Mpox (Monkeypox)

Descrição Geral

O mpox (anteriormente conhecido como monkeypox ou varíola do macaco) é uma doença zoonótica vírica causada pelo vírus mpox. O mpox tem um perfil clínico semelhante ao da varíola, mas é menos frequentemente fatal.

Virologia

• Pertence ao género Orthopoxvirus da família Poxviridae, que também inclui a varíola e o vírus da vaccinia
• Vírus de ADN de cadeia dupla com invólucro
• Foram identificados 2 clados diferentes do vírus em várias regiões geográficas de África:
  • Um endémico da África Ocidental
  • Um endémico da Bacia do Congo

Epidemiologia

• Isolado pela primeira vez na Dinamarca no final dos anos 50, durante uma investigação com macacos de laboratório
• 1º caso humano registado em 1970
• A maioria dos casos ocorreram na África Central e Ocidental.
• Antes de 2022, os casos noutros locais estavam sobretudo relacionados com viagens internacionais a partir de regiões endémicas.
• 2022 surto global:
  • 1º reportado na Europa, em maio de 2022
  • A 23 de julho de 2022, a OMS declarou o surto como uma emergência de saúde pública de preocupação internacional.
  • > 54.000 casos do vírus foram notificados por todo o mundo, incluindo 15 mortes (até Agosto de 2022).
  • A maioria dos casos (94%) foi atribuída a atividade sexual homossexual, bissexual e outros homens que fazem sexo com homens (HSH).
  • Aproximadamente 41% dos indivíduos infetados tinham VIH.

Transmissão

• Transmissão de animais para humanos:
  • Através de uma mordedura animal ou de fluidos corporais infetados (sangue ou lesões cutâneas ou das mucosas)
  • A carne mal cozinhada é um possível risco.
  • Animais encontrados com infeção por mpox:
    • Macacos
    • Esquilos
    • Ratazanas da Gâmbia
    • Arganaz
• Transmissão de humano para humano:
  • Contacto direto através de erupções cutâneas, crostas, fluidos corporais
  • Secreções respiratórias (são necessárias horas prolongadas de contacto)
  • Transmissão indireta através de materiais infetados (vestuário, roupa de cama ou toalhas) e fómites contaminados
  • Transplacentária (mpox congénito)
• Risco de infeção:
  • Uma pessoa infetada é potencialmente infecciosa desde o início dos sintomas (período prodrómico) até à formação de crostas nas lesões cutâneas.
  • Devido ao fim da vacinação contra a varíola, as pessoas com menos de 50 anos de idade são mais suscetíveis à infeção.
    • Embora a vacina contra a varíola forneça protecção (85% de proteção cruzada) contra a doença do mpox, a sua duração é desconhecida.
    • Em Espanha, 32% dos doentes receberam a vacina contra a varíola na infância.
  • Aqueles com deficiências imunitárias correm o risco de pior prognóstico.

Apresentação Clínica

Geral

• Período de incubação: 4-21 dias
• Duração: a doença típica dura 2-4 semanas

Período de invasão (0-5 dias)

Os sintomas que ocorrem durante este período podem incluir:

• Febre
• Cefaleias
• Linfadenopatia
• Dores de costas
• Mialgias
• Fadiga/astenia
• Sintomas respiratórios, incluindo:
  • Dor de garganta
  • Tosse
  • Congestão nasal

Manifestações cutâneas

O curso da doença é seguido pelo desenvolvimento de uma erupção cutânea com as seguintes características:

• Aparece no prazo de 2-5 dias após o início da doença
• Progressão: Lesões planas (máculas) → pápulas (lesões elevadas, firmes) → vesículas (lesões cheias de líquido) → pústulas (lesões com pús)
• Características das lesões:
  • Profundamente enraizadas
  • Firmes
  • Bem circunscritas
  • Frequentemente umbilicadas
• Locais possíveis:
  • Face
  • Palmas e solas
  • Membranas mucosas
  • Genitais
  • Nota: Alguns doentes podem ter lesões apenas num local do corpo.
• Distribuição:
  • Normalmente, há mais lesões nas extremidades e no rosto
  • Foram frequentemente observadas lesões nos órgãos genitais, no surto de 2022.
• Desenvolvimento:
  • As lesões num único local são geralmente do mesmo estadio (e.g., pústulas na cara).
  • Surto de 2022:
    • A progressão das lesões pode ser rápida.
    • Podem ocorrer lesões papulovesiculares e pustulares no mesmo local.
• Sintomas associados:
  • As lesões são frequentemente dolorosas.
  • O prurido ocorre na fase de cura (crostas).
• A doença é geralmente autolimitada; as bolhas transformam-se em crostas e caem.

