Estreñimiento Pediátrico

Descripción General

Definición

• El estreñimiento es un término relativo y depende de una serie de factores, como la frecuencia, la consistencia y la dificultad para evacuar las heces:
  • Unas heces duras (consistencia) que se evacúan cada 3 días (frecuencia) con «dificultad» requieren un tratamiento.
  • Unas heces blandas que se evacúan sin dificultad cada 2–3 días no son estreñimiento.
• La definición del Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT):
  • Un periodo de 8 semanas con al menos 2 de los siguientes síntomas:
    • Defecación < 3/semana
    • Incontinencia fecal 2 ⩲/semana
    • Paso de heces grandes que atascan el inodoro
    • Masa fecal abdominal o rectal palpable
    • Hábito de retener las heces
    • Defecación dolorosa

Epidemiología

• Estreñimiento de todas las etiologías:
  • Afecta al 30% de los niños
  • Constituye aproximadamente el 4% de las consultas al pediatra
  • Más común en niños de 2–4 años
• Estreñimiento funcional:
  • Constituye el 95% de los casos de estreñimiento
  • Más común en niños de edad preescolar

Etiología

• Estreñimiento funcional:
  • Cumple los criterios clínicos del PACCT para el estreñimiento sin causas patológicas subyacentes
• Una minoría (alrededor del 5%) puede tener estreñimiento por causas orgánicas.

Fisiopatología

El estreñimiento funcional es la causa más común de estreñimiento:

• Ciclo vicioso psicológico causal
• Los factores dietéticos o ambientales provocan un endurecimiento de las heces → más dolorosas de evacuar.
• Movimientos intestinales asociados al dolor → retener la defecación
• Retención crónica de las heces → acomodación por el recto y mayor endurecimiento de las heces
• Menor sensibilización al reflejo de defecación y peristaltismo menos eficaz
• Encopresis (incapacidad para retener las heces):
  • Paso del contenido acuoso proximal alrededor de las heces compactadas
  • Puede confundirse con la diarrea
• Raramente puede causar estasis urinaria
• El estreñimiento crónico severo puede tener un impacto emocional en el paciente y su familia.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Los antecedentes y el examen físico se realizan para descartar cualquier causa orgánica y asegurar al profesional que los síntomas en cuestión se deben al estreñimiento funcional.

Antecedentes

Hábitos evacuatorios:

• La frecuencia, consistencia, tamaño de las heces, dolor y asociación con hemorragia son importantes pistas definitorias y etiológicas.
• La incontinencia fecal o la diarrea pueden indicar encopresis.
• Los antecedentes de infecciones urinarias frecuentes pueden indicar estasis urinaria inducida por el estreñimiento o reflujo vesicoureteral.

Momento de aparición de los síntomas:

• Transición dietética
• Enfermedad grave reciente, deshidratación o dermatitis del pañal

Estresores psicosociales:

• Iniciar en una nueva escuela
• Cambios familiares (mudanza, nacimiento de un nuevo hermano o divorcio)
• Entrenamiento para ir al baño

Pistas conductuales:

• Posición en cuclillas
• Cruzar los tobillos
• Rigidez del cuerpo
• Agarrarse a los muebles

Pistas que apuntan a etiologías orgánicas:

• Enfermedad de Hirschsprung:
  • Retraso en la expulsión del meconio (1ra defecación) por más de 24 horas
  • Estreñimiento durante los primeros meses después del nacimiento
• Intoxicación por plomo:
  • Pica
  • Retraso en el desarrollo
  • Vivir en una casa antigua o con pintura a base de plomo
• Intolerancias alimentarias (e.g., intolerancia a las proteínas de la leche, enfermedad celíaca):
  • Transición reciente de la lactancia materna a la alimentación sólida
  • Transición de la leche materna a la leche de vaca
  • Se observa sangre intermitente en las heces

Examen físico

General:

• Deben revisarse las tablas de crecimiento para determinar el crecimiento adecuado: la falta de crecimiento sugiere causas orgánicas de estreñimiento.
• Hay que tener en cuenta las dismorfias y otras indicios de síndromes:
  • Síndrome de Down
  • Síndrome del abdomen en ciruela pasa
• Deben revisarse los antecedentes prenatales que sugieran una enfermedad de Hirschsprung.

