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Narcolepsia

La narcolepsia es un trastorno neurológico del sueño caracterizado por somnolencia diurna y asociado a cataplexia, alucinaciones hipnagógicas y la parálisis del sueño. Existen dos tipos de narcolepsia: el tipo 1 se asocia a cataplexia y el tipo 2 no se asocia a cataplexia. En los pacientes con narcolepsia de tipo 1 se observa una disminución del nivel de orexina. Los criterios de diagnóstico se realizan mediante estudios del sueño que muestran una disminución de la latencia REM. El tratamiento incluye una buena higiene del sueño. Se utilizan medicamentos que actúan como estimulantes del SNC y antidepresivos para tratar la cataplexia. La narcolepsia es un trastorno que dura toda la vida y no tiene cura definitiva.

Última actualización: Oct 31, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La narcolepsia es un trastorno neurológico que afecta al ciclo normal de sueño-vigilia, lo que provoca somnolencia diurna. El trastorno se asocia a cataplexia (pérdida del tono muscular provocada por las emociones), a alucinaciones hipnagógicas (alucinaciones que se producen al quedarse dormido) y a parálisis del sueño (breve inmovilidad al despertar).

Epidemiología

  • Narcolepsia tipo 1:
    • Prevalencia: 25–50 por cada 100 000 personas
    • Hombres = mujeres
    • Comienza desde la adolescencia hasta los 20s (el inicio puede oscilar entre los 5–40 años)
  • Narcolepsia tipo 2:
    • 20–35 por cada 100 000 personas
    • Menos estudiada

Etiología

Narcolepsia tipo 1:

  • Deficiencia de orexina (hipocretina):
    • Orexina: neurotransmisor producido por el hipotálamo lateral
    • Produce el efecto excitador de la vigilia actuando en:
      • Locus coeruleus
      • Núcleos del rafé
      • Glándula tuberomamaria
    • En la narcolepsia tipo 1: pérdida de neuronas en el hipotálamo lateral
  • Factores genéticos:
    • Algunas formas son familiares.
    • El 95% de los pacientes tienen el haplotipo DQB1*0602 (subtipo del gen DQB1).
    • El 96% de los pacientes con este haplotipo también tienen deficiencia de orexina.
  • Desencadenates ambientales:
    • Las neuronas que producen orexina pueden ser destruidas debido a procesos autoinmunes desencadenados tras una faringitis estreptocócica o una gripe.

Narcolepsia tipo 2:

  • Niveles de orexina normales
  • Etiología desconocida

Narcolepsia secundaria:

  • Lesiones que afectan al hipotálamo posterior y al mesencéfalo (e.g., tumores, accidentes cerebrovasculares, malformaciones vasculares, procesos inflamatorios como la sarcoidosis)
  • Asociada a síndromes (síndrome de Prader-Willi)

Presentación Clínica

  • Somnolencia diurna:
    • Síntoma más común
    • Dormir a horas inadecuadas (no excesivas)
    • “Ataques de sueño”: sin señal de advertencia y de duración < 30 minutos
    • Suele despertarse bien descansado por la mañana
  • Cataplexia (60%–70%):
    • Debilidad muscular transitoria provocada por emociones (e.g., reírse)
    • Comienza en la cara y puede progresar a ataques con caídas completas.
    • El paciente está consciente.
    • Suele durar 2 minutos
    • El 60% de los pacientes se presentan en los 5 años siguientes al inicio de la enfermedad.
  • Alucinaciones hipnagógicas (< 5%):
    • Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas aterradoras y vívidas que se producen cuando el paciente se está quedando dormido
  • Parálisis del sueño (< 5%):
    • Incapacidad de moverse al despertar
    • Dura aproximadamente 2 minutos
  • Comorbilidades:
    • Síndrome de piernas inquietas
    • Apnea obstructiva del sueño (la obesidad leve es común en los pacientes con narcolepsia)
    • Depresión
    • Ansiedad
    • TDAH

Diagnóstico

Investigaciones

  • Estudios del sueño:
    • Polisomnografía:
      • Demuestra:
        • Despertares espontáneos
        • Reducción de la eficiencia del sueño
        • Aumento del sueño ligero no REM
      • Sueño REM en 15 minutos (frente a 80–100 minutos en individuos sanos)
    • Prueba de latencia múltiple del sueño:
      • Realizado a la mañana siguiente de la polisomnografía
      • Se coloca al paciente en un entorno que induce al sueño y se le permite quedarse dormido espontáneamente.
      • Cada sesión de siesta continúa durante 15 minutos después del inicio del sueño para detectar el sueño REM.
      • Se repite a intervalos de 2 horas hasta que el paciente haya tenido 4–5 oportunidades de dormir la siesta
      • Los pacientes con narcolepsia tardan menos de 8 minutos en dormirse (frente a los 10–15 minutos de los pacientes sanos).
  • Investigaciones de laboratorio:
    • Análisis del LCR:
      • Mide los niveles de orexina
      • Niveles bajos (< ⅓ del valor normal) sugestivos de narcolepsia
      • Se hace cuando no se puede realizar la prueba del sueño
    • Pruebas genéticas para DQB1*0602:
      • No específica

