Obesidad

Descripción General

Definición

La obesidad es una afección asociada con el exceso de peso corporal, específicamente con el depósito excesivo de tejido adiposo.

Medidas de obesidad

• La obesidad puede definirse con precisión mediante el IMC o el porcentaje de grasa corporal.
• El perímetro de la cintura es una medida de la obesidad abdominal y se asocia a un mayor riesgo cardiovascular.
• El IMC se calcula como peso (kg)/talla² (m²).
• Clasificación del IMC:
  • Bajo peso < 18,5
  • Peso normal: 18,5–24,9
  • Sobrepeso: 25–29,9
  • Obesidad: 30–39,9
  • Obesidad mórbida: > 40
• Porcentaje de grasa corporal = 1,2(IMC) + 0,23(edad) – 10,8(sexo) – 5,4:
  • Normal:
    • Hombres (sexo = 1): 15–20%
    • Mujeres (sexo = 0): 25–30%
  • Obesidad:
    • Hombres: > 25 %
    • Mujeres: > 33%
• Circunferencia de la cintura que indica un mayor riesgo cardíaco:
  • Hombres: > 102 cm (40 pulgadas)
  • Mujeres: > 88 cm (34,5 pulgadas)

Epidemiología

• Un tercio o más adultos en Estados Unidos sufren de obesidad.
• La prevalencia parece estar en constante aumento y muestra una prevalencia ligeramente mayor en las mujeres en comparación con los hombres.
• Hubo un aumento en la prevalencia de la obesidad del 19,4% en 1997 al 31,4% en 2017.
• Alrededor del 17% de los niños y adolescentes están afectados.
• En 2015, aproximadamente 108 millones de niños y 604 millones de adultos en todo el mundo eran obesos.

Etiología

Se cree que la naturaleza de la obesidad es multifactorial. El sedentarismo y el aumento de la ingesta de calorías parecen ser las causas más comunes.

Las causas pueden clasificarse además por:

• Factores dietéticos:
  • Comer en exceso
  • Dietas ricas en grasas
• Factores sociales/conductuales:
  • Factores socioeconómicos
  • Factores psicológicos
  • Alimentación nocturna
  • Atracones
• Estilo de vida sedentaria:
  • Pobre actividad física
  • Trabajos sedentarios
  • Inactividad debido a cirugía
  • Discapacidad
  • Envejecimiento
• Iatrogénico:
  • Debido a ciertos medicamentos
  • Cirugía hipotalámica
• Condiciones genéticas
• Trastornos neuroendocrinos subyacentes:
  • Síndrome de Cushing
  • Hipotiroidismo
  • Deficiencia de la hormona del crecimiento
  • Hipogonadismo

Los medicamentos asociados con el aumento de peso incluyen:

• Esteroides: prednisona
• Medicamentos para la diabetes:
  • Insulina
  • Sulfonilureas
  • Tiazolidinedionas
• Antipsicóticos:
  • Risperidona
  • Quetiapina
  • Olanzapina)
• Antidepresivos:
  • Paroxetina
  • Citalopram
  • Amitriptilina
  • Mirtazapina
• Estabilizadores del estado de ánimo/agentes neurológicos:
  • Carbamazepina
  • Valproato
  • Litio
  • Gabapentina
• Agentes hormonales/progestinas: medroxiprogesterona
• Betabloqueadores: propranolol
• Alfabloqueadores: terazosina

Fisiopatología y Morbilidad Relacionada con la Obesidad

Fisiopatología

• La obesidad puede ser hipertrófica (aumento del tamaño de los adipocitos) o hipercelular (aumento del número de células):
  • La variante hipertrófica es típica de la obesidad androide (abdominal).
  • La variante hipercelular se asocia con frecuencia a la obesidad infantil y muy severa.
• Varias hormonas intervienen en la regulación del apetito, la saciedad, el metabolismo y la distribución de las grasas.
• Las hormonas orexigénicas que participan en la estimulación del apetito:
  • Grelina
  • Endocannabinoide
  • Neuropéptido Y
• Las hormonas anorexígenas que participan en la supresión del apetito son:
  • Leptina
  • GLP-1
  • Péptido YY.
• Las dos hormonas que probablemente desempeñan el mayor papel en la regulación del apetito y el peso corporal son la grelina y la leptina:
  • Grelina:
    • Se produce principalmente en el estómago.
    • Envía señales al núcleo lateral del hipotálamo (centro del hambre) para ↑ el apetito y estimular el hambre.
    • Niveles ↑ durante la inanición/ayuno y la privación de sueño
    • Niveles ↓ después de la ingesta de alimentos
  • Leptina:
    • Producida principalmente por el tejido adiposo
    • Envía señales al núcleo ventromedial del hipotálamo (centro de saciedad) para disminuir el apetito.
    • Se opone a la grelina enviando señales para la sensación de saciedad al hipotálamo.
    • Niveles ↑ con la ingesta de alimentos y con ↑ en el peso y la grasa corporal debido al aumento de la resistencia a la leptina
    • Niveles ↓ con inanición, privación de sueño y ejercicio

Morbilidad asociada a la obesidad

La obesidad está asociada a un aumento de la mortalidad y tiene un impacto negativo en casi todos los sistemas de órganos. La obesidad abdominal se asocia específicamente con un mayor riesgo cardiovascular.

