Nefrolitíase

Descrição Geral

Definição

A nefrolitíase (também conhecida como cálculos renais, urolitíase ou cálculos urinários) é a formação de cálculos, em qualquer localização do trato urinário.

Classificação

Existem 5 tipos principais de cálculos renais:

• Cálculo de oxalato de cálcio:
  • Corresponde a 75% de todos os cálculos renais (tipo mais comum)
  • Cristais em forma de envelope ou de haltere
• Cálculo de ácido úrico:
  • Corresponde a 10% de todos os cálculos renais
  • Cristais rombóides ou em forma de roseta
• Cálculo de estruvite (fosfato de amónio e magnésio):
  • Corresponde a 5%–10% de todos os cálculos renais
  • Cristais em forma de tampa de caixão
• Cálculo de fosfato de cálcio:
  • Corresponde a 5% de todos os cálculos renais
  • Prisma em forma de cunha
• Cálculo de cistina:
  • Corresponde a < 5% dos cálculos renais
  • Cristais hexagonais
  • Mnemónica: Pronunciar cálculos de cistina como cálculos “sixtine” (cálculos de seis lados) para lembrar a sua forma.

Epidemiologia

• Mais comum em homens do que em mulheres
• Mais comum em homens caucasianos, não-hispânicos
• Pico de incidência: 45-70 anos de idade, mas pode ocorrer em qualquer idade
• A prevalência aumenta com a idade.

Etiologia

Normalmente o material solúvel supersatura a urina, iniciando a formação de cristais.

Fatores de risco:

• História familiar
• Antecedentes médicos:
  • Infeções do trato urinário (ITU)
  • Cistinúria
  • Gota (ácido úrico elevado)
  • Hiperparatiroidismo (níveis de cálcio elevados)
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes
  • Doença inflamatória intestinal (DII)
  • Síndrome do intestino curto
• Dieta:
  • Elevado teor de sódio: diminuição da reabsorção de sódio e cálcio no túbulo proximal → hipercalciúria
  • Elevado teor de cálcio
• Desidratação: causa uma concentração de solutos de urina excessiva → formação de cálculos
• Diuréticos de ansa: inibem a reabsorção do cálcio → hipercalciúria

Fisiopatologia

Cálculos de oxalato de cálcio

• Hipercalciúria normocalcémica idiopática (causa mais comum)
• Ingestão de etilenoglicol (anticongelante):
  • O etilenoglicol é metabolizado em oxalato pelas álcool desidrogenase e aldeído desidrogenase.
  • O oxalato filtrado na urina liga-se ao cálcio urinário, produzindo cristais de oxalato de cálcio.
• Diminuição do pH da urina:
  • Iões H⁺ em excesso ligam-se ao citrato, resultando em hipocitratúria.
  • O cálcio urinário deixa de se conseguir ligar ao citrato, pelo que se liga ao oxalato, produzindo cristais de oxalato de cálcio.
• Ingestão excessiva de vitamina C (ácido ascórbico): diminui o pH da urina, resultando em cristais de oxalato de cálcio
• Doença de Crohn ou ressecção do intestino delgado:
  • Diminuição da absorção de gordura devido à mucosa danificada (doença de Crohn) ou à pequena área superficial (ressecção do intestino delgado)
  • O cálcio no lúmen gastrointestinal liga-se à gordura, resultando num aumento da absorção de oxalato livre pelo trato gastrointestinal.
  • O oxalato filtrado através dos glomérulos liga-se ao cálcio urinário, produzindo cristais de oxalato de cálcio.

Cálculos de ácido úrico

• Diminuição do pH da urina:
  • O H+ em excesso liga-se ao ácido úrico e forma o ácido úrico.
  • As frações de ácido úrico coalescem, formando cristais de ácido úrico.
• Clima árido:
  • A sudação excessiva causa depleção do volume.
  • A depleção de volume concentra a urina, permitindo a coalescência de frações de ácido úrico e a formação de cristais.
• Hiperuricemia: Os cristais de ácido úrico formam-se devido a um aumento de ácido úrico filtrado.
• Aumento do turnover celular (e.g., linfoma, leucemia):
  • A decomposição de purina no núcleo celular produz ácido úrico.
  • O excesso de ácido úrico é filtrado através dos glomérulos, formando cristais de ácido úrico.

Cálculos de estruvite

• ITU com bactérias urease-positivas
• A urease decompõe a ureia em amónia e CO₂.
• A amónia liga-se ao magnésio e ao fosfato, formando cálculos de estruvite.
• Bactérias frequentemente implicadas:
  • Staphylococcus saprophyticus
  • Klebsiella pneumoniae
  • Proteus mirabilis

Cálculos de fosfato de cálcio

• O aumento do pH da urina resulta em níveis elevados de aniões de hidrogenofosfato.
• O hidrogenofosfato liga-se ao cálcio, formando cristais de fosfato de cálcio.

Cálculos de cistina

• Cistinúria: defeito autossómico recessivo no cotransportador de aminoácido sódio-dibásico
• Resulta na diminuição da reabsorção tubular de cistina, ornitina, arginina e lisina
• As frações de cistina são retidas na urina, coalescem e formam cálculos de cistina.