Criterios diagnósticos

Narcolepsia tipo 1:

  • Períodos diarios de necesidad irreprimible de dormir:
    • 3 veces por semana
    • Durante ≥ 3 meses
  • 1 o ambos de los siguientes:
    • Bajos niveles de orexina/hipocretina en LCR
    • Cataplexia y prueba de latencia múltiple del sueño ≤ 8 minutos

Narcolepsia tipo 2:

Deben cumplirse todos los criterios.

  • Períodos diarios de necesidad irreprimible de dormir:
    • 3 veces por semana
    • Durante ≥ 3 meses
  • Latencia media del sueño de ≤ 8 minutos
  • La cataplexia está ausente.
  • Niveles normales de orexina en el LCR
  • Hallazgos que no se explican mejor por otras causas, e.g.:
    • Sueño insuficiente
    • Apnea obstructiva del sueño
    • Trastorno de retraso de la fase de sueño
    • Efecto de medicación, sustancias ilícitas o su discontinuación

Tratamiento

El objetivo de la terapia es mejorar el estado de alerta, para que el rendimiento y la seguridad sean adecuados para actividades importantes como la escuela o el trabajo.

  • Seguridad:
    • Debe conversarse de los conductores comerciales o de las lesiones en el lugar de trabajo.
    • Notificación a las autoridades competentes
  • Higiene del sueño:
    • Mantener un horario de sueño regular y adecuado.
    • Siestas diurnas programadas
    • Evite las sustancias que puedan afectar al horario de sueño, e.g., la cafeína.
  • Evite los medicamentos que puedan empeorar la somnolencia:
    • Benzodiacepinas
    • Opiáceos
    • Antipsicóticos
    • Alcohol
    • Prazosina
  • Seguimiento de comorbilidades (psiquiátricas y obesidad)

Tratamiento farmacológico

En pacientes con somnolencia diurna excesiva y deterioro del funcionamiento diario (la mayoría de los pacientes), puede estar indicada la intervención médica. Puede ser necesario más de un medicamento para combatir los síntomas.

  • Somnolencia diurna:
    • Modafinilo:
      • 1ra línea
      • Estimulante del SNC no anfetamínico
      • Bien tolerado con bajo potencial de abuso
    • Anfetaminas y metilfenidato:
      • 2da línea
      • Preferido en niños
      • Mayor riesgo de efectos adversos (e.g., hipertensión, taquicardia, psicosis, anorexia, abuso)
      • Opciones más recientes para pacientes que no toleran otras opciones:
        • Solriamfetol (aprobado en 2019): inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y norepinefrina
        • Pitolisant (aprobado en 2020): agonista inverso del receptor de la histamina H₃ por vía oral
  • Cataplexia:
    • El objetivo es suprimir el sueño REM aumentando la norepinefrina y la serotonina.
    • Inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina:
      • Venlafaxina
      • Atomoxetina
      • Fluoxetina
    • Antidepresivos tricíclicos:
      • Protriptilina o clomipramina
      • Se utilizan cuando los desencadenantes son conocidos y de corta duración (e.g., el estrés)
      • Tienen efectos secundarios anticolinérgicos
    • Oxibato de sodio:
      • Fármaco de elección para la cataplejía severa
      • Media el efecto a través de los receptores GABA
    • Pitolisant
Tabla: Comparación de los medicamentos utilizados para tratar la narcolepsia
Medicamento Mecanismo de acción Efectos secundarios
Modafinilo
  • No se conoce bien
  • Puede funcionar como inhibidor de la recaptación de dopamina
  • Bien tolerado
  • Puede causar cefaleas, anorexia, náuseas
  • Efectos secundarios simpaticomiméticos (taquicardia, hipertensión)
  • Potencial de abuso poco frecuente
Oxibato de sodio
  • No se conoce bien
  • Puede actuar a través de los receptores GABA B
  • Náuseas y mareos
  • Pérdida de peso
  • Incontinencia urinaria
  • Cambios de humor, empeoramiento de la depresión o psicosis
  • Sonambulismo
  • Abuso: prescripción restrictiva
Anfetaminas Aumento de las catecolaminas en la hendidura sináptica
  • Nerviosismo, agitación, tics, ansiedad o psicosis
  • Insomnio
  • Anorexia
  • Efectos secundarios simpaticomiméticos (taquicardia, hipertensión)
  • Mayor riesgo de abuso
Metilfenidato Bloquea la recaptación de dopamina y norepinefrina por las neuronas
  • Efectos secundarios simpaticomiméticos (taquicardia, hipertensión)
  • Arritmias
Solriamfetol Inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y norepinefrina con efectos promotores de la vigilia Similar al modafinilo
Pitolisant Agonista inverso del receptor H3 de la histamina
  • Bien tolerado
  • Puede causar cefaleas, insomnio, náuseas y prolongación del QT

