Mpox (Viruela Símica)

Descripción General

La mpox (antes conocida como viruela símica) es una enfermedad zoonótica viral causada por el virus mpox. La mpox tiene un perfil clínico similar al de la viruela, pero es menos mortal.

Virología

• Pertenece al género Orthopoxvirus de la familia Poxviridae, que también incluye la viruela y el virus vaccinia
• Virus de ADN bicatenario envuelto
• Se han identificado 2 clados diferentes del virus en varias regiones geográficas de África:
  • Una endémica de África Occidental
  • Una endémica de la cuenca del Congo

Epidemiología

• Se aisló por primera vez en Dinamarca a finales de los años 50 durante una investigación en monos de laboratorio
• 1er caso humano registrado en 1970
• La mayoría de los casos se han producido en África Central y Occidental.
• Antes de 2022, los casos en otros lugares estaban relacionados sobre todo con viajes internacionales desde regiones endémicas.
• Brote mundial de 2022:
  • 1er informe en mayo de 2022 en Europa
  • El 23 de julio de 2022, la OMS declaró el brote como una emergencia de salud pública de importancia internacional.
  • Se han notificado > 54 000 casos del virus a nivel mundial, incluidas 15 muertes (hasta agosto de 2022).
  • La mayoría de los casos (94%) se han atribuido a la actividad sexual en homosexuales, bisexuales y otros hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH).
  • Aproximadamente el 41% de las personas infectadas tenían infección por VIH.

Transmisión

• Transmisión de animal a humano:
  • A través de la mordedura de un animal o de fluidos corporales infectados (sangre o lesiones cutáneas o mucosas)
  • La carne cocinada inadecuadamente constituye un posible riesgo.
  • Animales con infección por mpox:
    • Monos
    • Ardillas listadas africanas y ardillas arborícolas
    • Ratas de Gambia
    • Lirones
• Transmisión de persona a persona:
  • Contacto directo a través de erupciones, costras, fluidos corporales
  • Secreciones respiratorias (se requieren horas prolongadas de contacto)
  • Transmisión indirecta a través de materiales infectados (ropa, sábanas o toallas) y fómites contaminados
  • Transplacentaria (mpox congénita)
• Riesgos de infección:
  • Una persona infectada es potencialmente infecciosa desde el inicio de los síntomas (periodo prodrómico) hasta la formación de costras en las lesiones cutáneas.
  • Dado el cese de vacunación contra la viruela, las personas < 50 años son más susceptibles a ser infectadas.
    • Aunque la vacuna contra la viruela proporciona protección (85% de protección cruzada) contra la enfermedad de la mpox, se desconoce su duración.
    • En España, se notificó que el 32% de los pacientes habían recibido la vacuna de la viruela en la infancia.
  • Las personas con inmunodeficiencias corren el riesgo de tener peores presentaciones.

Presentación Clínica

General

• Periodo de incubación: 4-21 días
• Duración: la enfermedad suele durar de 2-4 semanas

Periodo de invasión (0-5 días)

Los síntomas que aparecen durante este periodo pueden incluir:

• Fiebre
• Cefalea
• Linfadenopatía
• Dolor de espalda
• Mialgia
• Fatiga/astenia
• Síntomas respiratorios, incluyendo:
  • Dolor de garganta
  • Tos
  • Congestión nasal

Manifestaciones cutáneas

El curso de la enfermedad es seguido por el desarrollo de una erupción con las siguientes características:

• Aparece a los 2-5 días del inicio de la enfermedad
• Progresión: Lesiones planas (máculas) → pápulas (lesiones elevadas y firmes) → vesículas (lesiones llenas de líquido) → pústulas (lesiones con pus).
• Características de las lesiones:
  • Bien implantadas
  • Firmes
  • Bien delimitadas
  • A menudo umbilicadas
• Sitios posibles:
  • Cara
  • Palmas y plantas
  • Membranas mucosas
  • Genitales
  • Nota: Algunos pacientes pueden tener lesiones en una sola zona del cuerpo.
• Distribución:
  • Típicamente más lesiones en las extremidades y la cara
  • En el brote de 2022 se evidenciaron con frecuencia lesiones en genitales.
• Desarrollo:
  • Las lesiones en un mismo lugar suelen ser del mismo estadio (por ejemplo, pústulas en la cara).
  • Brote de 2022:
    • La progresión de las lesiones puede ser rápida.
    • Pueden aparecer lesiones papulovesiculares y pustulosas en el mismo lugar.
• Síntomas asociados:
  • Las lesiones suelen ser dolorosas.
  • El prurito se produce en la fase de cicatrización (costras).
• La enfermedad suele ser autolimitada; las ampollas forman costras y se caen.

