Narcolepsia

Descrição Geral

Definição

A narcolepsia é uma perturbação neurológica que afeta o ciclo sono-vigília normal o que resulta em sonolência diurna. A perturbação está associada à cataplexia (uma perda do tónus muscular desencadeada emocionalmente), a alucinações hipnagógicas (alucinações que ocorrem ao adormecer) e à paralisia do sono (breve imobilidade ao acordar).

Epidemiologia

• Narcolepsia do tipo 1:
  • Prevalência: 25-50 em 100.000 pessoas
  • Frequência no sexo masculino = sexo feminino
  • Frequentemente surge na adolescência até aos 20’s (embora possa surgir entre os 5-40 anos)
• Narcolepsia do tipo 2:
  • 20-35 em 100.000 pessoas
  • Menos bem estudado

Etiologia

Narcolepsia tipo 1:

• Deficiência de orexina (hipocretina):
  • Orexina: neurotransmissor produzido no hipotálamo lateral
  • Produz um efeito excitatório no estado de vigília atuando em:
    • Locus coeruleus
    • Núcleo da rafe
    • Glândula tuberosa
  • Na narcolepsia 1: perda de neurónios no hipotálamo lateral
• Fatores genéticos:
  • Certas formas são familiares.
  • 95% dos doentes apresentam o haplótipo DQB1*0602 (subtipo do gene DQB1).
  • 96% dos doentes com este haplótipo também apresentam défices nos níveis de orexina.
• Desencadeadores ambientais:
  • A destruição dos neurónios produtores de orexina pode resultar de processos autoimunes após faringite estreptocócica ou gripe.

Narcolepsia do tipo 2:

• Níveis de orexina normais
• Etiologia desconhecida

Narcolepsia secundária:

• Lesões que afetam o hipotálamo posterior e o cérebro médio (por exemplo, tumores, derrames, malformações vasculares, processos inflamatórios, como a sarcoidose)
• Associado a síndromes (síndrome de Prader-Willi)

Apresentação Clínica

• Sonolência diurna:
  • Sintoma mais comum
  • Dormir em momentos inapropriados (não excessivos)
  • “Ataques ao sono”: sem sinal de aviso e com duração < 30 minutos
  • Normalmente, de manhã o doente acorda revigorado
• Cataplexia (60%–70%):
  • Fraqueza muscular transitória precipitada por emoções (por exemplo, a rir)
  • Começa na cara, mas podem existir envolvimento corporal total.
  • O doente está consciente.
  • Normalmente dura cerca de 2 minutos
  • 60% dos doentes apresentam sintomas de cataplexia nos 5 anos após o início da doença.
• Alucinações hipnagógicas (< 5%):
  • Alucinações assustadoras e vívidas que podem ser táteis ou auditivas e que ocorrem quando o indivíduo adormece
• Paralisia do sono (< 5%):
  • Incapacidade de se mover ao acordar
  • Dura cerca de 2 minutos
• Comorbilidades:
  • Síndrome das pernas inquietas
  • Síndrome de apneia obstrutiva do sono (obesidade leve é frequente nos doentes com narcolepsia)
  • Depressão
  • Ansiedade
  • PHDA

Diagnóstico

Investigações

• Estudos do sono:
  • A polissonografia (PSG) revela:
    • Despertares espontâneos
    • Redução da eficiência do sono
    • Aumento do sono leve não-REM
    • Sono REM em 15 minutos (versus os 80-100 minutos normais em indivíduos saudáveis)
  • Teste de latências múltiplas do sono:
    • Realizado na manhã após a PSG
    • O doente é colocado num ambiente indutor de sono onde pode adormecer espontaneamente.
    • Cada sesta tem a duração de 15 minutos após o início do sono para que possa ser detetado o sono REM
    • Repetido em intervalos de 2 horas até o doente ter tido 4-5 oportunidades para dormir a sesta.
    • Os doentes com narcolepsia demoram < 8 minutos a adormecer (versus os 10-15 minutos em pacientes saudáveis).
• Investigações laboratoriais:
  • Análise do LCR:
    • Mede os níveis de orexina
    • Níveis baixos (< ⅓ de valor normal) são sugestivos de narcolepsia
    • Realizado quando não se podem fazer testes de sono
  • Testes genéticos para DQB1*0602:
    • Inespecíficos

Critérios de diagnóstico

Narcolepsia tipo 1:

• Períodos recorrentes de necessidade irresistível de dormir:
  • 3x/semana
  • Por ≥ 3 meses
• Presença de pelo menos 1 dos seguintes sintomas:
  • Baixos níveis de orexina/hipocretina no LCR
  • Cataplexia e MSLT ≤ 8 minutos

Narcolepsia tipo 2:

Todos os critérios devem ser cumpridos.

• Períodos recorrentes de necessidade irresistível de dormir:
  • 3x/semana
  • Por ≥ 3 meses
• Latência média de sono de ≤ 8 minutos (MSLT)
• A cataplexia está ausente.
• Níveis normais de orexina no LCR
• Os achados não são melhor explicados por outras causas, tais como:
  • Sono insuficiente
  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono
  • Síndrome de atraso de fase do sono
  • Uso de medicamentos/substâncias ilícitas ou da sua abstinência

Tratamento

O objetivo terapêutico é melhorar o estado de alerta para um bom desempenho e de modo a garantir segurança nas atividades da vida diária (como na escola ou no trabalho).