Narcolepsia en Niños

La etiología y el diagnóstico de la narcolepsia en niños son los mismos que en adultos.

Epidemiología

  • ↑ Tendencia de la incidencia
  • La edad de aparición suele ser de 5–7 años.

Presentación clínica

  • Somnolencia diurna:
    • Dormir durante actividades sedentarias (e.g., sentarse en el aula, leer un libro)
    • Dura entre 20–30 minutos
    • No refresca al niño
    • La siesta habitual es infrecuente en niños sanos de más de 6 años de edad y debe despertar la sospecha.
  • Cataplexia (80%):
    • Síntoma más específico
    • Se caracteriza por la debilidad oculo-bucofacial (“facies catapléctica”)
      • Caída de la mandíbula
      • Ptosis
      • Oscilación de la cabeza
  • Alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño (50%–60%)

Tratamiento

Modificación conductual:

  • La educación sobre el trastorno es para toda la vida; no tiene cura
  • Las siestas planificadas son esenciales.
  • Horarios regulares para acostarse
  • Optimizar la escolarización con alojamientos especiales.
  • Precaución al nadar
  • Apoyo psicosocial para detectar el desarrollo de ansiedad o depresión

Tratamiento médico:

  • Anfetaminas y metilfenidato:
    • 1ra línea para niños
    • Monoterapia
  • Oxibato de sodio: si la cataplexia es la queja que se presenta

Relevancia Clínica

Las siguientes afecciones son otros tipos de trastornos del sueño:

  • Insomnio: trastorno del sueño caracterizado por síntomas que interfieren con la duración y/o la calidad del sueño a pesar de las oportunidades adecuadas para dormir
  • Trastorno del ritmo circadiano del sueño-vigilia: patrones recurrentes de interrupción del sueño debido a la alteración del sistema circadiano o al desajuste entre el ritmo circadiano interno del individuo y el ciclo de sueño-vigilia. Los subtipos incluyen el trastorno de retraso de la fase del sueño, el trastorno de adelanto de la fase del sueño, el trastorno del sueño a causa del trabajo por turnos y el trastorno por jet lag.
  • Parasomnias: patrón de trastorno del sueño marcado por acciones, actividades o eventos fisiológicos inusuales que ocurren durante el sueño o las transiciones sueño-vigilia. Los síntomas pueden incluir movimientos, emociones, sueños y actividad autonómica anormales.
  • Síndrome de piernas inquietas: afección marcada por la necesidad imperiosa de mover las piernas, acompañada de sensaciones desagradables, que se alivian con el movimiento. La queja del paciente se produce durante la noche y está asociada a la alteración del sueño.
  • Apnea obstructiva del sueño: apnea episódica, o cese de la respiración durante el sueño, en la que el periodo de apnea dura más de 10 segundos. Suele deberse a un colapso parcial o completo de las vías respiratorias superiores y se asocia a ronquidos, inquietud, cefalea diurna y somnolencia.

Referencias

  1. Scammell TE. Narcolepsy (2015). N Engl J Med;373:2654. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26716917/
  2. Nishino S, Ripley B, Overeem S, et al. (2000). Hypocretin (orexin) deficiency in human narcolepsy. Lancet. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10615891/
  3. Carskadon MA, Dement WC, Mitler MM, et al. (1986). Guidelines for the multiple sleep latency test (MSLT): a standard measure of sleepiness. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3809866/
  4. Dauvilliers Y, Bassetti C, Lammers GJ, et al. (2013). Pitolisant versus placebo or modafinil in patients with narcolepsy: a double-blind, randomized trial. Lancet Neurol. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24107292/
  5. Ganti et al. (2016). First Aid for the Psychiatry Clerkship, 4th ed. (p. 165).
  6. Le T, Bhusan V, Sochat M, et al. (Eds.) (2020). First Aid for the USMLE Step 1, 30th ed. (p. 556).

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