Narcolepsia

Descripción General

Definición

La narcolepsia es un trastorno neurológico que afecta al ciclo normal de sueño-vigilia, lo que provoca somnolencia diurna. El trastorno se asocia a cataplexia (pérdida del tono muscular provocada por las emociones), a alucinaciones hipnagógicas (alucinaciones que se producen al quedarse dormido) y a parálisis del sueño (breve inmovilidad al despertar).

Epidemiología

• Narcolepsia tipo 1:
  • Prevalencia: 25–50 por cada 100 000 personas
  • Hombres = mujeres
  • Comienza desde la adolescencia hasta los 20s (el inicio puede oscilar entre los 5–40 años)
• Narcolepsia tipo 2:
  • 20–35 por cada 100 000 personas
  • Menos estudiada

Etiología

Narcolepsia tipo 1:

• Deficiencia de orexina (hipocretina):
  • Orexina: neurotransmisor producido por el hipotálamo lateral
  • Produce el efecto excitador de la vigilia actuando en:
    • Locus coeruleus
    • Núcleos del rafé
    • Glándula tuberomamaria
  • En la narcolepsia tipo 1: pérdida de neuronas en el hipotálamo lateral
• Factores genéticos:
  • Algunas formas son familiares.
  • El 95% de los pacientes tienen el haplotipo DQB1*0602 (subtipo del gen DQB1).
  • El 96% de los pacientes con este haplotipo también tienen deficiencia de orexina.
• Desencadenates ambientales:
  • Las neuronas que producen orexina pueden ser destruidas debido a procesos autoinmunes desencadenados tras una faringitis estreptocócica o una gripe.

Narcolepsia tipo 2:

• Niveles de orexina normales
• Etiología desconocida

Narcolepsia secundaria:

• Lesiones que afectan al hipotálamo posterior y al mesencéfalo (e.g., tumores, accidentes cerebrovasculares, malformaciones vasculares, procesos inflamatorios como la sarcoidosis)
• Asociada a síndromes (síndrome de Prader-Willi)

Presentación Clínica

• Somnolencia diurna:
  • Síntoma más común
  • Dormir a horas inadecuadas (no excesivas)
  • “Ataques de sueño”: sin señal de advertencia y de duración < 30 minutos
  • Suele despertarse bien descansado por la mañana
• Cataplexia (60%–70%):
  • Debilidad muscular transitoria provocada por emociones (e.g., reírse)
  • Comienza en la cara y puede progresar a ataques con caídas completas.
  • El paciente está consciente.
  • Suele durar 2 minutos
  • El 60% de los pacientes se presentan en los 5 años siguientes al inicio de la enfermedad.
• Alucinaciones hipnagógicas (< 5%):
  • Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas aterradoras y vívidas que se producen cuando el paciente se está quedando dormido
• Parálisis del sueño (< 5%):
  • Incapacidad de moverse al despertar
  • Dura aproximadamente 2 minutos
• Comorbilidades:
  • Síndrome de piernas inquietas
  • Apnea obstructiva del sueño (la obesidad leve es común en los pacientes con narcolepsia)
  • Depresión
  • Ansiedad
  • TDAH

Diagnóstico

Investigaciones

• Estudios del sueño:
  • Polisomnografía:
    • Demuestra:
      • Despertares espontáneos
      • Reducción de la eficiencia del sueño
      • Aumento del sueño ligero no REM
    • Sueño REM en 15 minutos (frente a 80–100 minutos en individuos sanos)
  • Prueba de latencia múltiple del sueño:
    • Realizado a la mañana siguiente de la polisomnografía
    • Se coloca al paciente en un entorno que induce al sueño y se le permite quedarse dormido espontáneamente.
    • Cada sesión de siesta continúa durante 15 minutos después del inicio del sueño para detectar el sueño REM.
    • Se repite a intervalos de 2 horas hasta que el paciente haya tenido 4–5 oportunidades de dormir la siesta
    • Los pacientes con narcolepsia tardan menos de 8 minutos en dormirse (frente a los 10–15 minutos de los pacientes sanos).
• Investigaciones de laboratorio:
  • Análisis del LCR:
    • Mide los niveles de orexina
    • Niveles bajos (< ⅓ del valor normal) sugestivos de narcolepsia
    • Se hace cuando no se puede realizar la prueba del sueño
  • Pruebas genéticas para DQB1*0602:
    • No específica

Criterios diagnósticos

Narcolepsia tipo 1:

• Períodos diarios de necesidad irreprimible de dormir:
  • 3 veces por semana
  • Durante ≥ 3 meses
• 1 o ambos de los siguientes:
  • Bajos niveles de orexina/hipocretina en LCR
  • Cataplexia y prueba de latencia múltiple del sueño ≤ 8 minutos

Narcolepsia tipo 2:

Deben cumplirse todos los criterios.

• Períodos diarios de necesidad irreprimible de dormir:
  • 3 veces por semana
  • Durante ≥ 3 meses
• Latencia media del sueño de ≤ 8 minutos
• La cataplexia está ausente.
• Niveles normales de orexina en el LCR
• Hallazgos que no se explican mejor por otras causas, e.g.:
  • Sueño insuficiente
  • Apnea obstructiva del sueño
  • Trastorno de retraso de la fase de sueño
  • Efecto de medicación, sustancias ilícitas o su discontinuación

Tratamiento

El objetivo de la terapia es mejorar el estado de alerta, para que el rendimiento y la seguridad sean adecuados para actividades importantes como la escuela o el trabajo.

