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Nefrolitíase

A nefrolitíase é a formação de um cálculo, em qualquer localização do trato urinário, devido à precipitação de solutos na urina. O tipo de cálculo renal mais comum é o cálculo de oxalato de cálcio, apesar de ser também possível a ocorrência de cálculos de fosfato de cálcio, estruvite (fosfato de amónio e magnésio), ácido úrico e cistina. A nefrolitíase manifesta-se por dor no flanco tipo cólica, com irradiação para a região inguinal e hematúria devido a danos nos ureteres. O diagnóstico é feito por TC do abdómen e da pélvis sem contraste ou por ecografia renal, sendo que a urinálise é realizada para excluir infeção do trato urinário (ITU) concomitante. O tratamento depende da dimensão do cálculo. Os cálculos de pequena dimensão, com alta probabilidade de passagem espontânea, são tratados de forma conservadora com hidratação e analgesia. Os cálculos de grande dimensão, com pouca probabilidade de passagem espontânea, são tratados com litotrícia extracorporal por ondas de choque (LEOC), ureterorrenoscopia ou nefrolitotomia percutânea. A nefrolitíase pode ser complicada por hidronefrose ou pielonefrite aguda. A melhor atitude preventiva da litíase renal é a hidratação adequada.

Última atualização: 6 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A nefrolitíase (também conhecida como cálculos renais, urolitíase ou cálculos urinários) é a formação de cálculos, em qualquer localização do trato urinário.

Classificação

Existem 5 tipos principais de cálculos renais:

  • Cálculo de oxalato de cálcio:
    • Corresponde a 75% de todos os cálculos renais (tipo mais comum)
    • Cristais em forma de envelope ou de haltere
  • Cálculo de ácido úrico:
    • Corresponde a 10% de todos os cálculos renais
    • Cristais rombóides ou em forma de roseta
  • Cálculo de estruvite (fosfato de amónio e magnésio):
    • Corresponde a 5%–10% de todos os cálculos renais
    • Cristais em forma de tampa de caixão
  • Cálculo de fosfato de cálcio:
    • Corresponde a 5% de todos os cálculos renais
    • Prisma em forma de cunha
  • Cálculo de cistina:
    • Corresponde a < 5% dos cálculos renais
    • Cristais hexagonais
    • Mnemónica: Pronunciar cálculos de cistina como cálculos “sixtine” (cálculos de seis lados) para lembrar a sua forma.

Epidemiologia

  • Mais comum em homens do que em mulheres
  • Mais comum em homens caucasianos, não-hispânicos
  • Pico de incidência: 45-70 anos de idade, mas pode ocorrer em qualquer idade
  • A prevalência aumenta com a idade.

Etiologia

Normalmente o material solúvel supersatura a urina, iniciando a formação de cristais.

Fatores de risco:

  • História familiar
  • Antecedentes médicos:
    • Infeções do trato urinário (ITU)
    • Cistinúria
    • Gota (ácido úrico elevado)
    • Hiperparatiroidismo (níveis de cálcio elevados)
    • Hipertensão arterial
    • Diabetes
    • Doença inflamatória intestinal (DII)
    • Síndrome do intestino curto
  • Dieta:
    • Elevado teor de sódio: diminuição da reabsorção de sódio e cálcio no túbulo proximal → hipercalciúria
    • Elevado teor de cálcio
  • Desidratação: causa uma concentração de solutos de urina excessiva → formação de cálculos
  • Diuréticos de ansa: inibem a reabsorção do cálcio → hipercalciúria

Fisiopatologia

Cálculos de oxalato de cálcio

  • Hipercalciúria normocalcémica idiopática (causa mais comum)
  • Ingestão de etilenoglicol (anticongelante):
    • O etilenoglicol é metabolizado em oxalato pelas álcool desidrogenase e aldeído desidrogenase.
    • O oxalato filtrado na urina liga-se ao cálcio urinário, produzindo cristais de oxalato de cálcio.
  • Diminuição do pH da urina:
    • Iões H+ em excesso ligam-se ao citrato, resultando em hipocitratúria.
    • O cálcio urinário deixa de se conseguir ligar ao citrato, pelo que se liga ao oxalato, produzindo cristais de oxalato de cálcio.
  • Ingestão excessiva de vitamina C (ácido ascórbico): diminui o pH da urina, resultando em cristais de oxalato de cálcio
  • Doença de Crohn ou ressecção do intestino delgado:
    • Diminuição da absorção de gordura devido à mucosa danificada (doença de Crohn) ou à pequena área superficial (ressecção do intestino delgado)
    • O cálcio no lúmen gastrointestinal liga-se à gordura, resultando num aumento da absorção de oxalato livre pelo trato gastrointestinal.
    • O oxalato filtrado através dos glomérulos liga-se ao cálcio urinário, produzindo cristais de oxalato de cálcio.

