial
  • Radiografía de cuello:
    • Signo del pulgar para la epiglotitis
  • Tomografía computarizada (TC) de tórax:
    • Imágenes más detalladas que las de los rayos X
  • Resonancia magnética (RM):
    • Para patología vascular
    • Tumores de tejidos blandos (por ejemplo, sarcomas)

Pruebas de función pulmonar

Para síntomas crónicos/subagudos en el marco de una sospecha de obstrucción:

  • Variabilidad mínima en el flujo pico/espirometría
  • Bucle de flujo-volumen «cuadrado» (característico)
  • Caída de la tasa de flujo espiratorio pico relativamente mayor que la caída del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1)

Tratamiento

Obstrucción que amenaza la vida

  • Si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño, se deben realizar compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) o palmadas en la espalda (en el caso de los bebés) en los pacientes que responden.
  • Se inicia la reanimación cardiopulmonar en los pacientes que no responden.
  • El objetivo del manejo inicial:
    • Proporcionar una oxigenación adecuada
    • Asegurar la vía aérea
  • El paso inicial es la ventilación con bolsa-mascarilla.
  • Maniobras para ayudar a abrir las vías respiratorias:
    • Inclinación de la cabeza-elevación del mentón (si no se sospecha de un traumatismo de la columna cervical)
    • Empuje de la mandíbula (permite la apertura de las vías respiratorias sin perturbar la columna cervical)
  • La intubación endotraqueal es el manejo definitivo de la vía aérea.
  • Si no se puede realizar la intubación:
    • Se puede insertar una mascarilla laríngea si la obstrucción es por una lengua edematosa.
    • Cricotiroidotomía o traqueotomía de urgencia
    • La broncoscopia rígida y la intubación retrógrada pueden ser necesarias en caso de obstrucción bronquial.
Maniobra de heimlich

Maniobra de compresión abdominal (Heimlich) contra la asfixia

Imagen: “The abdominal thrusts (Heimlich) anti-choking maneuver” by US ARMY MEDICAL DEPARTMENT CENTER AND SCHOOL FORT SAM HOUSTON. Licencia: Dominio Público

Obstrucción que no amenaza la vida de forma inmediata

  • Se puede evaluar la historia clínica, pruebas de laboratorio y estudios de imagen.
  • Tratamiento inicial:
    • Sentar al paciente.
    • Oxígeno de alto flujo o heliox (una mezcla de oxígeno y helio) a través de una máscara
    • Corticosteroides intravenosos en dosis altas (reducen el edema alrededor de la obstrucción)
    • Salbutamol nebulizado y adrenalina
    • Reposición de líquidos intravenosos
  • El tratamiento definitivo depende de la causa subyacente.

Diagnóstico Diferencial

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: inflamación obstructiva crónica de las vías respiratorias pequeñas y cambios en el parénquima pulmonar y la vasculatura pulmonar. Los pacientes suelen presentar disnea y tos crónica. La EPOC es una enfermedad progresiva con brotes agudos. El manejo incluye dejar de fumar, rehabilitación pulmonar y farmacoterapia.
  • Asma: enfermedad respiratoria inflamatoria crónica caracterizada por la hiperreactividad bronquial y la obstrucción del flujo de aire. Los pacientes suelen presentar sibilancias, tos y disnea. El diagnóstico se confirma con pruebas de función pulmonar que muestran un patrón obstructivo reversible. El tratamiento, basado en la gravedad de los síntomas, incluye broncodilatadores y corticosteroides inhalados para controlar la inflamación.

Referencias

  1. Aboussouan, L. S., y Stoller, J. K. (1994). Diagnosis and management of upper airway obstruction. Clinics in chest medicine, 15(1), 35–53. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8200192/
  2. Herth F. JF. (2020). Clinical presentation, diagnostic evaluation, and management of central airway obstruction in adults. Retrieved 25 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnostic-evaluation-and-management-of-central-airway-obstruction-in-adults
  3. Loftis L.L. (2019). Emergency evaluation of acute upper airway obstruction in children. Retrieved 25 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/emergency-evaluation-of-acute-upper-airway-obstruction-in-children
  4. Wittels K. (2019). Basic airway management in adults. Retrieved 26 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/basic-airway-management-in-adults

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