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Obstipação em Idade Pediátrica

A obstipação é uma queixa comum em crianças, que é relativamente definida para grupos etários específicos, com base na frequência, dificuldade da defecação e consistência das fezes. A maioria dos casos de obstipação são funcionais ou não orgânicos. A apresentação clínica pode variar, desde a evacuação insuficiente notada pelos pais, a queixas de dor abdominal, até à incontinência secundária. Muitas vezes, uma combinação de tratamento não farmacológico e farmacológico é necessária para evacuar o conteúdo intestinal, eliminar a dor após a defecação e melhorar os hábitos intestinais.

Última atualização: 4 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

  • Obstipação é um termo relativo e depende de uma série de fatores, incluindo frequência, consistência e dificuldade na passagem das fezes:
    • Fezes duras (consistência) a cada 3º dia (frequência) com “dificuldade” na defecação, requer tratamento.
    • Fezes macias que passam sem dificuldade a cada 2-3 dias não é obstipação.
  • A definição do Consenso de Paris sobre a Terminologia da Obstipação Infantil (PACCT, segundo a sigla em inglês):
    • Um período de 8 semanas com pelo menos 2 dos seguintes sintomas:
      • Dejeções < 3 vezes/semana
      • Incontinência Fecal ⩲2 vezes /semana
      • Passagem de fezes grandes que entopem a sanita
      • Massa fecal palpável abdominal ou retal
      • Hábito de retenção das fezes
      • Defecação dolorosa

Epidemiologia

  • Obstipação de todas as etiologias:
    • Afeta 30% das crianças
    • Representa aproximadamente 4% das consultas de pediatria
    • Mais comum em crianças de 2-4 anos
  • Obstipação funcional:
    • Constitui 95% de todos os casos de obstipação
    • Mais comum em crianças em idade pré-escolar

Etiologia

  • Obstipação funcional:
    • Cumpre os critérios clínicos do PACCT para obstipação sem causas patológicas subjacentes.
  • Uma minoria (cerca de 5%) pode ter obstipação devido a causas orgânicas.
Tabela: Causas de obstipação em crianças
Não orgânica (funcional ou de retenção) Sem causas patológicas subjacentes
Anatómica
  • Estenose anal, atresia com fístula
  • Ânus imperfurado
  • Ânus deslocado anteriormente
  • Estenose intestinal (enterocolite pós-necrotizante)
  • Estenose anal
Musculatura anormal
  • Síndrome de Prune-belly
  • Gastrosquise
  • Síndrome de Down
  • Distrofia muscular
Anormalidades nervosas ou musculares do intestino
  • Doença de Hirschsprung
  • Displasia neuronal intestinal
  • Lesões da medula espinhal
  • Síndrome da medula ancorada
  • Neuropatia autonómica
  • Traumatismo da medula espinhal
  • Espinha bífida
  • Doença de chagas
Perturbações metabólicas
  • Hipocaliemia
  • Hipercalcemia
  • Hipotiroidismo
  • Diabetes mellitus, diabetes insipidus
  • Porfíria
Distúrbios intestinais
  • Doença celíaca
  • Intolerância às proteínas do leite de vaca
  • Fibrose quística (equivalente a ileos meconial)
  • Doença inflamatória intestinal (estenose)
  • Tumor
  • Doenças do tecido conjuntivo
  • Lúpus eritematoso sistémico
  • Esclerodermia
Fármacos
  • Anticolinérgicos
  • Narcóticos
  • Metilfenidato
  • Antidepressivos
  • Fenitoína
  • Chumbo
  • Intoxicação por Vitamina D
  • Fármacos quimioterápicos
Psiquiátricos Anorexia nervosa

Fisiopatologia

Aobstipação funcional é a causa mais comum de obstipação:

  • Ciclo vicioso psicológico causador
  • Fatores dietéticos ou ambientais levam ao endurecimento das fezes → mais doloroso de passar.
  • Movimentos intestinais associados à dor → retenção de fezes
  • Retenção crónica de fezes → alojamento das fezes no reto e maior endurecimento
  • Redução da sensibilização ao reflexo defecatório e peristaltismo menos eficaz
  • Encoprese (incontinência fecal):
    • Passagem de conteúdo aquoso proximal em torno das fezes compactadas
    • Pode ser confundido com diarreia.
  • Raramente causa estase urinária
  • A constipação crónica grave pode ter um impacto emocional no paciente e a família.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A história clínica e o exame físico são realizados para descartar qualquer causa orgânica e assegurar que os sintomas em questão são devidos à obstipação funcional.