Los efectos que se observan comúnmente son:

• Cardiovasculares:
  • Síndrome de la arteria coronaria
  • Hipertensión
  • Cardiomiopatía
  • Hipertrofia ventricular
  • Insuficiencia cardíaca
  • Venas varicosas (várices)
  • Trombosis venosa profunda (TVP)
• Respiratorios:
  • Apnea obstructiva del sueño
  • Asma
  • Infecciones respiratorias
  • Síndrome de hipoventilación por obesidad
• Neurológicos:
  • Mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico e isquémico en los hombres
  • Meralgia parestésica (compresión del nervio cutáneo lateral del muslo)
• Genitourinarios/reproductivos:
  • Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
  • Bebés macrosómicos y posterior distocia pélvica
  • Incontinencia de esfuerzo
• Dermatológicos:
  • Mayor riesgo de infección y celulitis debido a la mala circulación
  • Acantosis nigricans secundaria a cambios metabólicos
• Endocrinos/metabólicos:
  • Diabetes mellitus tipo 2
  • Síndrome metabólico
  • Dislipidemia
  • Hipercolesterolemia
• Gastrointestinales:
  • Enfermedad de la vesícula biliar
  • ERGE
• Músculo-esqueléticos: osteoartrosis (OA) de rodilla
• Hematológicos/oncológicos:
  • Linfadenopatías
  • ↑ Riesgo de cáncer de pulmón, páncreas, renal y gástrico en ambos sexos
  • ↑ Riesgo de cáncer de endometrio, ovario y mama en las mujeres
  • ↑ Riesgo de cáncer de próstata, colon y recto en los hombres

Diagnóstico

Antecedentes

• Identifique los factores que contribuyen a la obesidad:
  • Estilo de vida (ocupación, ejercicio)
  • Dieta/ingesta calórica
  • Duración de un problema/edad de inicio
  • Intentos anteriores de pérdida de peso
  • Dejar de fumar (puede estimular el aumento de la ingesta calórica)
  • Antecedentes familiares
• Descarte causas secundarias:
  • Medicamentos (e.g., esteroides, antipsicóticos)
  • Patologías:
    • Hipotiroidismo
    • Síndrome de Cushing

Examen físico

• Los individuos deben ser examinados para obtener medidas del IMC.
• Hay algunas advertencias en el uso del IMC:
  • El IMC no tiene en cuenta el porcentaje de peso que es músculo frente a la grasa, y puede sobrestimar la adiposidad en individuos musculosos (i.e., atletas, fisicoculturistas).
  • El IMC puede subestimar la adiposidad en individuos, como los ancianos, que pueden haber perdido masa muscular como consecuencia del envejecimiento.
  • El IMC no tiene en cuenta la distribución de la grasa corporal, como la obesidad abdominal, que es un factor de riesgo en sí mismo.
• El porcentaje de grasa corporal puede ser una herramienta más precisa para evaluar a los individuos musculosos.
• El perímetro de la cintura debe medirse en individuos con un IMC que oscile entre 25–35 para evaluar la adiposidad abdominal.

Análisis de laboratorio

• Glucosa en ayunas y/o HbA1c
• Hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés)
• Enzimas hepáticas
• Lípidos en ayunas
• Colesterol
• Deben realizarse más pruebas si los antecedentes, los hallazgos del examen físico o los análisis iniciales hacen sospechar de causas secundarias:
  • Niveles de la hormona del crecimiento
  • Hormona adrenocorticotrópica/cortisol

Tratamiento

Objetivos del tratamiento

• Prevenir, tratar o revertir la morbilidad relacionada con la obesidad
• La pérdida del 5%–7% del peso corporal se asocia a la reducción del riesgo de diabetes, hipertensión y dislipidemia.
• En individuos con un IMC > 30, la pérdida de peso de aproximadamente 11,3 kg (25 libras) se asocia con un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, cáncer y mortalidad general.