Presentaciones adicionales

Otros hallazgos en el brote de 2022 incluyen:

• Los individuos, en particular los que practicaban sexo anal receptivo, presentaban:
  • Heces purulentas o sanguinolentas
  • Dolor rectal
  • Sangrado rectal
• Otros presentaron lesiones mucosas:
  • Faringitis
  • Epiglotitis
  • Lesiones orales o amigdalinas
  • Lesiones de la mucosa conjuntival

Complicaciones

• Las complicaciones son raras; incluyen:
  • Formación de cicatrices
  • Infecciones bacterianas secundarias
  • Infección corneal → ceguera
  • Neumonía
  • Encefalitis
  • La muerte es muy rara (tasa de mortalidad: 1%-11%).
• Factores de riesgo para complicaciones:
  • Edad < 8 años
  • Estado inmunocomprometido
  • Embarazo
  • Dermatitis atópica/enfermedad exfoliante

Diagnóstico

General

Los clínicos deben sospechar mpox en los casos con factores clínicos y epidemiológicos:

• Presentación clínica:
  • Erupción
  • Pródromos (por ejemplo, fiebre, linfadenopatía)
  • Síntomas atípicos (por ejemplo, proctitis)
• Factores de riesgo epidemiológicos:
  • Antecedente de viajes (África Central u Occidental o países con brotes)
  • Contacto con:
    • Un individuo con infección conocida
    • Una comunidad que se conoce está en riesgo de infección (incluidos los HSH)
    • Animales (o productos animales) que se sabe que están infectados

Estudios de laboratorio

• Prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para ADN de orthopoxvirus:
  • Se toman hisopados de las lesiones cutáneas para identificar el ADN viral.
  • Pasar vigorosamente el hisopo por las lesiones
• Prueba PCR en tiempo real del virus Mpox:
  • Originalmente, en EE.UU., las pruebas PCR para ADN de orthopoxvirus se realizan en redes de respuesta de laboratorios, y la caracterización del virus mpox se realiza en el CDC.
  • La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos emitió una autorización de uso de emergencia (septiembre de 2022) para la PCR en tiempo real cualitativa del virus de la viruela símica de Quest Diagnostics.
  • Detecta el ADN de ortopoxvirus no variólico y del virus mpox (clado de África Occidental) utilizando muestras de hisopado.
  • La recogida de muestras se sigue realizando en centros sanitarios autorizados.
• Serología (IgM antiortopoxvirus):
  • Positivo a partir de los días 4-56 tras la aparición de la erupción
  • Puede utilizarse para identificar la infección y apoyar el diagnóstico

Tratamiento

Tratamiento

Principios de tratamiento:

• La Mpox es una enfermedad autolimitada, y la mayoría de los pacientes se recuperan sin ninguna intervención médica.
• Los cuidados de soporte pueden adoptar la forma de:
  • Fluidoterapia
  • Analgesia
• Los antivirales están indicados para personas con (o factores de riesgo de) enfermedad severa.

Considerar tratamiento antiviral para:

• Enfermedad severa:
  • Lesiones hemorrágicas
  • Lesiones confluentes
  • Encefalitis
  • Sepsis
  • Estado de salud que requiere hospitalización
• Con riesgo de enfermedad severa:
  • Individuos inmunocomprometidos (por ejemplo, personas con infección por VIH, neoplasias, leucemia)
  • Niños, especialmente los menores de 8 años
  • Mujeres embarazadas o en periodo de lactancia
  • Personas con dermatitis atópica o enfermedad cutánea exfoliativa
  • Individuos con ≥ 1 complicación.

Tratamientos disponibles:

• Tecovirimat (TPOXX):
  • Antiviral desarrollado contra la viruela
  • Potente inhibidor de la proteína del orthopoxvirus necesaria para su diseminación
  • Tratamiento de elección
  • Disponible en preparaciones orales e intravenosas
• Cidofovir:
  • Agente alternativo
  • Ha demostrado actividad in vitro contra el virus mpox y eficacia en modelos animales.
• Brincidofovir:
  • Medicamento precursor del cidofovir
  • Aprobado para el tratamiento de la viruela
• Trifluridina (gotas oculares o pomadas):
  • Autorizado para queratitis herpética/queratoconjuntivitis
  • Puede utilizarse para el mpox con afectación ocular
• Inmunoglobulina Vaccinia Intravenosa (VIGIV):
  • Se utiliza para las complicaciones de la vacunación contra la vaccinia
  • Los CDC autorizan el uso de VIGIV en brotes debidos a orthopoxvirus

Prevención y aislamiento

Prevención:

• Evitar:
  • Contacto con animales infectados
  • Contacto con personas expuestas y/o personas con erupciones cutáneas
  • Contacto con material contaminado y fómites (por ejemplo, ropa de cama, prendas de vestir, sábanas)
  • Contacto sexual con parejas anónimas
• Lavado de manos frecuente
• Utilizar métodos de limpieza húmedos (evite sacudir el polvo, barrer y aspirar)
• El personal de salud debe utilizar medidas de seguridad adecuadas y llevar EPP:
  • Bata
  • Guantes
  • Protección ocular (las gafas o pantallas faciales deben cubrir la parte frontal y lateral de la cara)
  • Mascarilla con filtro N95 (o superior) para partículas, aprobada por el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH).

