Nefrolitiasis

Descripción General

Definición

La nefrolitiasis (también conocida como cálculos renales, urolitiasis o cálculos urinarios) es la formación de piedras en cualquier parte del tracto urinario.

Clasificación

Existen 5 tipos principales de cálculos renales:

• Cálculo de oxalato de calcio:
  • Representa el 75% de todos los cálculos renales (el tipo más común)
  • Cristales en forma de sobre o de mancuerna
• Cálculo de ácido úrico:
  • Representa el 10% de todos los cálculos renales
  • Cristales romboides o en forma de roseta
• Cálculo de estruvita (fosfato de amonio y magnesio):
  • Representa el 5%–10% de todos los cálculos renales
  • Cristales con forma de tapa de ataúd
• Cálculo de fosfato de calcio:
  • Representa el 5% de todos los cálculos renales
  • Prismas en forma de cuña
• Cálculo de cistina:
  • Representa < 5% de los cálculos renales
  • Cristales hexagonales
  • Mnemotecnia: Pronuncie los cálculos de cistina como cálculos de «sixtina» (cálculos de seis lados) para recordar su forma.

Epidemiología

• Es más común en hombres que en mujeres
• Es más común en hombres blancos no hispanos
• Incidencia pico: 45-70 años, pero puede ocurrir a cualquier edad
• La prevalencia aumenta con la edad.

Etiología

El material normalmente soluble sobresatura la orina y da comienzo la formación de cristales.

Factores de riesgo:

• Historia familiar
• Condiciones médicas:
  • Infecciones del tracto urinario (ITU)
  • Cistinuria
  • Gota (ácido úrico elevado)
  • Hiperparatiroidismo (niveles altos de calcio)
  • Hipertensión
  • Diabetes
  • Enfermedad intestinal inflamatoria
  • Síndrome del intestino corto
• Dieta:
  • Alto contenido de sodio: disminución de la reabsorción de sodio y calcio en el túbulo proximal → hipercalciuria
  • Alto contenido de calcio
• Deshidratación: provoca una concentración excesiva de solutos en la orina → formación de cálculos
• Diuréticos de asa: inhiben la reabsorción de calcio → hipercalciuria

Fisiopatología

Cálculos de oxalato de calcio

• Hipercalciuria normocalcémica idiopática (la causa más común)
• Ingesta de etilenglicol (anticongelante):
  • El etilenglicol es metabolizado en oxalato por la alcohol deshidrogenasa y la aldehído deshidrogenasa.
  • El oxalato filtrado en la orina se une al calcio urinario produciendo cristales de oxalato de calcio.
• Disminución del pH urinario:
  • El exceso de iones H⁺ se une al citrato, lo que resulta en hipocitraturia.
  • El calcio urinario ya no puede unirse al citrato y en su lugar se une al oxalato, produciendo cristales de oxalato de calcio.
• Ingesta excesiva de vitamina C (ácido ascórbico): disminuye el pH de la orina dando lugar a cristales de oxalato de calcio
• Enfermedad de Crohn o resección del intestino delgado:
  • Disminución de la absorción de grasas debido a una mucosa lesionada (enfermedad de Crohn) o a una superficie reducida (resección del intestino delgado)
  • El calcio en el lumen gastrointestinal se une a la grasa, lo que provoca un aumento de la absorción de oxalato libre en el tracto gastrointestinal.
  • El oxalato filtrado a través de los glomérulos se une al calcio urinario, produciendo cristales de oxalato de calcio.

Cálculos de ácido úrico

• Disminución del pH de la orina:
  • El exceso de H⁺ se une al urato y forma ácido úrico.
  • Las moléculas de ácido úrico se unen para formar cristales de ácido úrico.
• Clima árido:
  • La sudoración excesiva provoca una depleción de volumen.
  • La depleción de volumen concentra la orina, lo que permite que las moléculas de ácido úrico se unan y formen cristales.
• Hiperuricemia: Los cristales de ácido úrico se forman por un aumento del ácido úrico filtrado.
• Aumento del recambio celular (e.g., linfoma, leucemia):
  • La degradación de las purinas en el núcleo celular produce ácido úrico.
  • El exceso de ácido úrico se filtra a través de los glomérulos y forma cristales de ácido úrico.

Cálculos de estruvita

• ITU con bacterias ureasa-positivas
• La ureasa degrada la urea en amoníaco y CO_2.
• El amoníaco se une al magnesio y al fosfato formando cálculos de estruvita.
• Bacterias comúnmente implicadas:
  • Staphylococcus saprophyticus
  • Klebsiella pneumoniae
  • Proteus mirabilis

Cálculos de fosfato de calcio

• El aumento del pH urinario da lugar a niveles elevados de aniones de fosfato monohidrógeno.
• El fosfato monohidrógeno se une al calcio formando cristales de fosfato de calcio.

Cálculos de cistina

• Cistinuria: defecto autosómico recesivo en el cotransportador de sodio-aminoácidos dibásicos
• Resulta en una disminución de la reabsorción tubular de cistina, ornitina, arginina y lisina
• Las moléculas de cistina se retienen en la orina, se unen y forman cálculos de cistina.