Modificaciones del estilo de vida/comportamiento

• Primer paso en el tratamiento de la obesidad
• Cambios en la dieta:
  • Disminución de la ingesta calórica en relación con el gasto calórico
  • Ingesta calórica recomendada para la pérdida de peso 800–1200 kcal/día
  • El tipo específico de dieta no es tan importante, pero se deben recomendar opciones alimentarias más saludables en general.
• Aumentar la actividad física/ejercicio
• Terapia/modificación del comportamiento:
  • Se recomienda ayudar a los pacientes a realizar cambios a largo plazo.
  • Animar a los pacientes a modificar y controlar la ingesta de alimentos y la actividad física y aumentar la consciencia de los factores desencadenantes que estimulan la alimentación
  • Crear objetivos realistas a corto plazo para cambiar el comportamiento de los pacientes y desarrollar un plan para lograr los objetivos
• Educación del paciente:
  • Educar al paciente sobre los riesgos y beneficios asociados a su peso y hábitos de vida
  • Aconsejar a los pacientes sobre hábitos de nutrición más saludables y opciones de actividad física

Medicamentos

Los medicamentos para bajar de peso se reservan para los pacientes con estas características:

• No han conseguido perder > 5% del peso corporal total en un plazo de 3–6 meses tras modificar únicamente el estilo de vida Y tienen
• IMC ≥ 27 con comorbilidades
• IMC de 30 con o sin comorbilidades

Consideraciones y resultados:

• El uso de medicamentos para la pérdida de peso suele dar lugar a una pérdida de peso de 4%–8% del peso corporal durante un período de 6–12 meses.
• La combinación de cambios en el estilo de vida/conducta con medicamentos para perder peso da como resultado una mayor pérdida de peso que con los medicamentos solos.
• La elección del agente contra la obesidad se basa en las comorbilidades y las contraindicaciones relativas relevantes para el paciente.
• La pérdida de peso, la presión arterial y la frecuencia cardíaca del paciente deben ser vigiladas estrechamente mientras dure el tratamiento médico.
• La interrupción del medicamento para adelgazar se ha asociado a la recuperación de peso.

Duración:

• Si el paciente no pierde 4%–5% de su peso corporal inicial a las 12 semanas con la dosis máxima tolerada, el medicamento debe titularse y suspenderse.
• Se puede considerar la continuación del medicamento para adelgazar a largo plazo si:
  • El medicamento ha sido bien tolerado.
  • Se ha producido una reducción de peso de al menos 5% respecto al inicio y ha durado 6 meses después de comenzar con el medicamento.
• Los siguientes medicamentos están aprobados para su uso a corto plazo (<12 semanas):
  • Sustancias controladas con efectos similares a los de las anfetaminas y con potencial de abuso:
    • Fentermina
    • Benzfetamina
    • Dietilpropión
    • Fendimetrazina
  • Los siguientes medicamentos están aprobados para su uso a largo plazo en el control de la pérdida de peso:
    • Agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) (también aprobado para tratar la diabetes de tipo 2 con diferentes nombres comerciales): semaglutida o liraglutida
    • Orlistat
    • Fentermina-topiramato
    • Naltrexona-bupropión
  • La setmelanotida está aprobada para las causas genéticas de la obesidad, entre ellas:
    • Deficiencia de proopiomelanocortina (POMC)
    • Deficiencia de proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 1 (PCSK1)
    • Deficiencia del receptor de leptina (LEPR)

También pueden ser necesarios medicamentos para controlar comorbilidades como la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia y la depresión:

• Si es posible, evite los medicamentos asociados al aumento de peso.
• Seleccione los medicamentos que también puedan dar como resultado una pérdida de peso.
• Ejemplos de medicamentos que pueden ayudar a perder peso:
  • Metformina o semaglutida (Ozempic) utilizados en el tratamiento de la diabetes
  • Fluoxetina (Prozac) utilizada en el tratamiento de trastornos psiquiátricos

Cirugía bariátrica

• Se puede observar una pérdida de peso de hasta el 40% del peso inicial a los 12–18 meses de la intervención.
• Indicaciones:
  • IMC > 40 kg/m²
  • IMC > 35 kg/m² con comorbilidades (hipertensión, diabetes grave, apnea del sueño, OA)
  • IMC > 30 kg/m² con diabetes de tipo 2, refractaria a las medidas de tratamiento o síndrome dismetabólico X
  • Fracaso de los intentos conservadores de pérdida de peso
• Se recomienda un examen psicológico antes de someterse a una intervención quirúrgica.
• El mejor medio para curar las complicaciones relacionadas con la obesidad (hipertensión, diabetes)
• Opciones quirúrgicas:
  • Gastrectomía en manga
  • Bypass gástrico en Y de Roux
  • Banda gástrica laparoscópica
  • Balón intragástrico
• Se puede observar una pérdida de peso de hasta el 40% del peso inicial a los 12-18 meses de la intervención.

