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Estreñimiento Pediátrico

El estreñimiento es un motivo de consulta común en los niños, que está relativamente definido para cada grupo etario en función de la frecuencia y la dificultad de la defecación y la consistencia de las heces. La mayoría de los casos de estreñimiento son funcionales o no orgánicos. La presentación clínica puede variar, desde una evacuación insuficiente observada por los padres, pasando por quejas de dolor abdominal, hasta la incontinencia secundaria. A menudo, se necesita una combinación de tratamiento no farmacológico y farmacológico para evacuar el contenido intestinal, eliminar el dolor al defecar y mejorar los hábitos intestinales.

Última actualización: 6 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

  • El estreñimiento es un término relativo y depende de una serie de factores, como la frecuencia, la consistencia y la dificultad para evacuar las heces:
    • Unas heces duras (consistencia) que se evacúan cada 3 días (frecuencia) con «dificultad» requieren un tratamiento.
    • Unas heces blandas que se evacúan sin dificultad cada 2–3 días no son estreñimiento.
  • La definición del Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT):
    • Un periodo de 8 semanas con al menos 2 de los siguientes síntomas:
      • Defecación < 3/semana
      • Incontinencia fecal 2 ⩲/semana
      • Paso de heces grandes que atascan el inodoro
      • Masa fecal abdominal o rectal palpable
      • Hábito de retener las heces
      • Defecación dolorosa

Epidemiología

  • Estreñimiento de todas las etiologías:
    • Afecta al 30% de los niños
    • Constituye aproximadamente el 4% de las consultas al pediatra
    • Más común en niños de 2–4 años
  • Estreñimiento funcional:
    • Constituye el 95% de los casos de estreñimiento
    • Más común en niños de edad preescolar

Etiología

  • Estreñimiento funcional:
    • Cumple los criterios clínicos del PACCT para el estreñimiento sin causas patológicas subyacentes
  • Una minoría (alrededor del 5%) puede tener estreñimiento por causas orgánicas.
Tabla: Causas de estreñimiento en los niños
No orgánicas (funcionales o retentivas) No hay causas patológicas subyacentes
Anatómicas
  • Estenosis anal, atresia con fístula
  • Ano imperforado
  • Desplazamiento anterior del ano
  • Estenosis intestinal (post-enterocolitis necrosante)
  • Estenosis anal
Musculatura anormal
  • Síndrome del abdomen en ciruela pasa
  • Gastrosquisis
  • Síndrome de Down
  • Distrofia muscular
Anomalías intestinales nerviosas o musculares
  • Enfermedad de Hirschsprung
  • Displasia neuronal intestinal
  • Lesiones de la médula espinal
  • Médula anclada
  • Neuropatía autonómica
  • Traumatismo medular
  • Espina bífida
  • Enfermedad de Chagas
Trastornos metabólicos
  • Hipopotasemia
  • Hipercalcemia
  • Hipotiroidismo
  • Diabetes mellitus, diabetes insípida
  • Porfiria
Trastornos intestinales
  • Enfermedad celíaca
  • Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca
  • Fibrosis quística (equivalente al íleo meconial)
  • Enfermedad intestinal inflamatoria (estenosis)
  • Tumor
  • Trastornos del tejido conectivo
  • Lupus eritematoso sistémico
  • Esclerodermia
Medicamentos
  • Anticolinérgicos
  • Narcóticos
  • Metilfenidato
  • Antidepresivos
  • Fenitoína
  • Plomo
  • Intoxicación por vitamina D
  • Agentes quimioterapéuticos
Psiquiátrica Anorexia nerviosa

Fisiopatología

El estreñimiento funcional es la causa más común de estreñimiento:

  • Ciclo vicioso psicológico causal
  • Los factores dietéticos o ambientales provocan un endurecimiento de las heces → más dolorosas de evacuar.
  • Movimientos intestinales asociados al dolor → retener la defecación
  • Retención crónica de las heces → acomodación por el recto y mayor endurecimiento de las heces
  • Menor sensibilización al reflejo de defecación y peristaltismo menos eficaz
  • Encopresis (incapacidad para retener las heces):
    • Paso del contenido acuoso proximal alrededor de las heces compactadas
    • Puede confundirse con la diarrea
  • Raramente puede causar estasis urinaria
  • El estreñimiento crónico severo puede tener un impacto emocional en el paciente y su familia.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Los antecedentes y el examen físico se realizan para descartar cualquier causa orgánica y asegurar al profesional que los síntomas en cuestión se deben al estreñimiento funcional.