Examen abdominal:

• La palpación del cuadrante inferior izquierdo puede revelar una masa fecal.
• La auscultación puede revelar sonidos intestinales hiperactivos.

Examen rectal:

• Las anomalías anales pueden sugerir una patología subyacente:
  • La posición anormal del ano sugiere una atresia anal.
  • La presencia de hoyuelos perineales o sacros o mechones de pelo sugieren espina bífida o médula anclada.
  • Fisuras o fístulas anales
  • A la inspección se deben observar hemorroides.

• La imposibilidad de provocar una contracción anal (contracción transitoria) al acariciar la piel perianal puede indicar anomalías nerviosas sensoriales o motoras:
  • Lesiones de la médula espinal
  • Médula anclada
  • Neuropatía autonómica
  • Traumatismo medular
  • Espina bífida
  • Enfermedad de Chagas
• Tacto rectal:
  • Masa fecal grande y firme en el recto en muchos pacientes con estreñimiento funcional
  • Recto pequeño y vacío en la enfermedad de Hirschsprung
  • Puede producirse un chorro de heces líquidas tras un tacto rectal en pacientes con la enfermedad de Hirschsprung.

Examen neurológico:

• Ausencia de reflejo cremastérico (retracción del testículo ipsilateral mientras se acaricia el muslo en los niños)
• Tono anormal de la extremidad inferior: distrofia muscular

Diagnóstico

En un niño por lo demás sano, el estreñimiento funcional se diagnostica clínicamente. El examen de laboratorio debe estar dirigido por indicios que sugieran otras causas patológicas:

• Pruebas de laboratorio: no están indicadas a menos que se sospeche una causa orgánica
• Radiografías abdominales:
  • No se realiza de forma rutinaria
  • En circunstancias especiales, las radiografías pueden mostrar una carga de una masa fecal, especialmente cuando se sospecha una diarrea por desbordamiento o rechazo al examen físico.
• Enema de contraste simple (no enema de contraste de aire) con radiografías abdominales:
  • Puede ayudar a diagnosticar la enfermedad de Hirschsprung
  • La zona de transición de un segmento distal estrecho (agangliónico) a un segmento proximal distendido (gangliónico) es coherente con el diagnóstico.
• Manometría anorrectal:
  • Se introduce un globo rectal y se infla para medir la presión rectal.
  • Puede ser útil para diagnosticar las causas neurológicas del estreñimiento
• Biopsia rectal: la ausencia de células ganglionares en el colon afectado confirma el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung.

Tratamiento

• Si se identifica una causa orgánica, el tratamiento se adapta a la etiología específica.
• En los pacientes con estreñimiento funcional, el tratamiento se centra en 3 componentes:
  • Evacuación del colon:
    • Catárticos orales (lactulosa, hidróxido de magnesio)
    • Enemas (solución salina ± glicerina)
  • Eliminación del dolor al defecar:
    • La terapia laxante crónica suficiente es segura y eficaz.
    • Modificaciones en la dieta, como el aumento de la ingesta de líquidos, carbohidratos complejos (jugo de frutas) y verduras con la eliminación de la leche de vaca en los niños muy pequeños
  • Mejorar los hábitos intestinales: deben fomentarse las visitas regulares al baño de 5–10 minutos, preferiblemente después del desayuno y la cena.
• Rara vez es necesaria la cirugía.
• Otras recomendaciones:
  • Promover la lactancia materna en los neonatos.
  • Se recomienda un cambio de comportamiento centrado en la recompensa y evitar castigar al niño por su conducta de ir al baño.