Descrição Geral

Localização da obstrução e complicações

• Os cálculos renais podem se alojar em qualquer um dos 3 estreitamentos fisiológicos do ureter:
  • Junção pieloureteral (junção da pélvis renal e ureter)
  • Ureter na entrada pélvica (local da travessia ureteral dos vasos ilíacos)
  • Junção ureterovesical (junção do ureter com a bexiga)
• Um cálculo alojado em qualquer uma das 3 localizações pode causar obstrução, e consequentes complicações proximais:
  • Pielonefrite aguda:
    • Obstrução do trato urinário, permitindo o supercrescimento proximal de bactérias.
    • Inflamação da pélvis renal (parênquima renal)
    • Manifesta-se por febre, frequência urinária, urgência, disúria e dor no ângulo costovertebral
  • Hidronefrose:
    • A obstrução causa a acumulação proximal de urina.
    • Resulta na dilatação da pélvis renal e dos cálices (visíveis na ecografia)

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• Depende da dimensão, número e localização dos cálculos
• Cálculos de pequenas dimensões podem ser assintomáticos.
• Os cálculos localizados na pélvis renal e na bexiga são geralmente assintomáticos.
• Os sintomas estão geralmente associados a obstrução ureteral aguda:
  • Dor abdominal tipo cólica unilateral devido ao peristaltismo ureteral intermitente:
    • Dor tipo cólica irradia para a região inguinal, testículos ou lábios maiores
    • Causa dor no ângulo costovertebral
    • Normalmente associada à incapacidade de permanecer quieto
  • Hematúria devido a trauma no ureter (macro ou microscópica)
  • Náuseas e/ou vómitos
  • A febre sugere infeção associada ou pielonefrite.

Diagnóstico

Imagiologia:

• TC sem contraste do abdómen e da pélvis:
  • Exame imagiológico gold-standard para cálculos renais
  • Consegue mostrar a localização e a dimensão do cálculo
  • Consegue detetar hidronefrose
• Ecografia abdominal: utilizada em mulheres grávidas e crianças para evitar a irradiação.
• Raio-X abdominal: consegue detetar cálculos de grandes dimensões

Testes laboratoriais:

• Urinálise e tira de urina:
  • Útil na deteção de hematúria microscópica
  • Determina o pH da urina e ajuda a determinar o tipo de cálculo
• Microscopia da urina: avalia a forma dos cristais

Tratamento

Abordagem baseada na dimensão

• < 5 mm: apenas observação (é provável que haja passagem espontânea)
• 5-10 mm: bloqueadores alfa ou bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridina
• 10-20 mm: litotrícia extracorporal por ondas de choque (LEOC) ou ureterorrenoscopia
• > 20 mm: nefrolitotomia percutânea

Tratamento médico

Tratamento geral de suporte:

• Hidratação com fluidoterapia intravenosa
• Analgesia (a dor pode ser grave)
• Bloqueadores alfa (e.g., terazosina, tamsulosina) ou bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridina (e.g., nifedipina) para dilatar e relaxar os ureteres e permitir a passagem de cálculos < 10 mm

Abordagem específica ao tipo de cálculo:

• Cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio:
  • Dieta hipossódica para aumentar a reabsorção concomitante de sódio e cálcio nos túbulos proximais
  • Citrato para dissolver os cristais de oxalato de cálcio
  • Diuréticos tiazídicos para aumentar a reabsorção de cálcio no túbulo distal
• Cálculos de estruvite: antibioterapia para eliminar o agente microbiano causador
• Cálculos de ácido úrico:
  • Alcalinização da urina com citrato de potássio para dissolver os cristais de ácido úrico
  • Alopurinol para diminuir a produção de ácido úrico
• Cálculos de cistina: tiopronina ou penicilamina para quelar a cistina

Tratamento cirúrgico

• LEOC:
  • Fragmentação do cálculo com ondas sonoras
  • Não realizada por rotina em pacientes obesos devido à fraca penetração das ondas sonoras
• Ureterorrenoscopia: um procedimento endoscópico transuretral para visualizar todo o trato urinário e extrair o cálculo renal
• Nefrolitotomia percutânea: um procedimento cirúrgico com incisão percutânea para extrair o cálculo renal

Prevenção

• Hidratação adequada
• Dieta hipossódica, hipoproteica

Diagnóstico Diferencial

• Apendicite aguda: inflamação do apêndice causada por impactação de um fecaloma em adultos, ou por hiperplasia linfóide em crianças. A apresentação inicial é uma dor periumbilical difusa, que depois se localiza no QIE. Pelo contrário, a nefrolitíase causa dor no flanco. O diagnóstico da apendicite é principalmente clínico e o tratamento é a realização de uma apendicectomia.
• Torção testicular: a torção do cordão espermático causada pelo aumento da mobilidade testicular na bolsa escrotal. A apresentação inclui eritema, tumefação, ausência do reflexo cremastérico e dor testicular grave súbita. Pelo contrário, a dor induzida pela nefrolitíase tem origem no flanco e posteriormente irradia para a região inguinal. O diagnóstico da torção testicular é feito através da ecografia com Doppler. O tratamento é manual, ou correção cirúrgica com orquidopexia bilateral.
• Cólica biliar: uma dor tipo cólica no QSD causada por obstrução intermitente do ducto cístico pelo cálculo biliar. A apresentação dá-se por uma dor episódica, especialmente após a ingestão de uma refeição gordurosa. Pelo contrário, a dor causada por nefrolitíase não está relacionada com a ingestão alimentar. O diagnóstico é baseado na combinação de sinais clínicos e achados ecográficos do QSD. A menos que o paciente desenvolva colecistite aguda, o tratamento consiste apenas na vigilância.
• Diverticulite: uma inflamação dos divertículos causada pela impactação de um fecaloma. A apresentação pode incluir dor no QIE, febre moderada a alta, e fezes com sangue. Pelo contrário, a nefrolitíase não é caracterizada por fezes com sangue. A diverticulite é diagnosticada com TC do abdómen e a maioria dos casos é tratada com antibioterapia intravenosa.