Obesidade

Visão Geral

Definição

A obesidade é uma condição associada ao excesso de peso corporal, mais especificamente à deposição excessiva de tecido adiposo.

Definição de obesidade

• A obesidade pode ser definida pelo IMC ou pela percentagem de gordura corporal.
• O perimetro abdominal é uma medida da obesidade abdominal e está associado a um aumento do risco cardiovascular.
• O IMC é calculado como peso (kg) / altura² (m²).
• Classificação do IMC:
  • Baixo peso <18,5
  • Peso normal: 18,5-24,9
  • Excesso de peso: 25-29,9
  • Obesidade: 30-39,9
  • Obesidade mórbida:> 40
• Percentagem de gordura corporal = 1,2 (IMC) + 0,23 (idade) – 10,8 (sexo) – 5,4:
  • Normal:
    • Homens (sexo = 1): 15 %–20%
    • Mulheres (sexo = 0): 25 %–30%
  • Obesidade:
    • Homens:> 25%
    • Mulheres:> 33%
• Perímetro abdominal que está associado a um risco cardiovascular aumentado:
  • Homens:> 102 cm (40 in)
  • Mulheres:> 88 cm (34.5 in)

Epidemiologia

• ⅓ ou mais dos adultos nos Estados Unidos sofrem de obesidade.
• A prevalência parece estar a aumentar de forma constante e mostra um ligeiro aumento da prevalência nas mulheres em comparação com os homens.
• Aumento da prevalência da obesidade de 19,4% em 1997 para 31,4% em 2017.
• Cerca de 17% das crianças e adolescentes sofrem de obesidade.
• Em 2015, cerca de 108 milhões de crianças e 604 milhões de adultos no mundo eram obesos.

Etiologia

A obesidade é considerada uma doença de natureza multifatorial. Um estilo de vida sedentário e uma grande ingestão calórica parecem ser as causas mais comuns.

As causas podem ser divididas em:

• Fatores dietéticos:
  • Comer demasiado
  • Dietas ricas em gordura
• Fatores sociais/comportamentais:
  • Fatores socioeconómicos
  • Fatores psicológicos
  • Alimentação noturna
  • Compulsão alimentar
• Estilo de vida sedentário:
  • Maus hábitos de exercício
  • Trabalhos sedentários
  • Inatividade devido a intervenção cirúrgica
  • Incapacidade
  • Envelhecimento
• Iatrogénicas:
  • Devido ao uso de certos medicamentos
  • Cirurgia hipotalâmica
• Condições genéticas
• Doenças neuroendócrinas subjacentes:
  • Síndrome de Cushing
  • Hipotiroidismo
  • Défices na hormona do crescimento
  • Hipogonadismo

Fármacos associados ao aumento de peso incluem:

• Corticosteroides: prednisona
• Fármacos antidiabéticos:
  • Insulina
  • Sulfonilureias
  • Tiazolidinedionas
• Antipsicóticos:
  • Risperidona
  • Quetiapina
  • Olanzapina
• Antidepressivos:
  • Paroxetina
  • Citalopram
  • Amitriptilina
  • Mirtazapina
• Estabilizadores do humor/agentes neurológicos:
  • Carbamazepina
  • Valproato
  • Lítio
  • Gabapentina
• Agentes hormonais/progestinas: medroxiprogesterona
• Beta-bloqueantes: propranolol
• Alfa-bloqueantes: terazosina

Fisiopatologia e Morbilidade Relacionada com a Obesidade

Fisiopatologia

• A obesidade pode ser hipertrófica (aumento do tamanho dos adipócitos) ou hipercelular (aumento do número de células):
  • A variante hipertrófica é típica da obesidade androide (abdominal).
  • A variante hipercelular está frequentemente associada à obesidade infantil e à obesidade grave.
• Existem várias hormonas envolvidas na regulação do apetite, na saciedade, no metabolismo e na distribuição de gordura.
• Os agentes orexígenos envolvidos na estimulação do apetite incluem:
  • Grelina
  • Endocanabinóide
  • Neuropeptídeo Y.
• Os agentes anorexígenos envolvidos na supressão do apetite incluem:
  • Leptina
  • GLP-1
  • Peptídeo YY
• As duas hormonas que provavelmente desempenham os maiores papeis na regulação do apetite e do peso corporal são a grelina e a leptina:
  • Grelina:
    • Produzida principalmente no estômago
    • Envia sinais para o núcleo lateral do hipotálamo (centro da fome) para ↑ apetite e estimular a fome
    • Níveis ↑ durante a fome/jejum e privação de sono
    • Níveis ↓ após a ingestão de alimentos
  • Leptina:
    • Produzida principalmente pelo tecido adiposo
    • Envia sinais para o núcleo ventromedial do hipotálamo (centro de saciedade) para diminuir o apetite
    • Opõe-se à grelina, sinalizando a sensação de saciedade para o hipotálamo
    • Níveis ↑ com a ingestão de alimentos e com ↑ de peso e gordura corporal devido ao aumento da resistência à leptina
    • Níveis ↓ com fome, privação de sono e exercício físico