• Segurança:
  • Especial atenção quando se tratam de motoristas comerciais ou quando já existiram acidentes no local de trabalho.
  • As autoridades competentes devem ser notificadas
• Higiene do sono:
  • Manter um horário de sono regular e adequado.
  • Sestas diurnas programadas
  • Evitar substâncias que possam afetar o horário do sono, por exemplo, a cafeína.
• Evitar o uso de fármacos que possam alterar a sonolência:
  • Benzodiazepinas
  • Opiáceos
  • Antipsicóticos
  • Álcool
  • Prazosin
• Monitorização de comorbilidades (psiquiatria e obesidade)

Tratamento farmacológico

Nos doentes com sonolência diurna excessiva e com prejuízo da função diária (a maioria dos pacientes), a intervenção médica pode estar indicada. Pode ser necessário mais que um fármaco para combater os sintomas.

• Sonolência diurna:
  • Modafinil:
    • 1ª linha
    • Estimulante não anfetamínico do SNC
    • Bem tolerado e com baixo potencial de abuso.
  • Anfetaminas e metilfenidato:
    • 2ª linha
    • Preferidos na idade pediátrica
    • Maior risco de efeitos adversos (por exemplo, hipertensão, taquicardia, psicose, anorexia, abuso)
    • Opções mais recentes para doentes que não toleram outras opções:
      • Solriamfetol (aprovado em 2019): inibidor seletivo da dopamina e da recaptação de norepinefrina
      • Pitolisant (aprovado em 2020): agonista inverso dos recetores H3
• Cataplexia:
  • O objetivo é suprimir o sono REM através do aumento dos níveis de norepinefrina e de serotonina.
  • Inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRI):
    • Venlafaxina
    • Atomoxetina
  • Inibidores seletivos da recaptação da norepinefrina:
    • Atomoxetina
    • Reboxetina
  • Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRI):
    • Fluoxetina
    • Paroxetina
  • Antidepressivos tricíclicos (TCAs):
    • Protriptilina ou clomipramina
    • Quando os agentes desencadeadores são conhecidos e de curto prazo (por exemplo, stress)
    • Podem surgir efeitos secundários anticolinérgicos
  • Oxibato de sódio:
    • Fármacos de escolha para cataplexia severa
    • Efeito mediador através de recetores GABA
  • Pitolisant

Narcolepsia em Crianças

A etiologia e o diagnóstico da narcolepsia em crianças é igual ao dos adultos.

Epidemiologia

• Tem ocorrido um ↑ na incidência
• A idade de início é normalmente entre os 5-7 anos.

Apresentação clínica

• Sonolência diurna:
  • Adormecer durante as atividades sedentárias (por exemplo, quando sentado na sala de aula, ao ler um livro)
  • Dura cerca de 20-30 minutos
  • A sesta não é reparadora
  • A sesta habitual é incomum em crianças saudáveis com mais de 6 anos e deve levantar suspeitas.
• Cataplexia (80%):
  • Sintoma mais específico
  • Caracterizado por fraqueza oculo-bucco-facial (“fácies de cataplexia”)
    • Mandíbula aberta
    • Ptose
    • Cabeça a rolar
• Alucinações hipnagógicas e paralisia do sono (50%–60%)

Tratamento

Modificação comportamental:

• Educação sobre a perturbação (que é para a vida e não tem cura)
• Sestas planeadas são essenciais.
• Horários para dormir devem ser programados regularmente
• Otimização escolar com instalações especiais.
• Cuidado ao nadar
• Apoio psicossocial para detetar o desenvolvimento de ansiedade ou depressão

Tratamento médico:

• Anfetaminas e metilfenidato:
  • 1ª linha para crianças
  • Monoterapia
• Oxibato de sódio: se cataplexia estiver presente

Relevância Clínica

As seguintes condições são outras perturbações do sono:

• Insónia: perturbação do sono caracterizada por sintomas que interferem com a duração/qualidade do sono início, apesar de oportunidades adequadas para dormir
• Perturbações do sono-vigília do ritmo circadiano: padrões recorrentes de perturbação do sono devido a uma alteração do sistema circadiano ou a um desalinhamento entre o ritmo circadiano interno e o ambiente de sono. Os subtipos incluem o tipo “fase do sono atrasada”, o tipo “fase do sono avançada”, o tipo “trabalho em turnos” e jet lag.
• Parassonias: perturbações caracterizadas por ações, atividades ou eventos fisiológicos incomuns que ocorrem durante o sono ou durante as transições sono-vigília. Os sintomas podem incluir movimentos anormais, emoções, sonhos e atividade autonómica.
• Síndrome das pernas inquietas: condição marcada pela vontade avassaladora de mexer as pernas, acompanhada de sensações desagradáveis aliviadas com o movimento. Estes sintomas surgem durante a noite e estão associados a perturbações do sono.
• Síndrome da apneia obstrutiva do sono: apneia episódica ou interrupção da respiração durante o sono, onde o período de apneia dura mais de 10 segundos. Normalmente é resultado do colapso parcial ou completo das vias aéreas superiores e está associado à roncopatia, a agitação, a dores de cabeça durante o dia e a sonolência.