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Nódulos da Tiroide

Um nódulo da tiroide caracteriza-se por um crescimento desajustado das células da tiroide, que origina uma massa na glândula tiroideia. A maioria dos nódulos tiroideus é benigna e detetada pelo paciente ou pelo médico no exame objetivo. Noutros casos, um nódulo da tiroide pode ser um achado acidental em exames de imagem. É importante descartar etiologia neoplásica. A avaliação clínica inclui o doseamento da hormona estimuladora da tiroide (TSH) e a ecografia da tiroide, seguida de cintilografia de captação de iodo radioativo (RAI) ou cintilografia da tiroide, se os exames iniciais sugerirem a presença de hipertiroidismo. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é recomendada em pacientes com achados acográficos suspeitos, nódulos "frios" (captação de iodo no< tecido circundante) na cintigrafia da tireoide, nódulos de grandes dimensões (geralmente> 1,5 cm), ou fatores de risco de malignidade. O tratamento depende dos achados e pode variar desde monitorização periódica por ecografia a cirurgia.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

  • Crescimento desordenado de células da tiroide (hiperplásicas ou neoplásicas) que formam um nódulo ou massa
  • Pode ocorrer na forma de:
    • Nódulo discreto: único ou múltiplos nódulos numa glândula tiroideia de tamanho normal
    • Bócio multinodular: múltiplos nódulos que substituem o parênquima e levam ao aumento da tiroide.

Epidemiologia

  • Nos Estados Unidos são detetados nódulos palpáveis em cerca de 4 %–7% de todos os adultos.
  • A incidência aumenta com a idade.
  • Afeta mais as mulheres do que os homens
  • Natureza dos nódulos da tiroide:
    • Nódulos benignos > malignos (10:1)
    • Cancro da tiroide mais comum em nódulos ≥ 2 cm

Fatores de risco

  • Fatores de risco para nódulos da tiroide:
    • Tabaco e álcool
    • Obesidade e síndrome metabólica
    • Miomas uterinos
    • Níveis elevados de fator de crescimento semelhante à insulina (IGF)-1
  • Fatores de risco para nódulos malignos:
    • Sexo masculino
    • Idade jovem (< 30 anos)
    • História de radiação na cabeça ou pescoço
    • História familiar de cancro da tiroide
    • Polipose adenomatosa familiar (PAF) ou outras síndromes associadas
    • Nódulo firme, sólido e / ou “frio”

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Etiologia e Patogénese

Etiologia

  • Benigno:
    • Bócio multinodular esporádico
    • Adenoma folicular:
      • Massa solitária discreta, desenvolvida a partir do epitélio do folículo
      • Pode tornar-se autónoma, secretando hormona da tiroide (adenoma tóxico)
    • Quistos da tiroide: nódulos de conteúdo líquido
    • Adenoma de células de Hurthle
    • Tiroidite de Hashimoto
  • Maligno:
    • Carcinoma papilar
    • Carcinoma folicular
    • Carcinoma medular
    • Carcinoma anaplásico
    • Linfoma primário da tiroide
    • Metástase de outros locais

Patogénese

  • Crescimento nodular afetado por:
    • Condição subjacente (por exemplo, défice de iodo, tiroidite de Hashimoto)
    • Potenciais de crescimento variáveis e resposta às hormonas tróficas pelas células foliculares
    • Mutações adquiridas (por exemplo, na via de sinalização da hormona estimuladora da tiroide (TSH))
    • Crescimento recorrente levando à rutura do folículo e cicatrizes (predisposição a nodularidades)
  • Carcinoma da tiroide:
    • A maioria surge do epitélio do folículo tiroideu
    • Desenvolvimento afetado por:
      • Mutações “driver” (como as que envolvem a via do recetor da tirosina quinase)
      • Meio ambiente (especialmente radiação ionizante)

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

  • Os nódulos da tiroide podem apresentar-se como um nódulo e ser detetados pelo paciente ou pelo médico no exame físico.
  • Achados suspeitos na história clínica e exame objetivo:
    • Nódulo duro e fixo
    • + nódulos linfáticos cervicais
    • Sintomas de obstrução (por exemplo, dispneia, respiração ofegante, disfagia)
    • Paralisia das cordas vocais
    • Crescimento rápido
Nódulo da tiroide

Nódulo da tiroide: massa cervical anterolateral esquerda numa mulher

Imagem: “Concurrent hyperthyroidism and papillary thyroid cancer: a fortuitous and ambiguous case report from a resource-poor setting” por Kadia BM, Dimala CA, Bechem NN, Aroke D. License: CC BY 4.0