Morbilidade associada à obesidade

A obesidade está associada ao aumento da mortalidade e afeta negativamente quase todos os sistemas orgânicos. A obesidade abdominal está associada a um aumento do risco cardiovascular.

Os efeitos frequentemente observados incluem:

• Cardiovascular:
  • Doença coronária
  • Hipertensão
  • Cardiomiopatia
  • Hipertrofia ventricular
  • Insuficiência cardíaca
  • Varizes
  • Trombose venosa profunda
• Respiratório:
  • Apneia obstrutiva do sono
  • Asma
  • Infecções respiratórias
  • Síndrome de Hipoventilação/Obesidade
• Neurológico:
  • Aumento do risco de acidente vascular cerebral hemorrágico e isquémico nos homens
  • Meralgia parestésica (compressão do nervo cutâneo lateral da coxa)
• Geniturinário/reprodutivo:
  • Síndrome do ovário poliquístico
  • Bebés macrossômicos e subsequente distócia pélvica
  • Incontinência de esforço
• Pele:
  • Aumento do risco de infeção cutânea e de celulite devido à má circulação
  • Acantose nigricans secundária às alterações metabólicas
• Endócrino/metabólico:
  • Diabetes mellitus tipo 2
  • Síndrome metabólica
  • Dislipidemia
  • Hipercolesterolemia
• GI:
  • Doenças da vesícula biliar
  • DRGE
• Músculo-esquelético: osteoartrite do joelho
• Hematologia/oncologia:
  • Linfadenopatia
  • ↑ Risco de cancro do pulmão, do pâncreas, renal e gástrico em ambos os sexos
  • ↑ Risco de cancro do endométrio, do ovário e da mama no sexo feminino
  • ↑ Risco de cancro da próstata, cólon e reto nos homens

Diagnóstico

História clínica

• Identificar os fatores que contribuem para a obesidade:
  • Estilo de vida (profissão, exercício físico)
  • Dieta / ingestão calórica
  • Duração da condição / idade de início
  • Tentativas anteriores de perda de peso
  • Cessão tabágica (pode estimular o aumento da ingestão calórica)
  • História familiar de obesidade
• Causas secundárias devem ser excluídas:
  • Fármacos (por exemplo, corticosteroides, antipsicóticos)
  • Doenças:
    • Hipotiroidismo
    • Síndrome de Cushing

Exame físico

• O IMC dos doentes deve ser calculado.
• Existem algumas limitações no uso do IMC:
  • O IMC não considera a percentagem de peso que é músculo versus gordura e pode sobrestimar a adiposidade em indivíduos musculados (por exemplo, em atletas, culturistas).
  • O IMC pode subestimar a adiposidade em indivíduos, como os idosos, que podem ter perdido massa muscular devido ao envelhecimento.
  • O IMC não considera a distribuição da gordura no corpo, como a obesidade abdominal, que é um fator de risco por si só.
• A percentagem de gordura corporal pode ser uma ferramenta mais precisa na avaliação de indivíduos musculados.
• O perímetro abdominal deve ser medido em indivíduos com um IMC entre 25 e 35 para avaliar a obesidade abdominal.

Análises laboratoriais

• Glicose em jejum e/ou HbA1c
• Hormona estimulante da tiroide (TSH)
• Enzimas hepáticas
• Lípidos em jejum
• Colesterol
• Avaliações adicionais devem ser realizadas se a história clínica, o exame físico ou os resultados das análises iniciais levantarem suspeitas de causas secundárias:
  • Níveis de hormona de crescimento
  • Hormona adrenocorticotrópica/cortisol

Tratamento

Objetivos do tratamento

• Prevenir, tratar ou reverter a morbilidade relacionada à obesidade
• Uma perda de peso de 5%–7% está associada a uma redução do risco de diabetes, de hipertensão e de dislipidemia.
• Em indivíduos com IMC> 30, uma perda de peso de cerca de 25 lbs está associada a uma redução no risco de doenças cardiovasculares, de cancro e de mortalidade em geral.