História

Padrões defecatórios:

  • Frequência, consistência, tamanho das fezes, dor e associação com sangue são importantes pistas definidoras e etiológicas.
  • A incontinência fecal ou diarreia pode indicar encoprese.
  • Antecedentes de infeções frequentes do trato urinário pode indicar estase urinária induzida pela obstipação ou refluxo vesicoureteral.

Cronograma do início dos sintomas:

  • Transição alimentar
  • Doença grave recente, desidratação ou dermatite das fraldas

Stressores psicossociais:

  • Começar numa nova escola
  • Mudanças familiares (mudanças, nascimento de novo irmão, ou divórcio)
  • Treino de casa de banho

Pistas comportamentais:

  • Agachamento
  • Cruzar os tornozelos
  • Rigidez do corpo
  • Agarrar-se aos móveis

Pistas que apontam para etiologias orgânicas:

  • Doença de Hirschsprung:
    • Passagem do mecónio (1º movimento intestinal) atrasada por mais de 24 horas
    • Obstipação durante os primeiros meses após o nascimento
  • Envenenamento por chumbo:
    • Pica
    • Atraso no desenvolvimento
    • Viver em casa mais antiga ou em casa com tinta à base de chumbo
  • Intolerâncias alimentares (por exemplo, intolerância às proteínas do leite, doença celíaca):
    • Transição recente do aleitamento materno para alimentos sólidos
    • Transição do leite materno para a fórmula à base de leite de vaca
    • Fezes com sangue intermitentemente

Exame físico

Geral:

  • Os gráficos de crescimento devem ser revistos para verificar o crescimento adequado: Atraso no crescimento estaturo-ponderal sugere causas orgânicas de obstipação.
  • Dismorfia e outras pistas para as síndromes devem ser pesquisadas:
    • Síndrome de Down
    • Síndrome de prune belly
  • Devem ser revistos os antecedentes pré-natais sugestivo da doença de Hirschsprung.

Exame abdominal:

  • A palpação do quadrante inferior esquerdo pode revelar a massa fecal palpável.
  • A auscultação pode revelar sons intestinais hiperativos.

Exame retal:

  • Anomalias analíticas podem sugerir uma patologia subjacente:
    • A posição anormal do ânus sugere atresia anal.
    • A presença de covas ou tufos de pelo perineais ou sagrados sugere espinha bífida ou encarceramento medular.
    • Fissuras ou fístulas anais
    • As hemorroidas devem ser observadas na inspeção
  • A não obtenção de uma contração transitória anal através de um toque na região perianal pode indicar anomalias sensoriais ou do nervo motor:
    • Lesões da medula espinhal
    • Síndrome da medula ancorada
    • Neuropatia autonómica
    • Traumatismo da medula espinhal
    • Espinha bífida
    • Doença de chagas
  • Exame retal digital:
    • É palpável uma massa fecal grande e firme no reto em muitos pacientes com obstipação funcional
    • Reto pequeno e vazio na doença de Hirschsprung
    • Um jato de fezes líquidas pode ocorrer após o exame retal digital em pacientes com doença de Hirschsprung.

Exame neurológico:

  • Ausência de reflexo cremastérico (elevação do testículo ipsilateral enquanto se toca na coxa em rapazes)
  • Tónus anormal das extremidades inferiores: distrofia muscular
Obstipação intestinal

Representação da secção transversal da abóbada retal na obstipação com grande massa fecal vista frequentemente na obstipação funcional em crianças

Imagem de Lecturio.