Cálculos de ácido úrico

  • Diminuição do pH da urina:
    • O H+ em excesso liga-se ao ácido úrico e forma o ácido úrico.
    • As frações de ácido úrico coalescem, formando cristais de ácido úrico.
  • Clima árido:
    • A sudação excessiva causa depleção do volume.
    • A depleção de volume concentra a urina, permitindo a coalescência de frações de ácido úrico e a formação de cristais.
  • Hiperuricemia: Os cristais de ácido úrico formam-se devido a um aumento de ácido úrico filtrado.
  • Aumento do turnover celular (e.g., linfoma, leucemia):
    • A decomposição de purina no núcleo celular produz ácido úrico.
    • O excesso de ácido úrico é filtrado através dos glomérulos, formando cristais de ácido úrico.

Cálculos de estruvite

  • ITU com bactérias urease-positivas
  • A urease decompõe a ureia em amónia e CO2.
  • A amónia liga-se ao magnésio e ao fosfato, formando cálculos de estruvite.
  • Bactérias frequentemente implicadas:
    • Staphylococcus saprophyticus
    • Klebsiella pneumoniae
    • Proteus mirabilis

Cálculos de fosfato de cálcio

  • O aumento do pH da urina resulta em níveis elevados de aniões de hidrogenofosfato.
  • O hidrogenofosfato liga-se ao cálcio, formando cristais de fosfato de cálcio.

Cálculos de cistina

  • Cistinúria: defeito autossómico recessivo no cotransportador de aminoácido sódio-dibásico
  • Resulta na diminuição da reabsorção tubular de cistina, ornitina, arginina e lisina
  • As frações de cistina são retidas na urina, coalescem e formam cálculos de cistina.

Descrição Geral

Tabela: Fisiopatologia dos cálculos renais
Tipo de cálculo % Causas Cristais pH da urina
Oxalato de cálcio 75%
  • Hipercalciúria
  • Ingestão de etilenoglicol
  • Ingestão excessiva de vitamina C
  • Doença de Crohn
  • Ressecção do intestino delgado
Em forma de envelope ou de haltere
Ácido úrico 10%
  • Clima árido/sudação excessiva
  • Hiperuricemia (e.g., gota)
  • Aumento do turnover celular
Rombóide ou em forma de roseta
Estruvite (fosfato de amónio e magnésio) 5%–10% ITU com bactérias urease-positivas Em forma de tampa de caixão
Fosfato de cálcio 5% Aumento do pH da urina Prisma em forma de cunha
Cistina <5% Cistinúria Hexagonal

Localização da obstrução e complicações

  • Os cálculos renais podem se alojar em qualquer um dos 3 estreitamentos fisiológicos do ureter:
    • Junção pieloureteral (junção da pélvis renal e ureter)
    • Ureter na entrada pélvica (local da travessia ureteral dos vasos ilíacos)
    • Junção ureterovesical (junção do ureter com a bexiga)
  • Um cálculo alojado em qualquer uma das 3 localizações pode causar obstrução, e consequentes complicações proximais:
    • Pielonefrite aguda:
      • Obstrução do trato urinário, permitindo o supercrescimento proximal de bactérias.
      • Inflamação da pélvis renal (parênquima renal)
      • Manifesta-se por febre, frequência urinária, urgência, disúria e dor no ângulo costovertebral
    • Hidronefrose:
      • A obstrução causa a acumulação proximal de urina.
      • Resulta na dilatação da pélvis renal e dos cálices (visíveis na ecografia)

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

  • Depende da dimensão, número e localização dos cálculos
  • Cálculos de pequenas dimensões podem ser assintomáticos.
  • Os cálculos localizados na pélvis renal e na bexiga são geralmente assintomáticos.
  • Os sintomas estão geralmente associados a obstrução ureteral aguda:
    • Dor abdominal tipo cólica unilateral devido ao peristaltismo ureteral intermitente:
      • Dor tipo cólica irradia para a região inguinal, testículos ou lábios maiores
      • Causa dor no ângulo costovertebral
      • Normalmente associada à incapacidade de permanecer quieto
    • Hematúria devido a trauma no ureter (macro ou microscópica)
    • Náuseas e/ou vómitos
    • A febre sugere infeção associada ou pielonefrite.