Alterações do estilo de vida/comportamento

• 1º passo no tratamento da obesidade
• Alterações na dieta:
  • Diminuição da ingestão calórica em relação ao gasto calórico
  • Ingestão calórica recomendada para perda de peso: 800-1200 kcal / dia
  • O tipo específico de dieta não é tão importante, mas, em geral, devem ser aconselhadas escolhas alimentares saudáveis
• Aumento da atividade física/exercício
• Terapia comportamental / modificação:
  • Recomendado para ajudar os doentes a fazer mudanças a longo prazo
  • Os doentes devem ser incentivados a modificar e a monitorizar a ingestão de alimentos e a atividade física para além de ganharem mais consciência dos “triggers” que estimulam a alimentação.
  • Definir metas realistas a curto prazo e traçar um plano para atingir essas mesmas metas.
• Aconselhamento do doente:
  • O doente deve ser educado sobre os riscos e benefícios associados ao seu peso e hábitos de vida.
  • Os doentes devem ser aconselhados sobre hábitos alimentares mais saudáveis e escolhas de atividade física.

Fármacos

Os medicamentos para perda de peso são reservados para doentes que:

• Não conseguiram perder> 5% do peso corporal total nos 3-6 meses após as modificações no comportamento do estilo de vida sozinho, e apresentam
• IMC ≥ 27 com comorbidades
• IMC de 30 com ou sem comorbidades

Considerações e resultados:

• O uso de medicamentos resulta numa perda de peso de 4%–8% do peso corporal num período de 6 a 12 meses.
• A combinação de mudanças de estilo de vida / comportamento com medicamentos resulta numa maior perda de peso do que os medicamentos isolados.
• A escolha do fármaco antiobesidade é baseada nas comorbilidades e contraindicações de cada doente.
• A perda de peso, a pressão arterial e a frequência cardíaca do doente devem ser monitorizadas durante o tratamento médico.
• A descontinuação destes medicamentos tem sido associada a um aumento de peso.

Duração:

• Se o doente não perder 4 %–5% do peso em 12 semanas enquanto faz a dose máxima tolerada, a medicação deve ser reduzida gradualmente e descontinuada.
• O uso destes medicamentos a longo prazo pode ser considerada se:
  • A medicação é bem tolerada
  • Houve uma redução de peso de pelo menos 5% desde o início e durou 6 meses após o início da medicação
• Os seguintes fármacos estão aprovados para uso de curto prazo (<12 semanas):
  • Substâncias controladas com efeitos semelhantes aos das anfetaminas e potencial para abuso:
    • Fentermina
    • Benzfetamina
    • Dietilpropiona
    • Fendimetrazina
  • Os seguintes fármacos estão aprovados para uso a longo prazo, na gestão da perda de peso:
    • Agonistas do glucagon-like peptide-1 (GLP-1) (também aprovados para tratar diabetes mellitus tipo 2, sob uma denominação de venda diferente): Semaglutido or liraglutido
    • Orlistat
    • Fentermina-topiramato
    • Naltrexona-bupropiona
  • O setmelanotide está aprovado para causas genéticas de obesidade, incluindo:
    • Deficiência de proopiomelanocortina (POMC, pela sigla em inglês)
    • Deficiência da proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 1 (PCSK1, pela sigla em inglês)
    • Deficiência do recetor de leptina (LEPR, pela sigla em inglês)

Também podem ser necessários medicamentos para controlar comorbilidades, como hipertensão, diabetes, hiperlipidemia e depressão:

• Se possível, devem ser evitados medicamentos associados a um aumento de peso.
• Em contrapartida, devem ser selecionados medicamentos que possam resultar em perda de peso.
• Exemplos de medicamentos que podem ajudar na perda de peso:
  • Metformina ou semaglutida (Ozempic) usada no tratamento do diabetes
  • Fluoxetina (Prozac) usada no tratamento de perturbações psiquiátricas

Cirurgia bariatrica

• Indicações:
  • IMC > 40 kg/m²
  • IMC > 35 kg/m² com comorbilidades de obesidade (hipertensão, diabetes grave, apneia do sono, osteoartrite)
  • IMC > 30 kg/m² com diabetes tipo 2, refratário às medidas de tratamento ou síndrome metabólica
  • Falha nas tentativas conservadoras de perda de peso
• Deve ser realizada uma avaliação psicológica antes da cirurgia
• Melhor forma de tratar as complicações relacionadas com a obesidade (hipertensão, diabetes)
• Opções cirúrgicas:
  • Gastrectomia vertical
  • Bypass gástrico em Y de Roux
  • Banda gástrica laparoscópica
  • Balão intragástrico
• Pode observar-se uma perda de peso de até 40% do peso basal cerca de 12–18 meses após o procedimento.