Descripción general

Sitios de obstrucción y complicaciones

• Los cálculos renales pueden alojarse en cualquiera de los tres estrechamientos naturales del uréter:
  • Unión ureteropélvica (unión de la pelvis renal y el uréter)
  • Uréter en la entrada de la pelvis (sitio de cruce ureteral de los vasos ilíacos)
  • Unión ureterovesical (unión del uréter y la vejiga urinaria)
• Un cálculo alojado en cualquiera de las 3 localizaciones puede causar obstrucción y las consiguientes complicaciones proximales:
  • Pielonefritis aguda:
    • Obstrucción del tracto urinario, que permite el crecimiento proximal de bacterias
    • Inflamación de la pelvis renal (y, como resultado, del parénquima renal)
    • Se presenta con fiebre, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia, disuria y sensibilidad del ángulo costovertebral
  • Hidronefrosis:
    • La obstrucción provoca la acumulación proximal de orina.
    • Produce la dilatación de la pelvis renal y de los cálices (visible en el ultrasonido)

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

• Depende del tamaño, número y localización de los cálculos
• Los cálculos pequeños pueden ser asintomáticos.
• Los cálculos dentro de la pelvis renal y la vejiga suelen ser asintomáticos.
• Los síntomas suelen estar asociados a una obstrucción ureteral aguda:
  • Dolor abdominal unilateral de tipo cólico debido a un peristaltismo ureteral intermitente:
    • El dolor de tipo cólico se irradia a la ingle, los testículos o los labios mayores
    • Causa sensibilidad en el ángulo costovertebral
    • Por lo general, se asocia con incapacidad para quedarse quieto
  • Hematuria por traumatismo del uréter (franca o microscópica)
  • Náuseas y/o vómitos
  • La fiebre sugiere una infección asociada o una pielonefritis.

Diagnóstico

Imagenología:

• TC de abdomen y pelvis sin contraste:
  • Es el estándar de oro de imagenología para los cálculos renales
  • Puede mostrar la localización y el tamaño del cálculo
  • Puede detectar hidronefrosis
• Ultrasonido abdominal: se utiliza en mujeres embarazadas y niños para evitar la radiación
• Radiografía abdominal: puede detectar los cálculos grandes

Estudios de laboratorio:

• Análisis de orina y tira reactiva de orina:
  • Útil para detectar la hematuria microscópica
  • Determina el pH urinario y ayuda a determinar el tipo de cálculo
• Microscopía de orina: evalúa la forma de los cristales

Tratamiento

Enfoque basado en el tamaño

• < 5 mm: solo observación (el pasaje espontáneo es probable)
• 5-10 mm: alfa-bloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos
• 10-20 mm: litotricia extracorpórea por ondas de choque o ureterorrenoscopia
• > 20 mm: nefrolitotomía percutánea

Tratamiento médico

Cuidados generales de soporte:

• Hidratación con líquidos intravenosos
• Medicamentos analgésicos (el dolor puede ser intenso)
• Alfa-bloqueantes (e.g., terazosina, tamsulosina) o bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (e.g., nifedipina) para dilatar y relajar los uréteres y permitir el paso de cálculos < 10 mm

Tratamiento específico del cálculo:

• Cálculos de oxalato de calcio y fosfato de calcio:
  • Dieta baja en sodio para aumentar la reabsorción concomitante de sodio y calcio en los túbulos proximales
  • Citrato para disolver los cristales de oxalato de calcio
  • Diuréticos tiazídicos para aumentar la reabsorción de calcio en el túbulo distal
• Cálculos de estruvita: terapia antibiótica para eliminar el microbio causal
• Cálculos de ácido úrico:
  • Alcalinización de la orina con citrato de potasio para disolver los cristales de ácido úrico
  • Alopurinol para disminuir la producción de ácido úrico
• Cálculos de cistina: tiopronina o penicilamina para quelar la cistina

Tratamiento quirúrgico

• Litotricia extracorpórea por ondas de choque:
  • Fragmentación del cálculo con ondas sonoras
  • No se realiza de forma rutinaria en pacientes obesos debido a la escasa penetración de las ondas sonoras
• Ureterorenoscopia: procedimiento endoscópico transuretral para visualizar todo el tracto urinario y extraer el cálculo renal
• Nefrolitotomía percutánea: procedimiento quirúrgico con incisión en la piel para extraer el cálculo renal

Prevención

• Hidratación adecuada
• Dieta baja en sodio y proteínas

Diagnóstico Diferencial

• Apendicitis aguda: inflamación del apéndice causada por la impactación de un fecalito en adultos, o por una hiperplasia linfoide en niños. La presentación inicial es un dolor periumbilical difuso, que luego se localiza en el cuadrante inferior derecho. En cambio, la nefrolitiasis provoca dolor de costado. El diagnóstico de la apendicitis es principalmente clínico y el tratamiento es una apendicectomía.
• Torsión testicular: la torsión del cordón espermático causada por el aumento de la movilidad testicular en la bolsa escrotal. La presentación incluye eritema, hinchazón, ausencia de reflejo cremastérico y dolor testicular intenso de aparición repentina. Por el contrario, el dolor inducido por la nefrolitiasis se origina en el flanco y posteriormente se irradia a la ingle. El diagnóstico de la torsión testicular se realiza mediante ultrasonido Doppler. El tratamiento es manual, o la detorsión quirúrgica con orquiopexia bilateral.
• Cólico biliar: un dolor de tipo cólico en el cuadrante superior derecho, causado por la obstrucción intermitente del conducto cístico por un cálculo biliar. La presentación es un dolor episódico, especialmente después de la ingesta de una comida grasa. Por el contrario, el dolor debido a la nefrolitiasis no está relacionado con la alimentación. El diagnóstico se basa en la combinación de los signos clínicos y los hallazgos del ultrasonido del cuadrante superior derecho. A menos que el paciente desarrolle una colecistitis aguda, el tratamiento es la observación.
• Diverticulitis: inflamación de los divertículos causada por la impactación de un fecalito. La presentación puede incluir dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre de moderada a alta y heces sanguinolentas. En cambio, la nefrolitiasis no se caracteriza por la presencia de heces sanguinolentas. La diverticulitis se diagnostica con una TC del abdomen y la mayoría de los casos se tratan con antibióticos intravenosos.