Mucopolissacaridoses

As mucopolissacaridoses, um subconjunto das doenças de depósito lisossómico, são um grupo de doenças hereditárias caracterizadas por ausência ou defeito das enzimas  necessárias para degradar as cadeias de hidratos de carbono denominadas glicosaminoglicanos (GAGs), previamente conhecidos como mucopolissacarídeos. Estas doenças levam à acumulação de GAGs dentro dos lisossomas celulares, o que resulta numa variedade de problemas de saúde. A maioria dos doentes parece saudável ao nascimento, mas a função física e/ou mental deteriora à medida que a acumulação progride. Com a progressão da doença, podem ser afetados vários sistemas orgânicos. O diagnóstico pode ser feito pela medição das concentrações de GAG na urina e através de ensaios enzimáticos para identificar a deficiência enzimática. O tratamento depende da doença específica, do grau de acumulação de GAG e do grau de deformidade.

Última atualização: Jun 27, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Mucopolissacaridoses (MPSs) são um grupo de doenças metabólicas genéticas devido a enzimas ausentes ou defeituosas necessárias para degradar as cadeias de hidratos de carbono, chamadas glicosaminoglicanos (GAGs).

Etiologia e classificação

As MPSs são todas herdadas e classificadas com base na deficiência enzimática.

  • MPS I:
    • Autossómica recessiva
    • Deficiência de alfa-L-iduronidase
  • MPS II:
    • Também conhecida como síndrome de Hunter
    • Ligada ao X
    • Deficiência de iduronato sulfatase
  • MPS III:
    • Também conhecida como síndrome de Sanfilippo
    • Autossómica recessiva
    • Dividida em 4 entidades clínicas com base em deficiências enzimáticas distintas necessárias para degradar as cadeias de hidratos de carbono do sulfato de heparan:
      • MPS IIIA: deficiência de heparan N-sulfatase
      • MPS IIIB: deficiência de alfa-N-acetilglucosaminidase
      • MPS IIIC: deficiência de sulfato de heparano acetil coenzima A (acetil-CoA): alfa-glucosaminida acetiltransferase
      • MPS IIID: deficiência de N-acetilglucosamina-6-sulfatase
  • MPS IV:
    • Também conhecida como síndrome de Morquio
    • Autossómica recessiva
    • Dividida em 2 entidades clínicas com base em deficiências enzimáticas distintas necessárias para degradar as cadeias de hidratos de carbono de sulfato de queratan:
      • MPS IVA: deficiência de N-acetilgalactosamina-6-sulfatase
      • MPS IVB: deficiência de beta-galactosidase
  • MPS VI:
    • Também conhecida como síndrome de Maroteaux-Lamy
    • Autossómica recessiva
    • Deficiência de N-acetilgalactosamina 4-sulfatase
  • MPS VII:
    • Também conhecida como síndrome de Sly
    • Autossómica recessiva
    • Deficiência da enzima beta-glucuronidase
  • MPS IX:
    • Autossómica recessiva
    • Deficiência de hialuronidase
  • Nota: A MPS V e MPS VIII deixaram de ser reconhecidas como entidades distintas.

Epidemiologia

  • Incidência: 1 em 25.000 nados vivos
  • Com base no tipo:
    • MPS I grave: 1 em 100.000
    • MPS I atenuada: 0,2–1 em 100.000 nados vivos
    • MPS II: aproximadamente 1 em 100.000 nados vivos do sexo masculino
    • MPS III (todos os 4 tipos combinados): 1 em 70.000 nados vivos
    • MPS IV: 1 em 200.000 nados vivos
    • MPS VII: 1 em 250.000 nados vivos
    • MPS IX: extremamente rara

Fisiopatologia

  • Lisossomas:
    • Organelas citoplasmáticas que contêm enzimas degradativas encerradas numa membrana
    • As enzimas degradativas são direcionadas a proteínas específicas, ácidos nucleicos, hidratos de carbono ou lípidos.
  • Doenças de depósito lisossomal:
    • A deficiência destas enzimas degradativas interrompe o processamento e/ou a destruição dessas moléculas.
    • A acumulação molecular nos tecidos conduz a doença.
  • MPS:
    • Deficiência de enzimas lisossómicas necessárias para metabolizar GAGs
    • Os GAGs são longas cadeias de hidratos de carbono, compostas por unidades dissacarídeas repetidas ligadas a uma proteína central.
    • Os GAGs estão presentes em vários tecidos:
      • Osso
      • Cartilagem
      • Tendões
      • Líquido sinovial
      • Córneas
      • Pele
      • Tecido conjuntivo
      • Órgãos sólidos e luminais
    • As 4 categorias de GAGs incluem:
      • Ácido hialurónico
      • Sulfato de heparano
      • Sulfato de condroitina
      • Sulfato de queratana
    • Os glicosaminoglicanos e/ou metabolitos acumulam-se nas células ou nos tecidos conjuntivos.
    • Ocorre dano celular progressivo.
    • A aparência e as funções físicas, mentais, orgânicas e do sistema podem ser afetadas.