Antecedentes

Hábitos evacuatorios:

  • La frecuencia, consistencia, tamaño de las heces, dolor y asociación con hemorragia son importantes pistas definitorias y etiológicas.
  • La incontinencia fecal o la diarrea pueden indicar encopresis.
  • Los antecedentes de infecciones urinarias frecuentes pueden indicar estasis urinaria inducida por el estreñimiento o reflujo vesicoureteral.

Momento de aparición de los síntomas:

  • Transición dietética
  • Enfermedad grave reciente, deshidratación o dermatitis del pañal

Estresores psicosociales:

  • Iniciar en una nueva escuela
  • Cambios familiares (mudanza, nacimiento de un nuevo hermano o divorcio)
  • Entrenamiento para ir al baño

Pistas conductuales:

  • Posición en cuclillas
  • Cruzar los tobillos
  • Rigidez del cuerpo
  • Agarrarse a los muebles

Pistas que apuntan a etiologías orgánicas:

  • Enfermedad de Hirschsprung:
    • Retraso en la expulsión del meconio (1ra defecación) por más de 24 horas
    • Estreñimiento durante los primeros meses después del nacimiento
  • Intoxicación por plomo:
    • Pica
    • Retraso en el desarrollo
    • Vivir en una casa antigua o con pintura a base de plomo
  • Intolerancias alimentarias (e.g., intolerancia a las proteínas de la leche, enfermedad celíaca):
    • Transición reciente de la lactancia materna a la alimentación sólida
    • Transición de la leche materna a la leche de vaca
    • Se observa sangre intermitente en las heces

Examen físico

General:

  • Deben revisarse las tablas de crecimiento para determinar el crecimiento adecuado: la falta de crecimiento sugiere causas orgánicas de estreñimiento.
  • Hay que tener en cuenta las dismorfias y otras indicios de síndromes:
    • Síndrome de Down
    • Síndrome del abdomen en ciruela pasa
  • Deben revisarse los antecedentes prenatales que sugieran una enfermedad de Hirschsprung.

Examen abdominal:

  • La palpación del cuadrante inferior izquierdo puede revelar una masa fecal.
  • La auscultación puede revelar sonidos intestinales hiperactivos.

Examen rectal:

  • Las anomalías anales pueden sugerir una patología subyacente:
    • La posición anormal del ano sugiere una atresia anal.
    • La presencia de hoyuelos perineales o sacros o mechones de pelo sugieren espina bífida o médula anclada.
    • Fisuras o fístulas anales
    • A la inspección se deben observar hemorroides.
  • La imposibilidad de provocar una contracción anal (contracción transitoria) al acariciar la piel perianal puede indicar anomalías nerviosas sensoriales o motoras:
    • Lesiones de la médula espinal
    • Médula anclada
    • Neuropatía autonómica
    • Traumatismo medular
    • Espina bífida
    • Enfermedad de Chagas
  • Tacto rectal:
    • Masa fecal grande y firme en el recto en muchos pacientes con estreñimiento funcional
    • Recto pequeño y vacío en la enfermedad de Hirschsprung
    • Puede producirse un chorro de heces líquidas tras un tacto rectal en pacientes con la enfermedad de Hirschsprung.

Examen neurológico:

  • Ausencia de reflejo cremastérico (retracción del testículo ipsilateral mientras se acaricia el muslo en los niños)
  • Tono anormal de la extremidad inferior: distrofia muscular
Estreñimiento intestinal

Representación de la sección transversal de la bóveda rectal en el estreñimiento con gran carga fecal que se observa a menudo en el estreñimiento funcional en niños

Imagen por Lecturio.