• Seguridad:
  • Debe conversarse de los conductores comerciales o de las lesiones en el lugar de trabajo.
  • Notificación a las autoridades competentes
• Higiene del sueño:
  • Mantener un horario de sueño regular y adecuado.
  • Siestas diurnas programadas
  • Evite las sustancias que puedan afectar al horario de sueño, e.g., la cafeína.
• Evite los medicamentos que puedan empeorar la somnolencia:
  • Benzodiacepinas
  • Opiáceos
  • Antipsicóticos
  • Alcohol
  • Prazosina
• Seguimiento de comorbilidades (psiquiátricas y obesidad)

Tratamiento farmacológico

En pacientes con somnolencia diurna excesiva y deterioro del funcionamiento diario (la mayoría de los pacientes), puede estar indicada la intervención médica. Puede ser necesario más de un medicamento para combatir los síntomas.

• Somnolencia diurna:
  • Modafinilo:
    • 1ra línea
    • Estimulante del SNC no anfetamínico
    • Bien tolerado con bajo potencial de abuso
  • Anfetaminas y metilfenidato:
    • 2da línea
    • Preferido en niños
    • Mayor riesgo de efectos adversos (e.g., hipertensión, taquicardia, psicosis, anorexia, abuso)
    • Opciones más recientes para pacientes que no toleran otras opciones:
      • Solriamfetol (aprobado en 2019): inhibidor selectivo de la recaptación de dopamina y norepinefrina
      • Pitolisant (aprobado en 2020): agonista inverso del receptor de la histamina H₃ por vía oral
• Cataplexia:
  • El objetivo es suprimir el sueño REM aumentando la norepinefrina y la serotonina.
  • Inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina:
    • Venlafaxina
    • Atomoxetina
    • Fluoxetina
  • Antidepresivos tricíclicos:
    • Protriptilina o clomipramina
    • Se utilizan cuando los desencadenantes son conocidos y de corta duración (e.g., el estrés)
    • Tienen efectos secundarios anticolinérgicos
  • Oxibato de sodio:
    • Fármaco de elección para la cataplejía severa
    • Media el efecto a través de los receptores GABA
  • Pitolisant

Narcolepsia en Niños

La etiología y el diagnóstico de la narcolepsia en niños son los mismos que en adultos.

Epidemiología

• ↑ Tendencia de la incidencia
• La edad de aparición suele ser de 5–7 años.

Presentación clínica

• Somnolencia diurna:
  • Dormir durante actividades sedentarias (e.g., sentarse en el aula, leer un libro)
  • Dura entre 20–30 minutos
  • No refresca al niño
  • La siesta habitual es infrecuente en niños sanos de más de 6 años de edad y debe despertar la sospecha.
• Cataplexia (80%):
  • Síntoma más específico
  • Se caracteriza por la debilidad oculo-bucofacial (“facies catapléctica”)
    • Caída de la mandíbula
    • Ptosis
    • Oscilación de la cabeza
• Alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño (50%–60%)

Tratamiento

Modificación conductual:

• La educación sobre el trastorno es para toda la vida; no tiene cura
• Las siestas planificadas son esenciales.
• Horarios regulares para acostarse
• Optimizar la escolarización con alojamientos especiales.
• Precaución al nadar
• Apoyo psicosocial para detectar el desarrollo de ansiedad o depresión

Tratamiento médico:

• Anfetaminas y metilfenidato:
  • 1ra línea para niños
  • Monoterapia
• Oxibato de sodio: si la cataplexia es la queja que se presenta

Relevancia Clínica

Las siguientes afecciones son otros tipos de trastornos del sueño:

• Insomnio: trastorno del sueño caracterizado por síntomas que interfieren con la duración y/o la calidad del sueño a pesar de las oportunidades adecuadas para dormir
• Trastorno del ritmo circadiano del sueño-vigilia: patrones recurrentes de interrupción del sueño debido a la alteración del sistema circadiano o al desajuste entre el ritmo circadiano interno del individuo y el ciclo de sueño-vigilia. Los subtipos incluyen el trastorno de retraso de la fase del sueño, el trastorno de adelanto de la fase del sueño, el trastorno del sueño a causa del trabajo por turnos y el trastorno por jet lag.
• Parasomnias: patrón de trastorno del sueño marcado por acciones, actividades o eventos fisiológicos inusuales que ocurren durante el sueño o las transiciones sueño-vigilia. Los síntomas pueden incluir movimientos, emociones, sueños y actividad autonómica anormales.
• Síndrome de piernas inquietas: afección marcada por la necesidad imperiosa de mover las piernas, acompañada de sensaciones desagradables, que se alivian con el movimiento. La queja del paciente se produce durante la noche y está asociada a la alteración del sueño.
• Apnea obstructiva del sueño: apnea episódica, o cese de la respiración durante el sueño, en la que el periodo de apnea dura más de 10 segundos. Suele deberse a un colapso parcial o completo de las vías respiratorias superiores y se asocia a ronquidos, inquietud, cefalea diurna y somnolencia.