Apresentação Clínica

Os indivíduos afetados geralmente não são afetados ao nascimento, mas experimentam progressão da doença à medida que envelhecem. As características clínicas variam de acordo com o tipo de MPS.

MPS I

Espectro patológico contínuo que se divide em 3 entidades clínicas com base na gravidade da doença (as formas menos graves são referidas como atenuadas):

  • Síndrome de Hurler (mais grave):
    • Atraso no desenvolvimento até 1 ano de idade
    • Desenvolvimento estagnado entre as idades de 2 e 4 anos
    • Frequentemente, morte aos 10 anos (geralmente por complicações cardiopulmonares)
  • Síndrome de Hurler-Scheie (gravidade intermediária):
    • Início dos sintomas entre 3 e 8 anos
    • Esperança média de vida: final da adolescência até o início dos 20 anos
  • Síndrome de Scheie (menos grave):
    • Início dos sintomas entre 5 e 10 anos
    • Pode viver até a idade adulta

Características clínicas distintivas (mais ou menos pronunciadas dependendo da gravidade):

  • Condições neurológicas, psiquiátricas ou do desenvolvimento:
    • Défice mental/cognitivo
    • Limitação de linguagem
    • Perda de audição
    • Compressão da medula espinhal (pachymeningitis cervicalis) → fraqueza muscular e/ou paralisia
    • Pico no desenvolvimento (e.g. caminhar, frases curtas), seguido de um declínio
    • Atraso do crescimento e baixa estatura
  • Baixa visão:
    • Opacificação da córnea
    • Degeneração da retina
  • Disostose múltipla (anomalias esqueléticas características):
    • Compressão da coluna
    • Anomalias ósseas/articulares
    • Restrição articular e contraturas (doloroso e progressivo)
    • Síndrome do túnel cárpico
  • Características faciais distintas:
    • Características grosseiras
    • Face média plana
    • Ponte nasal deprimida
    • Testa saliente
    • Mandíbulas pequenas
    • Dentes amplamente espaçados
    • Dentes “peg-shaped”
    • Macroglossia (aumento do tamanho da língua)
  • Organomegalia:
    • Fígado
    • Baço
  • Doença cardiovascular
    • Cardiomegalia
    • Doença valvular
    • Cardiomiopatia
    • Insuficiência cardíaca
  • Doença obstrutiva das vias aéreas:
    • Muco espesso
    • Amígdalas aumentadas e anomalias da cartilagem tiroideia → pode levar à obstrução da via aérea progressiva
    • Respiração ruidosa
    • Infeções respiratórias frequentes
  • Tendência a desenvolver hérnias abdominais e inguinais

MPS II

  • Os casos atenuados são menos graves, mas não são designados como entidades distintas.
  • Ligada ao X → doença primariamente do sexo masculino
  • Progressão da doença:
    • Início dos sintomas entre 2 e 4 anos de idade
    • Frequentemente, morte aos 15 anos (geralmente complicações cardiopulmonares)
    • Doentes com casos atenuados podem viver até os 50 anos.
  • Características clínicas semelhantes às da MPS I, mas com apresentação menos grave, incluindo:
    • Declínio cognitivo
    • Anomalias faciais
    • Hepatoesplenomegalia
    • Cardiomegalia
    • Disostose múltipla com duarfismo
  • Características diferenciadoras:
    • Ausência de opacificação da córnea
    • Tendências comportamentais agressivas
    • Hidrocefalia comunicante
    • Diarreia crónica
    • Lesões brancas nos membros e tronco