Diagnóstico

En un niño por lo demás sano, el estreñimiento funcional se diagnostica clínicamente. El examen de laboratorio debe estar dirigido por indicios que sugieran otras causas patológicas:

  • Pruebas de laboratorio: no están indicadas a menos que se sospeche una causa orgánica
  • Radiografías abdominales:
    • No se realiza de forma rutinaria
    • En circunstancias especiales, las radiografías pueden mostrar una carga de una masa fecal, especialmente cuando se sospecha una diarrea por desbordamiento o rechazo al examen físico.
  • Enema de contraste simple (no enema de contraste de aire) con radiografías abdominales:
    • Puede ayudar a diagnosticar la enfermedad de Hirschsprung
    • La zona de transición de un segmento distal estrecho (agangliónico) a un segmento proximal distendido (gangliónico) es coherente con el diagnóstico.
  • Manometría anorrectal:
    • Se introduce un globo rectal y se infla para medir la presión rectal.
    • Puede ser útil para diagnosticar las causas neurológicas del estreñimiento
  • Biopsia rectal: la ausencia de células ganglionares en el colon afectado confirma el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung.
Estreñimiento

Vista anterior de una radiografía de un joven que muestra una importante carga fecal en el recto que sugiere estreñimiento

Imagen: “Constipation in a young child as seen on X-ray” por James Heilman, MD. Licencia: CC BY 3.0.

Tratamiento

  • Si se identifica una causa orgánica, el tratamiento se adapta a la etiología específica.
  • En los pacientes con estreñimiento funcional, el tratamiento se centra en 3 componentes:
    • Evacuación del colon:
      • Catárticos orales (lactulosa, hidróxido de magnesio)
      • Enemas (solución salina ± glicerina)
    • Eliminación del dolor al defecar:
      • La terapia laxante crónica suficiente es segura y eficaz.
      • Modificaciones en la dieta, como el aumento de la ingesta de líquidos, carbohidratos complejos (jugo de frutas) y verduras con la eliminación de la leche de vaca en los niños muy pequeños
    • Mejorar los hábitos intestinales: deben fomentarse las visitas regulares al baño de 5–10 minutos, preferiblemente después del desayuno y la cena.
  • Rara vez es necesaria la cirugía.
  • Otras recomendaciones:
    • Promover la lactancia materna en los neonatos.
    • Se recomienda un cambio de comportamiento centrado en la recompensa y evitar castigar al niño por su conducta de ir al baño.
Diagramas de diagnóstico y tratamiento del estreñimiento

Diagramas de flujo del diagnóstico y tratamiento del estreñimiento.

Imagen por Lecturio.

Referencias

  1. Maqbool, A., y Liacouras, C. A. (2020). Major symptoms and signs of digestive tract disorders. En R. M. Kliegman MD, J. W. St Geme MD, N. J. Blum MD, Shah, Samir S., MD, MSCE, Tasker, Robert C., MBBS, MD & Wilson, Karen M., MD, MPH (Eds.), Nelson textbook of pediatrics (pp. 190-1912.e1). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323529501003321
  2. Benninga M, Candy D, Catto-Smith A, Clayden G, Loening-Baucke V, Lorenzo C, Nurko S, & Staiano A. (2005). The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) Group. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 40(3), 273-275. https://journals.lww.com/jpgn/fulltext/2005/03000/the_paris_consensus_on_childhood_constipation.4.aspx
  3. Robin SG, Keller C, Zwiener R, Hyman PE, Nurko S, Saps M, Di Lorenzo C, Shulman RJ, Hyams JS, Palsson O, & van Tilburg MAL. (2008). Prevalence of Pediatric Functional Gastrointestinal Disorders Utilizing the Rome IV Criteria. The Journal of Pediatrics, 195, 134-139. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2017.12.012
  4. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam MW, Nurko S, Staiano A, Vandenplas Y, & Benninga MA. (2014). Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. The Journal of Pediatrics, 58(2):258-74. https://www.naspghan.org/files/documents/pdfs/cme/jpgn/Evaluation_and_Treatment_of_Functional.24.pdf
  5. Maqbool, A., y Liacouras, C. A. (2020). Major symptoms and signs of digestive tract disorders. En R. M. Kliegman MD, J. W. St Geme MD, N. J. Blum MD, Shah, Samir S., MD,MSCE, Tasker, Robert C., MBBS,MD & Wilson, Karen M., MD,MPH (Eds.), Nelson textbook of pediatrics (pp. 190-1912.e1). https://doi.org///dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-52950-1.00332-1

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