Relevancia Clínica

Causas secundarias de obesidad

• Hipotiroidismo: Condición causada por la deficiencia de T3 y T4. Las características clínicas del hipotiroidismo reflejan los efectos de la disminución de la tasa metabólica e incluyen fatiga, bradicardia, intolerancia al frío y aumento de peso. El diagnóstico se basa en las pruebas de la función tiroidea. Se observa una elevación de la hormona estimulante de la tiroides y una disminución de la tiroxina libre (T4). El tratamiento es con T4 sintética.
• Síndrome de Cushing: Trastorno que se produce por hipercortisolismo. El síndrome de Cushing puede ser el resultado del uso excesivo de corticosteroides o de algo en el cuerpo que produce un exceso de cortisol. Las características clínicas incluyen obesidad central, cara de luna redonda, joroba de tejido graso en la parte superior de la espalda/cuello, estrías abdominales y fácil aparición de hematomas. El síndrome de Cushing se asocia con la hipertensión y la hiperglucemia. El diagnóstico se basa en la medición de los niveles de cortisol. El tratamiento depende de la causa del nivel excesivo de cortisol.
• Síndrome de Prader-Willi: Un raro trastorno genético del neurodesarrollo. El síndrome de Prader-Willi se asocia a hipotonía, baja estatura, discapacidad intelectual y obesidad. Se ha planteado la hipótesis de que los niveles extremadamente altos de grelina en los pacientes son los responsables de la obesidad, la hiperfagia y el apetito voraz. Las pruebas genéticas confirman el diagnóstico. Un enfoque de tratamiento multidisciplinar incluye el control del peso, una serie de terapias (i.e., física, lingüística, conductual) y tratamientos específicos para la enfermedad.

Trastornos relacionados con la obesidad

• SOP: Un trastorno endocrino común que afecta a las mujeres en edad reproductiva. El síndrome de ovario poliquístico se caracteriza por el hiperandrogenismo, los ciclos menstruales irregulares y la disfunción metabólica, y se sabe que aumenta el riesgo de infertilidad y de enfermedades cardiovasculares. La etiología es incierta, pero se cree que la genética y el exceso de niveles hormonales desempeñan un papel en su fisiopatología. El diagnóstico se basa en la exclusión. El tratamiento incluye el intento de restaurar la ovulación normal mediante la pérdida de peso, las píldoras anticonceptivas orales, y terapias de fertilidad.
• Síndrome metabólico: Grupo de trastornos que incluyen la hipertensión, el deterioro de los niveles de glucosa en ayunas, la dislipidemia y un perímetro de cintura aumentado. Los pacientes suelen tener sobrepeso con una distribución predominante de la grasa central (abdominal). El diagnóstico se realiza basándose en la presencia de las condiciones anteriores tras el examen y los análisis de sangre. La gestión implica cambios en el estilo de vida y medicamentos para controlar los problemas de salud asociados.
• Diabetes mellitus de tipo 2: Trastorno metabólico caracterizado por una hiperglucemia crónica con un elevado nivel de azúcar en la orina. La diabetes mellitus de tipo 2 es el resultado de la resistencia a la insulina en los tejidos y/o la incapacidad del páncreas para sintetizar la insulina adecuada. Los síntomas incluyen aumento de la sed, micción frecuente, aumento del hambre, fatiga y parestesias. Los análisis de sangre se utilizan para confirmar el diagnóstico. El manejo implica cambios en el estilo de vida y medicamentos.
• Apnea obstructiva del sueño: Enfermedad caracterizada por una apnea episódica o cese de la respiración durante el sueño, en la que el periodo de apnea dura > 10 segundos. La apnea obstructiva del sueño es el resultado de un colapso parcial o total de las vías respiratorias superiores y se asocia con ronquidos, inquietud, dolor de cabeza durante el día y somnolencia. Un estudio del sueño sirve para confirmar el diagnóstico. El tratamiento implica la pérdida de peso y el uso de dispositivos, como una de la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés), que ayuda a mantener las vías respiratorias abiertas.
• Meralgia parestésica: Enfermedad causada por la compresión del nervio cutáneo femoral lateral, que suministra sensibilidad a la parte superior del muslo lateral. La meralgia parestésica se caracteriza por el hormigueo, el entumecimiento y el dolor urente en la parte externa de la parte lateral superior del muslo y es frecuente en personas con un IMC elevado. El diagnóstico se basa en los antecedentes y el examen, aunque pueden realizarse pruebas para descartar otras afecciones. El tratamiento consiste en la pérdida de peso, la terapia farmacológica, las inyecciones de esteroides y, en casos raros, la descompresión quirúrgica.