MPS III

  • Progressão da doença:
    • Início dos sintomas após o 1º ano de vida
    • Declínio acentuado na aprendizagem entre as idades de 2 e 6 anos
    • Variável na esperança média de vida, do final da adolescência ao início dos 30 anos
  • Existem poucas diferenças clínicas entre as 4 entidades clínicas.
  • Características clínicas semelhantes às da MPS I
  • Características distintivas: sintomas neurológicos graves
    • Demência progressiva
    • Comportamento agressivo
    • Hiperatividade
    • Convulsões
    • Surdez
    • Perda de visão
    • Insónias
    • Instabilidade progressiva nos pés
    • Incapaz de andar aos 10 anos de idade
Características dismórficas na mps

Características clínicas da mucopolissacaridose IIIA:
Dismorfismo facial (características faciais grosseiras, ponte nasal levemente deprimida, sobrancelhas proeminentes, orelhas de implantação baixa, má oclusão, bochechas cheias, cabelos crespos e secos, e pescoço curto) e sintomas esqueléticos (joelhos valgos, pés em varo e mãos robustas).

Imagem: “Dysmorphic features of our patient” por Department of Paediatrics, Medical University of Lublin, Racławickie 1, 20-059, Lublin, Poland.  Licença: CC BY 4.0

MPS IV

  • Progressão da doença:
    • Início dos sintomas entre 1 e 3 anos de idade
    • O crescimento físico diminui e muitas vezes pára por volta dos 8 anos de idade.
    • Esperança média de vida de 20 ou 30 anos, a menos que a forma grave esteja presente
  • Características clínicas semelhantes às da MPS I
  • As apresentações são semelhantes em ambos os tipos, mas parecem mais graves na MPS IVA.
  • Características diferenciadoras:
    • Alterações esqueléticas progressivas, particularmente nas costelas e no tórax
      • Peito em forma de sino
      • Achatamento ou curvatura da coluna vertebral (cifoescoliose)
      • Ossos longos encurtados
      • Displasia dos quadris, joelhos, tornozelos e pulsos
      • Hipoplasia odontóide (malformação cervico-occipital que pode ser fatal)
    • Compressão do nervo espinhal e da raiz nervosa
    • A inteligência é normal (a menos que a hidrocefalia esteja presente).

MPS VI

  • Progressão da doença:
    • Início dos sintomas entre os 1-8 anos
    • Esperança média de vida variável: final da adolescência e 20 anos
  • Características clínicas semelhantes às da MPS I, mas frequentemente com desenvolvimento intelectual normal
  • Características diferenciadoras:
    • As complicações neurológicas incluem:
      • Córneas opacificadas
      • Surdez
      • Espessamento da dura → compressão da raiz nervosa → dor
    • Encurtamento do tronco
    • Postura agachada (coluna curvada para frente)
    • Restrição das articulações
    • Doenças das válvulas cardíacas
    • Hipertensão pulmonar
Mucopolissacaridose vi

MPS VI de progressão rápida em doente de 16 anos:
A face apresenta fácies grosseira, com bossa frontal, língua aumentada, lábios grossos, dentição anormal e hiperplasia gengival.

Imagem: “Rapidly progressing 16-year old MPS VI patient” por Reference Center for Inherited Metabolic Diseases, Necker-Enfants Malades Hospital, Paris, France.  Licença: CC BY 2.0

MPS VII

  • Progressão da doença:
    • A forma grave causa hidrópsia fetal:
      • Edema fetal generalizado
      • Leva à morte infantil
    • A maioria das crianças é menos severamente afetada:
      • Disfunção cognitiva leve a moderada aos 3 anos de idade
      • Esperança média de vida de adolescentes ou 20 anos
  • Características clínicas semelhantes às da MPS I
  • Características diferenciadoras:
    • Anomalias esqueléticas e dos tecidos moles
    • Suscetibilidade à pneumonia
    • Hidrocefalia comunicante

MPS IX

  • Massas nodulares de tecidos moles localizadas em redor das articulações
  • Episódios de edema doloroso das massas articulares
  • Alterações faciais leves
  • Baixa estatura (como visto em outras doenças da MPS)
  • Movimento articular normal
  • Inteligência normal

Diagnóstico

História clínica e exame objetivo:

  • História familiar
  • Reconhecimento de deformidades típicas em bebés e crianças pequenas

Análise laboratorial:

  • Concentrações de GAG na urina
  • Ensaios enzimáticos para confirmar a deficiência enzimática específica:
    • Análise sanguínea em casos suspeitos na infância ou primeira infância
    • O diagnóstico pré-natal pode ser realizado com o uso de amniocentese e biópsia de vilosidades coriónicas.
  • Testes genéticos
  • Nota: O rastreio de recém-nascidos nos EUA só é realizado para a MPS I; o rastreio não está disponível para as outras formas de MPS

Tratamento

Não há cura para MPS. A assistência médica visa tratar condições sistémicas e melhorar a qualidade de vida. Atualmente, o eventual declínio na função é inevitável.