Apresentações adicionais

Outras descobertas no surto de 2022 incluem:

• Indivíduos, particularmente aqueles que se dedicavam ao sexo anal-recetivo, apresentaram-se com:
  • Fezes purulentas ou ensanguentadas
  • Dor retal
  • Hemorragia retal
• Outros apresentavam lesões nas mucosas:
  • Faringite
  • Epiglotite
  • Lesões orais ou amigdalinas
  • Lesões da mucosa conjuntival

Complicações

• As complicações são raras; elas incluem:
  • Formação de cicatrizes
  • Infeções bacterianas secundárias
  • Infeção da córnea → cegueira
  • Pneumonia
  • Encefalite
  • A morte é muito rara (taxa de mortalidade: 1%-11%).
• Fatores de risco para complicações:
  • Idade < 8 anos
  • Estado de imunossupressão
  • Gravidez
  • Dermatites atópicas/doença esfoliante

Diagnóstico

Geral

Os clínicos devem suspeitar do mpox em casos com fatores clínicos e epidemiológicos:

• Apresentação clínica:
  • Rash
  • Pródromo (e.g., febre, linfadenopatia)
  • Sintomas atípicos (e.g., proctites)
• Fatores de risco epidemiológicos:
  • História de viagens (África Central ou Ocidental ou países com surtos)
  • Contacto com:
    • Um indivíduo infetado conhecido
    • Uma comunidade conhecida por estar em risco de infeção (incluindo HSH)
    • Animais (ou produtos animais) conhecidos por estarem infetados

Avaliação laboratorial

• Teste de reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês) para ADN do ortopoxvírus:
  • Os esfregaços são retirados das lesões cutâneas para identificar o ADN vírico.
  • Esfregaço vigoroso das lesões
• Teste PCR em tempo real do vírus mpox:
  • Originalmente nos EUA, os testes PCR para ADN do ortopoxvirus são feitos em laboratórios de resposta em rede, com realização da caracterização do vírus mpox no CDC.
  • A US Food and Drug Administration emitiu uma autorização de utilização de emergência (setembro de 2022) para a PCR qualitativa em tempo real do vírus monkeypox da Quest Diagnostics.
  • Deteta ADN não-variola ortopoxvirus e vírus mpox (clado da África Ocidental) usando amostras de esfregaço
  • A colheita de espécies ainda é realizada em centros de saúde aprovados.
• Serologia (anti-ortopoxvirus IgM):
  • Positiva entre os dias 4-56, após o início das erupções cutâneas
  • Pode ser utilizada para identificar a infeção e apoiar o diagnóstico

Tratamento

Tratamento

Princípios de tratamento:

• A varíola é uma doença autolimitada, com a maioria dos doentes a recuperar sem qualquer intervenção médica.
• Os cuidados de apoio podem ser dados sob a forma de
  • Fluidos
  • Tratamento da dor
• Os antivíricos estão indicados para pessoas com (ou fatores de risco para) doença grave.

Considerar tratamento antivírico se:

• Doença grave:
  • Lesões hemorrágicas
  • Lesões confluentes
  • Encefalite
  • Sépsis
  • Estado de saúde que requer hospitalização
• Em risco de doença grave:
  • Indivíduos imunocomprometidos (e.g., pessoas com VIH, malignidade, leucemia)
  • Crianças, especialmente as que têm < 8 anos de idade
  • Mulheres grávidas ou a amamentar
  • Indivíduos com dermatite atópica ou doença exfoliativa da pele
  • Indivíduos com ≥ 1 complicação

Tratamentos disponíveis:

• Tecovirimat (TPOXX):
  • Antivírico desenvolvido para a varíola
  • Potente inibidor da proteína do ortopoxvírus, necessária para a disseminação
  • Tratamento de eleição
  • Disponível em preparações orais e IV
• Cidofovir:
  • Agente alternativo
  • Demonstrou atividade in vitro contra o vírus mpox e foi considerado eficaz em modelos animais
• Brincidofovir:
  • Pró-fármaco de cidofovir
  • Aprovado para o tratamento da varíola
• Trifluridina (colírio ou creme):
  • Aprovado para a queratite ou queratoconjuntivite herpética
  • Pode ser utilizado para mpox com envolvimento ocular
• Imunogloblulina EV anti-vaccinia (VIGIV):
  • Utilizada se complicações de vacinação contra a vaccinia
  • O CDC permite a utilização de VIGIV em surtos causados pelo ortoprovírus

Prevenção e isolamento

Prevenção:

• Evitar:
  • Contacto com animais infetados
  • Contacto com indivíduos expostos e/ou indivíduos com erupções cutâneas
  • Contacto com material contaminado e fómites (e.g., roupa de cama, vestuário, lençóis)
  • Contacto sexual com parceiros anónimos
• Lavagem frequente das mãos
• Utilizar métodos de limpeza a húmido (evitar limpar o pó, varrer e aspirar)
• Os profissionais de saúde devem utilizar medidas de segurança adequadas e usar EPI:
  • Bata
  • Luvas
  • Proteção ocular (os óculos ou proteções faciais devem cobrir a frente e os lados da cara)
  • National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) – respirador de partículas aprovado com filtro N95 (ou superior)

Isolamento:

• Indivíduos com suspeita de mpox → instituir medidas de isolamento até ser excluída a hipótese de mpox
• Aqueles com mpox confirmada → iniciam e mantêm medidas de isolamento até que todas as crostas se elevem e se desenvolva uma nova camada de pele
• Medidas:
  • Isolar até que todos os sintomas desapareçam (geralmente 2-4 semanas após o início dos sintomas)
  • Isolar os membros do agregado familiar e os animais de estimação:
    • Idealmente, numa sala separada
    • Evitar o sempre contacto físico
  • Não partilhar itens com pessoas ou animais até que todos os sinais e sintomas tenham desaparecido.
  • Usar uma máscara bem ajustada e cobrir lesões (com luvas, gaze ou roupa).
  • Desinfetar/lavar artigos potencialmente contaminados.
  • Recomenda-se a lavagem frequente das mãos (ou a utilização de um desinfetante à base de álcool).
  • Evitar o uso de lentes de contacto (pois isto pode espalhar a infeção para os olhos).
  • Evitar a depilação em áreas afetadas (pode levar à autoinoculação).
  • Evitar os transportes públicos (mesmo quando se procura cuidados médicos).

Após a recuperação:

• As práticas sexuais seguras (e.g., uso de preservativo) são recomendadas, mas ainda não está determinado durante quanto tempo.
• Outros países recomendam o uso de protecção durante pelo menos 8 semanas.

Gestão da exposição e dos contactos

Qualquer pessoa em contacto ou que tenha prestado cuidados a doentes com mpox deve monitorizar-se quanto aos sintomas:

• ≤ 21 dias a partir da última data de exposição/contacto
• Monitorizar a temperatura duas vezes por dia.
• Se desenvolver uma erupção cutânea, autoisolar-se imediatamente e contactar um prestador de cuidados de saúde.
  • É necessária avaliação e testagem.
  • Seguir medidas de isolamento até que os resultados estejam disponíveis e sejam negativos.
• Se surgirem outros sintomas (sem erupção cutânea), continuar em isolamento e observação durante 5 dias (mesmo que isto vá além dos 21 dias após a exposição).
  • Geralmente, seria de esperar uma erupção cutânea no período de 5 dias.
  • Examinar minuciosamente procurando por lesões cutâneas e orais.
  • Se passarem 5 dias sem quaisquer novos sintomas ou erupções cutâneas, o isolamento pode ser descontinuado.

Vacinas

As vacinas desenvolvidas contra a varíola também podem ser utilizadas contra o mpox.

• JYNNEOS:
  • Produzido a partir da estirpe Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic (MVA-BN), um ortovírus altamente atenuado e não replicante
  • Aprovado para a prevenção da varíola e do mpox nos EUA.
  • Vacina preferida
• ACAM2000:
  • Vacina contra o vírus da vaccinia replicante (vírus vivo)
  • Pode ser utilizado para mpox ao abrigo de um pedido de acesso alargado a um novo medicamento experimental através do CDC
• A profilaxia de pré-exposição pode ser dada a:
  • Pessoas que trabalham com ortopoxvírus em laboratórios/investigação
  • Profissionais de saúde afetados, a equipas de saúde pública ou de resposta anti-terrorista
• Profilaxia pós-exposição:
  • Exposição conhecida ou presumida a uma pessoa com mpox confirmada
  • Contacto sexual recente (≤ 14 dias) com um parceiro diagnosticado com mpox
  • Homosexuais, bissexuais, HSH ou transexuais que praticam sexo nas seguintes situações (nos últimos 14 dias):
    • Sexo em grupo ou múltiplos parceiros
    • Locais de comércio sexual
    • Atividades associadas a um evento ou área geográfica onde existe transmissão de mpox

Diagnóstico diferencial

• Varíola: infeção causada pelo vírus da varíola. A varíola é transmitida através de aerossóis respiratórios e do contacto com lesões e fómites. A doença apresenta sintomas constitucionais e uma erupção maculopapular difusa, bem circunscrita, com propagação centrífuga que acaba por deixar cicatrizes. Além disso, esta infeção está associada a uma elevada taxa de mortalidade. O diagnóstico é feito através de testes PCR, serologia e microscopia eletrónica. O tratamento é de suporte, embora a terapêutica antivírica possa ser utilizada em determinadas populações.
• Varicela: infeção primária causada pelo vírus da varicela zoster. A apresentação clínica típica inclui sintomas prodrómicos, um enantema oral e uma erupção vesicular generalizada, intensamente pruriginosa. As lesões surgem em aglomerados e apresentam-se em diferentes fases de evolução. O diagnóstico é principalmente clínico. O tratamento é de suporte, embora a terapêutica antivírica possa ser utilizada em determinadas populações.
• Infeção por herpes simplex: O vírus Herpes simplex apresenta-se com lesões tanto orais como genitais, semelhantes à varíola. A apresentação inclui achados sistémicos tais como febre e mialgia. As infeções mucocutâneas típicas caracterizam-se por um aparecimento agudo e localizado de aglomerados de pequenas vesículas dolorosas com base eritematosa. O diagnóstico é feito pela história clínica, testes PCR e serologia. No tratamento da infeção por HSV são utilizados agentes antivíricos.