Achado acidental

  • Os nódulos da tiroide também podem ser achados acidentais em exames de imagem obtidos para diferentes fins:
    • Ecografia da carótida
    • TAC do pescoço ou tórax
    • Tomografia por emissão de positrões (PET, pela sigla em inglês)
  • Nenhum sintoma ou lesão observável pelo exame (mas o achado é significativo, com necessidade de descartar malignidade)

Diagnóstico

Exames iniciais

  • TSH: normal, elevada ou baixa
  • Ecografia da tiroide:
    • Determina o tamanho e as características do nódulo (incluindo estruturas adjacentes)
    • Características benignas: puramente quísticas, sem componentes sólidos
    • Achados de nódulos suspeitos:
      • Composição: nódulo sólido
      • Ecogenicidade: hipoecogénico
      • Forma: mais alto do que largo
      • Focos ecogénicos: microcalcificações ou calcificações periféricas com extrusão de tecido mole
      • Margens: contornos irregulares e / ou extensão extratiroideia
    • Outros achados ecográficos suspeitos:
      • Localização subcapsular adjacente ao nervo recorrente laríngeo ou traqueia
      • Nódulos linfáticos cervicais anormais
      • Vascularização central
      • Crescimento documentado
Espectro de achados em nódulos da tiroide malignos

Espectro de achados em nódulos da tiroide malignos (todos os casos de carcinoma papilar):
A: pequena massa ístmica com contorno irregular, hipoecogenicidade marcada e microcalcificações
B: hipoecogenicidade marcada com margens pontiagudas no pólo superior do lobo direito
C: massa complexa mista quística e sólida com contorno lateral irregular e microcalcificações
D: massa sólida uniforme, hipoecogénica, mais alta que larga e com algumas microcalcificações internas

Imagem: “Thyroid Nodule Imaging, Status and Limitations” por Asia Oceania journal of nuclear medicine & biology. Licença: CC BY 3.0

Abordagem subsequente

Com base no valor da TSH e achados ecográficos:

  • TSH baixa:
    • Consistente com hipertiroidismo; requer cintigrafia de captação de iodo radioativo (RAI) ou cintigrafia da tiroide
    • A cintigrafia de captação de iodo relata o seguinte:
      • Nódulo funcional (“quente” ou maior captação de iodo do que o tecido circundante)
      • Nódulo não funcionante (“frio” ou menor captação de iodo do que o tecido circundante)
      • Nódulo indeterminado
    • Abordagem:
      • Nódulo quente (provavelmente benigno): Avaliar e tratar o hipertiroidismo.
      • Nódulo frio: Considerar biópsia/punção aspirativa por agulha fina (PAAF), dependendo dos achados ecográficos, tamanho e fatores de risco.
      • Indeterminado: Considerar PAAF, dependendo dos achados ecográficos, tamanho e fatores de risco.
  • TSH normal / elevada:
    • Com achados ecográficos benignos: Monitorizar, avaliar e tratar o hipotiroidismo.
    • Com achados ecográficos suspeitos: Considerar PAAF, dependendo do tamanho e dos fatores de risco.
Cintigrafia de um nódulo tiroideu

Cintigrafia de um nódulo tiroideu: aumento heterogéneo da captação num nódulo grande ou quente da glândula tiroideia, com diminuição da captação pelo tecido remanescente

Imagem: “Thyroid scan. 99 m-Technetium pertechnetate thyroid scan reveals heterogeneously increased uptake in the large nodule of the right thyroid gland with decreased uptake by the remaining thyroid gland, suggesting a functioning nodule” por Eun Ae Cho, Jee Hee Yoon, Hee Kyung Kim & Ho-Cheol Kang. Licença: CC BY 2.0

Biópsia

PAAF indicada se:

  • Nódulo ≥ 1 cm e:
    • TSH elevada / normal + achados ecográficos suspeitos
    • TSH baixa + achados ecográficos suspeitos + nódulo (s) frio (s) ou indeterminado (s)
  • Nódulo grande ≥ 1,5 cm
  • Nódulo da tiroide de qualquer tamanho com:
    • Fatores de risco:
      • Idade jovem
      • História familiar de cancro da tiroide
      • PAF ou outros síndromes associados
      • História de radiação
Algoritmo de diagnóstico de nódulos tiroideus

Diagrama esquemático da abordagem diagnóstica para nódulos da tiroide

Imagem por Lecturio.