Diagnóstico

Imagiologia:

  • TC sem contraste do abdómen e da pélvis:
    • Exame imagiológico gold-standard para cálculos renais
    • Consegue mostrar a localização e a dimensão do cálculo
    • Consegue detetar hidronefrose
  • Ecografia abdominal: utilizada em mulheres grávidas e crianças para evitar a irradiação.
  • Raio-X abdominal: consegue detetar cálculos de grandes dimensões

Testes laboratoriais:

  • Urinálise e tira de urina:
    • Útil na deteção de hematúria microscópica
    • Determina o pH da urina e ajuda a determinar o tipo de cálculo
  • Microscopia da urina: avalia a forma dos cristais

Tratamento

Abordagem baseada na dimensão

  • < 5 mm: apenas observação (é provável que haja passagem espontânea)
  • 5-10 mm: bloqueadores alfa ou bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridina
  • 10-20 mm: litotrícia extracorporal por ondas de choque (LEOC) ou ureterorrenoscopia
  • > 20 mm: nefrolitotomia percutânea

Tratamento médico

Tratamento geral de suporte:

  • Hidratação com fluidoterapia intravenosa
  • Analgesia (a dor pode ser grave)
  • Bloqueadores alfa (e.g., terazosina, tamsulosina) ou bloqueadores dos canais de cálcio dihidropiridina (e.g., nifedipina) para dilatar e relaxar os ureteres e permitir a passagem de cálculos < 10 mm

Abordagem específica ao tipo de cálculo:

  • Cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio:
    • Dieta hipossódica para aumentar a reabsorção concomitante de sódio e cálcio nos túbulos proximais
    • Citrato para dissolver os cristais de oxalato de cálcio
    • Diuréticos tiazídicos para aumentar a reabsorção de cálcio no túbulo distal
  • Cálculos de estruvite: antibioterapia para eliminar o agente microbiano causador
  • Cálculos de ácido úrico:
    • Alcalinização da urina com citrato de potássio para dissolver os cristais de ácido úrico
    • Alopurinol para diminuir a produção de ácido úrico
  • Cálculos de cistina: tiopronina ou penicilamina para quelar a cistina

Tratamento cirúrgico

  • LEOC:
    • Fragmentação do cálculo com ondas sonoras
    • Não realizada por rotina em pacientes obesos devido à fraca penetração das ondas sonoras
  • Ureterorrenoscopia: um procedimento endoscópico transuretral para visualizar todo o trato urinário e extrair o cálculo renal
  • Nefrolitotomia percutânea: um procedimento cirúrgico com incisão percutânea para extrair o cálculo renal

Prevenção

  • Hidratação adequada
  • Dieta hipossódica, hipoproteica

Diagnóstico Diferencial

  • Apendicite aguda: inflamação do apêndice causada por impactação de um fecaloma em adultos, ou por hiperplasia linfóide em crianças. A apresentação inicial é uma dor periumbilical difusa, que depois se localiza no QIE. Pelo contrário, a nefrolitíase causa dor no flanco. O diagnóstico da apendicite é principalmente clínico e o tratamento é a realização de uma apendicectomia.
  • Torção testicular: a torção do cordão espermático causada pelo aumento da mobilidade testicular na bolsa escrotal. A apresentação inclui eritema, tumefação, ausência do reflexo cremastérico e dor testicular grave súbita. Pelo contrário, a dor induzida pela nefrolitíase tem origem no flanco e posteriormente irradia para a região inguinal. O diagnóstico da torção testicular é feito através da ecografia com Doppler. O tratamento é manual, ou correção cirúrgica com orquidopexia bilateral.
  • Cólica biliar: uma dor tipo cólica no QSD causada por obstrução intermitente do ducto cístico pelo cálculo biliar. A apresentação dá-se por uma dor episódica, especialmente após a ingestão de uma refeição gordurosa. Pelo contrário, a dor causada por nefrolitíase não está relacionada com a ingestão alimentar. O diagnóstico é baseado na combinação de sinais clínicos e achados ecográficos do QSD. A menos que o paciente desenvolva colecistite aguda, o tratamento consiste apenas na vigilância.
  • Diverticulite: uma inflamação dos divertículos causada pela impactação de um fecaloma. A apresentação pode incluir dor no QIE, febre moderada a alta, e fezes com sangue. Pelo contrário, a nefrolitíase não é caracterizada por fezes com sangue. A diverticulite é diagnosticada com TC do abdómen e a maioria dos casos é tratada com antibioterapia intravenosa.

Referências

  1. Dave, N. C. (2020). Nephrolithiasis differential diagnoses. Medscape. Retrieved March 6, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/437096-differential
  2. Curhan, G. C. (2020). Kidney stones in adults: Epidemiology and risk factors. UpToDate. Retrieved March 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/kidney-stones-in-adults-epidemiology-and-risk-factors
  3. Curhan, G. C. (2021). Kidney stones in adults: Diagnosis and acute management of suspected nephrolithiasis. UpToDate. Retrieved March 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-acute-management-of-suspected-nephrolithiasis-in-adults

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