Diagnóstico

Nma criança saudável, a obstipação funcional é diagnosticada clinicamente. O estudo laboratorial deve ser orientado pelas pistas que sugiram outras causas patológicas:

  • Estudo laboratorial: não indicado, a menos que haja suspeita de uma causa orgânica
  • Radiografia abdominal:
    • Não realizada rotineiramente
    • Em circunstâncias especiais, as radiografias podem mostrar uma massa de fezes, especialmente quando há suspeita de diarreia por excesso de fluxo ou quando recusam a realização de exame físico.
  • Enema com contraste único (não enema de contraste de ar) com radiografia abdominal:
    • Pode ajudar no diagnóstico da doença de Hirschsprung
    • A zona de transição de um segmento distal estreito (aganglionar) para um segmento proximal distendido (ganglionar) é consistente com o diagnóstico.
  • Manometria anorretal:
    • Um balão retal é inserido e insuflado para medir a pressão retal.
    • Pode ser útil no diagnóstico das causas neurológicas da obstipação
  • Biópsia retal: A ausência de células ganglionares no cólon afetado confirma o diagnóstico da doença de Hirschsprung.
Obstipação

Radiografia anterior de um menino mostrando uma massa fecal significativa no reto sugestiva de obstipação

Imagem: “Constipation in a young child as seen on X-ray” by James Heilman, MD. Licença: CC BY 3.0.

Tratamento

  • Se for identificada uma causa orgânica, o tratamento é adaptado à etiologia específica.
  • Em pacientes com obstipação funcional, o tratamento centra-se em 3 componentes:
    • Evacuação do cólon:
      • Laxantes orais (lactulose, hidróxido de magnésio)
      • Enemas (soro fisiológico ± glicerina)
    • Eliminação da dor após a defecação:
      • O tratamento crónico com laxantes suficientes é segura e eficaz.
      • Modificações dietéticas, como aumento da ingestão de líquidos, hidratos de carbono complexos (sumo de fruta) e vegetais, com evição do leite de vaca em crianças muito pequenas
    • Melhorar os hábitos intestinais: devem ser encorajadas idas regulares de 5-10 minutos à casa de banho, de preferência depois do pequeno-almoço e do jantar.
  • A cirurgia é raramente necessária.
  • Outras recomendações:
    • Promover o aleitamento materno em recém-nascidos.
    • Recomendar uma mudança de comportamento com foco na recompensa e evitar castigar a criança por seu comportamento na casa de banho.
Diagramas de diagnóstico e de fluxo de tratamento da obstipação

Gráficos de fluxo de diagnóstico e tratamento da obstipação.

Imagem de Lecturio.

Referências

  1. Maqbool, A., & Liacouras, C. A. (2020). Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In R. M. Kliegman MD, J. W. St Geme MD, N. J. Blum MD, Shah, Samir S., MD, MSCE, Tasker, Robert C., MBBS, MD & Wilson, Karen M., MD, MPH (Eds.), Nelson textbook of pediatrics (pp. 190-1912.e1). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323529501003321
  2. Benninga M, Candy D, Catto-Smith A, Clayden G, Loening-Baucke V, Lorenzo C, Nurko S, & Staiano A. (2005). The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 40(3), 273–275. https://journals.lww.com/jpgn/fulltext/2005/03000/the_paris_consensus_on_childhood_constipation.4.aspx
  3. Robin SG, Keller C, Zwiener R, Hyman PE, Nurko S, Saps M, Di Lorenzo C, Shulman RJ, Hyams JS, Palsson O, & van Tilburg MAL. (2008). Prevalence of Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders Utilizing the Rome IV Criteria. The Journal of Pediatrics, 195, 134–139. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.12.012
  4. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, & Benninga MA. (2014). Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. The Journal of Pediatrics, 58(2):258–74. https://doi.org/10.1097/MPG.0000000000000266
  5. Maqbool, A., & Liacouras, C. A. (2020). Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In R. M. Kliegman MD, J. W. St Geme MD, N. J. Blum MD, Shah, Samir S., MD,MSCE, Tasker, Robert C., MBBS,MD & Wilson, Karen M., MD,MPH (Eds.), Nelson textbook of pediatrics (pp. 190–1912.e1). https://doi.org///dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-52950-1.00332-1

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