Tratamento

Abordagem no tratamento

Com base nos resultados da biópsia (categorias citopatológicas de diagnóstico do sistema Bethesda):

  • Bethesda I:
    • Não diagnóstico (inadequado)
    • Estratégia: Repetir a PAAF em 4–6 semanas.
  • Bethesda II:
    • Benigno
    • Estratégia: Vigilância ecográfica periódica
  • Bethesda III:
    • Atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado (indeterminado)
    • Estratégia: Repetir a biópsia e pesquisa de marcadores moleculares.
  • Bethesda IV:
    • Neoplasia folicular (indeterminada)
    • Estratégia: Repetir a biópsia e pesquisa de marcadores moleculares.
  • Bethesda V:
    • Suspeito de malignidade
    • > 50% de risco de cancro
    • Estratégia: cirurgia
  • Bethesda VI:
    • Neoplasias malignas
    • Estratégia: cirurgia

Monitorização e outras considerações

  • Nódulos suspeitos < 1 cm:
    • Ecografia a cada 6 a 12 meses (a frequência diminui dependendo da estabilidade)
    • Menos frequente em nódulos de baixa suspeita
  • Quistos simples da tiroide (sem componentes sólidos):
    • Aspiração quística por agulha fina
    • Cirurgia se os quistos forem recorrentes ou se o tamanho for grande o suficiente para provocar desconforto
  • Adenoma tóxico:
    • Cirurgia
    • Ablação com radioiodo

Relevância Clínica

  • Bócio: aumento anormal da glândula tiroideia; ocorre no hipotiroidismo, hipertiroidismo ou eutiroidismo. Pode apresentar-se com uma glândula tiroide difusamente aumentada ou multinodular. Os exames de diagnóstico incluem testes de função e pesquisa de anticorpos da tiroide. Os exames de imagem ajudam a confirmar se estão presentes características preocupantes. As opções de tratamento englobam vigilância, medicação, cirurgia e ablação com radioiodo (dependendo dos achados).
  • Cancro da tiroide: cancro mais comum no sistema endócrino. A malignidade surge do tipo de célula da glândula: células foliculares da tiroide, células C produtoras de calcitonina, linfócitos e elementos do estroma / vasculares. As metástases de outras neoplasias também podem ocorrer na glândula tiroideia. Os pacientes podem apresentar uma massa tiroideia em crescimento, assimetria da tiroide ou aumento / edema da glândula. O diagnóstico é por biópsia. O tratamento varia de acordo com o tipo e estadio da doença, mas as opções incluem cirurgia, radioiodoterapia, terapêutica direcionada e radioterapia.
  • Hipotiroidismo: condição caracterizada pelo défice de hormonas tiroideias. O défice de iodo e a tiroidite de Hashimoto são as 2 principais etiologias. As características clínicas refletem os efeitos da diminuição da função orgânica e da diminuição da taxa metabólica. Os exames laboratoriais revelam uma TSH elevada e níveis baixos de tiroxina livre (T4). O tratamento é feito com levotiroxina.
  • Hipertiroidismo: condição provocada pela superprodução e libertação sustentadas da hormona tiroideia triiodotironina (T3) e T4. A doença de Graves é a causa mais comum de hipertiroidismo. As manifestações devem-se principalmente ao aumento da taxa metabólica e à hiperatividade do sistema nervoso simpático. Os exames laboratoriais revelam uma TSH baixa e T4 livre elevada. O tratamento depende da condição subjacente.
  • Tiroidite de Hashimoto: causa mais comum de hipotiroidismo nas regiões com aporte suficiente de iodo. A tiroidite de Hashimoto (também conhecida como tiroidite linfocítica crónica) é uma doença autoimune que leva à destruição das células da tiroide e à insuficiência tiroideia. Pode apresentar-se com um bócio indolor. Em estadios mais avançados a glândula encontra-se atrófica. Os exames laboratoriais revelam uma TSH elevada, T4 livre baixa e presença de anticorpos contra tiroglobulina e peroxidase. O tratamento baseia-se na terapêutica de reposição da tiroide para toda a vida.

Referências

  1. Dankle, S. (2018). Thyroid nodule. Medscape. Retrieved February 13, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/127491-overview
  2. Farahati, J. (2013). Risk of thyroid cancer based on ultrasound findings. Summaries for the Public from Clinical Thyroidology. Vol. 7 Issue 1, pp.6-7. Retrieved February 15, 2021, from https://www.thyroid.org/patient-thyroid-information/ct-for-patients/vol-7-issue-1/vol-7-issue-1-p-6-7/
  3. Fitzgerald P.A. (2021). Thyroid nodules & multinodular goiter. Papadakis M.A., et al.(Eds.), Current Medical Diagnosis & Treatment 2021. McGraw-Hill.
  4. Maitra, A. (2021). The Endocrine System. Kumar V., Abbas, A., Aster, J., Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 10e. Elsevier.
  5. Ross, D. (2020). Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. UpToDate. Retrieved February 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-and-treatment-of-thyroid-nodules
  6. Ross, D. (2019). Overview of thyroid nodule formation. UpToDate. Retrieved February 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroid-nodule-formation

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