  • Aconselhamento genético para pais com histórico familiar de MPS para determinar se são portadores de uma mutação genética causadora
  • Fisioterapia para retardar problemas nas articulações e melhorar a mobilidade
  • Cirurgia:
    • Para ajudar na correção de doenças obstrutivas das vias aéreas e apneia do sono
      • Remoção de tecido adenoideu e amigdalino
      • Colocação de um tubo endotraqueal/ traqueostomia
    • Correção de hérnias
    • Drenagem do LCR
    • Descompressão do nervo/raiz do nervo
    • Transplante de córnea.
  • Terapias de reposição enzimática:
    • Atualmente em uso na:
      • MPS I (laronidase)
      • MPS II (idursulfase)
      • MPS IVA (elosulfase alfa)
      • MPS VI (galsulfase)
      • MPS VII (vestronidase alfa)
      • A substituição enzimática para outros tipos está em desenvolvimento.
    • A terapia provou ser útil na redução de:
      • Sintomas não neurológicos
      • Dor
  • Transplante de medula óssea (TMO) e transplante de sangue de cordão umbilical (TCCU):
    • Sucesso limitado no tratamento de MPSs
    • Procedimentos de alto risco geralmente realizados apenas após extensa avaliação e aconselhamento dos pais

Diagnóstico Diferencial

  • Mucolipidose: doença de armazenamento lisossomal com armazenamento excessivo de lípidos. Crianças com mucolipidose podem compartilhar algumas características clínicas associadas às MPSs (características faciais, anomalias ósseas/estruturais, anomalias cerebrais). O diagnóstico é feito com exames laboratoriais para demonstrar deficiência enzimática. O tratamento é de suporte.
  • Doença de Gaucher: doença de armazenamento lisossomal mais comum; resulta da deficiência de glicocerebrosidase. Os 3 tipos têm apresentações e gravidades variadas. Estas apresentações podem incluir hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, hematomas fáceis, fraturas ósseas e deterioração neurológica progressiva. O diagnóstico é feito com análise de DNA ou enzima. O tratamento depende do tipo e inclui reposição enzimática, inibidores da glucosilceramida sintase, esplenectomia, e transplante de medula óssea ou de células estaminais.
  • Doença de Tay-Sachs: doença de armazenamento lisossomal resultante da deficiência de hexosaminidase A. Os 3 tipos têm inícios variáveis. Os doentes podem apresentar “cherry-red spots” maculares, cegueira, surdez, deterioração cognitiva e motora, disfagia, disartria, espasticidade, ataxiae convulsões. O diagnóstico é feito com testes de atividade enzimática e análise molecular. O tratamento é de suporte.
  • Doença de Niemann-Pick (DNP): doença hereditária rara de armazenamento lisossomal classificada com base na mutação genética. Os tipos DNP A e B resultam em deficiência da enzima esfingomielinase ácida. As manifestações clínicas podem incluir défice de crescimento, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia, doença pulmonar intersticial, comprometimento cognitivo e motor, e “cherry-red spots” maculares. O diagnóstico pode ser confirmado pela medição da atividade da esfingomielinase ou biomarcadores, teste genético ou biópsia. O tratamento é de suporte.

Referências

  1. Mucopolysaccharidoses Face Sheet. (n.d.). National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Retrieved May 22, 2021, from https://web.archive.org/web/20160818205908/http://www.ninds.nih.gov/disorders/mucopolysaccharidoses/detail_mucopolysaccharidoses.htm
  2. Sihoun, H. (2021). Mucopolysaccharidoses: clinical features and diagnosis. Retrieved May 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/mucopolysaccharidoses-clinical-features-and-diagnosis
  3. Sihoun, H. (2021). Mucopolysaccharidoses: treatment. Retrieved May 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/mucopolysaccharidoses-treatment
  4. Sihoun, H. (2021). Mucopolysaccharidoses: complications. Retrieved May 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/mucopolysaccharidoses-complications

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