Relevância Clinica

Causas secundárias da obesidade

• Hipotiroidismo: uma condição que resulta da deficiência de T3 e de T4. As características clínicas do hipotiroidismo refletem os efeitos da diminuição da taxa metabólica e incluem fadiga, bradicardia, intolerância ao frio e ganho de peso. O diagnóstico é baseado em exames laboratoriais para avaliação da função tiroideia. Observam-se níveis elevados da hormona estimulante da tiroide e níveis baixos de tiroxina (T4). O tratamento é com T4 sintético.
• Síndrome de Cushing: uma condição que ocorre devido ao hipercortisolismo. A síndrome de Cushing pode resultar da toma excessiva de corticosteroides ou de um aumento da produção endócrina de cortisol. As características clínicas incluem obesidade central, face redonda de lua, protuberância de tecido adiposo na parte superior das costas / pescoço, estrias abdominais e hematomas fáceis. A síndrome de Cushing está associada a hipertensão e hiperglicemia. O diagnóstico é baseado na medição dos níveis de cortisol. O tratamento depende da causa do aumento cortisol.
• Síndrome de Prader-Willi: uma condição genética rara do neurodesenvolvimento. A síndrome de Prader-Willi está associada a hipotonia, baixa estatura, deficiência intelectual e obesidade. Pensa-se que níveis extremamente altos de grelina resultam em obesidade, hiperfagia e apetite voraz. O teste genético confirma o diagnóstico. Uma abordagem de tratamento multidisciplinar inclui controle de peso, várias terapias (sejam, físicas, linguísticas, comportamentais) e tratamentos específicos para a condição.

Condições relacionadas com a obesidade

• Síndrome do ovário poliquístico (SOP): uma condição endócrina comum que afeta mulheres em idade fértil. A síndrome do ovário poliquístico é caracterizada por hiperandrogenismo, ciclos menstruais irregulares e disfunção metabólica e é conhecida por aumentar o risco de infertilidade e doenças cardiovasculares. A etiologia é incerta, mas acredita-se que a genética e os níveis hormonais excessivos têm um papel. O diagnóstico é de exclusão. O tratamento inclui a tentativa de restaurar a ovulação normal através da perda de peso, da toma de pílulas anticoncecionais orais e de assistência com a fertilidade.
• Síndrome metabólica: um grupo de problemas de saúde que inclui hipertensão, diminuição dos níveis de glicose em jejum, dislipidemia e aumento do perímetro abdominal. Os doentes estão caracteristicamente acima do peso, com uma distribuição de gordura predominante central (abdominal). O diagnóstico é feito com base na presença das condições acima referidas, após exame e análises de sangue. O tratamento envolve mudanças no estilo de vida e fármacos para controle dos problemas de saúde associados.
• Diabetes mellitus tipo 2: doença metabólica caracterizada por hiperglicemia crónica com aumento dos níveis de glicose na urina. A diabetes mellitus tipo 2 resulta de uma resistência à insulina nos tecidos e/ou da incapacidade do pâncreas de produzir insulina. Os sintomas incluem aumento da sede, micção frequente, aumento da fome, fadiga e parestesias. São usados exames laboratoriais para confirmação do diagnóstico. O tratamento envolve mudanças no estilo de vida e fármacos.
• Apneia obstrutiva do sono: uma condição caracterizada por apneia episódica ou interrupção da respiração durante o sono, onde o período de apneia dura > 10 segundos. Normalmente é resultado do colapso parcial ou completo das vias aéreas superiores e está associado à roncopatia, a agitação, a dores de cabeça durante o dia e a sonolência. Um estudo do sono é usado para confirmar o diagnóstico. O tratamento envolve perda de peso e o uso de dispositivos, como uma máquina de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), que ajuda a manter as vias aéreas abertas.
• Meralgia parestésica: uma condição que resulta da compressão do nervo cutâneo femoral lateral, que fornece sensibilidade à parte lateral superior da coxa. A meralgia parestésica é marcada por uma sensação de formigueiro, dormência e dor em queimadura na parte externa da parte lateral superior da coxa e é comum em indivíduos com IMC alto. O diagnóstico é baseado na história clínica e no exame físico, embora meios complementares de diagnóstico possam ser necessários para descartar outras condições. O tratamento envolve perda de peso, fármacos, injeções de corticosteroides e, em casos raros, descompressão cirúrgica.