Aislamiento:

• Aquellos en los que se sospeche mpox → instituir medidas de aislamiento hasta descartar mpox.
• Aquellos con mpox confirmada → iniciar y mantener medidas de aislamiento hasta que todas las costras se desprendan y se haya desarrollado una nueva capa de piel.
• Medidas:
  • Aislar hasta que desaparezcan todos los síntomas (normalmente entre 2-4 semanas después de la aparición de síntomas).
  • Aislar de miembros de la familia y de los animales domésticos:
    • Idealmente, en una habitación separada
    • Evitar el contacto físico en todo momento
  • No compartir objetos con personas o animales hasta que se hayan resuelto todos los signos y síntomas.
  • Utilizar una mascarilla bien ajustada y cubrir las lesiones (con guantes, gasas o ropa).
  • Desinfectar/blanquear los objetos potencialmente contaminados.
  • Se recomienda lavarse las manos con frecuencia (o utilizar un desinfectante a base de alcohol).
  • Evitar el uso de lentes de contacto (ya que puede propagar la infección a los ojos).
  • Evitar afeitarse en las zonas afectadas (puede provocar autoinoculación).
  • Evitar el transporte público (incluso cuando busque atención médica).

Después de la recuperación:

• Se recomiendan prácticas sexuales seguras (por ejemplo, el uso de preservativos), pero aún se desconoce durante cuánto tiempo.
• Otros países recomiendan el uso de protección durante al menos 8 semanas.

Manejo de la exposición y los contactos

Toda persona en contacto o que haya atendido a pacientes con mpox debe vigilarse para detectar síntomas:

• ≤ 21 días a partir de la última fecha de exposición/contacto
• Controlar la temperatura dos veces al día.
• Si aparece una erupción, autoaislarse inmediatamente y ponerse en contacto con un médico.
  • Se necesitan evaluaciones y pruebas.
  • Siga las medidas de aislamiento hasta que los resultados estén disponibles y sean negativos.
• Si se desarrollan otros síntomas (sin erupción cutánea), continúe aislando y observando durante 5 días (incluso si esto va más allá de los 21 días después de la exposición).
  • En general, se esperaría una erupción en el período de 5 días.
  • Examinar minuciosamente en busca de lesiones cutáneas y orales.
  • Si transcurren 5 días sin que aparezcan nuevos síntomas o erupciones, puede suspenderse el aislamiento.

Vacunas

Las vacunas desarrolladas contra la viruela también pueden utilizarse contra la mpox.

• JYNNEOS:
  • Producida a partir de la cepa Modified Vaccinia Ankara-Bavarian Nordic (MVA-BN), un orthopoxvirus altamente atenuado y no replicante.
  • Aprobada para la prevención de la viruela y la mpox en EE.UU.
  • Vacuna preferida
• ACAM2000:
  • Vacuna contra el virus vaccinia replicante (virus vivo)
  • Puede utilizarse para la mpox mediante una solicitud a través de los CDC.
• La profilaxis preexposición puede administrarse a:
  • Personas que trabajan con orthopoxvirus en laboratorios o centros de investigación
  • Personal sanitario asignado a equipos de salud pública o de respuesta antiterrorista
• Profilaxis postexposición:
  • Exposición conocida o presuntiva a una persona con mpox confirmada
  • Contacto sexual reciente (≤ 14 días) con una pareja diagnosticada de mpox.
  • Gays, bisexuales, HSH o transexuales que practicaron sexo en las siguientes situaciones (en los últimos 14 días):
    • Sexo en grupo o múltiples parejas
    • Local de sexo comercial
    • Actividad asociada a un acontecimiento o zona geográfica donde hay transmisión de mpox

Diagnóstico Diferencial

• Viruela: infección causada por el virus de la viruela. La viruela se transmite a través de aerosoles respiratorios y del contacto con lesiones y fómites. La enfermedad se presenta con síntomas constitucionales y una erupción maculopapular difusa y bien circunscrita, con propagación centrífuga que acaba cicatrizando. Además, esta infección se asocia a una elevada tasa de mortalidad. El diagnóstico se realiza mediante pruebas PCR, serología y microscopía electrónica. El tratamiento es de soporte, aunque puede utilizarse terapia antiviral en determinadas poblaciones de pacientes.
• Varicela: infección primaria causada por el virus varicela zóster. La presentación clínica típica incluye síntomas prodrómicos, un enantema oral y una erupción vesicular generalizada, intensamente pruriginosa. Las lesiones aparecen simultáneamente y estarán en distintos estadios de evolución. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. El tratamiento es de soporte, aunque puede utilizarse terapia antiviral en determinadas poblaciones de pacientes.
• Infección por herpes simple: El virus del herpes simple se presenta con lesiones orales y genitales, similares a las de la mpox. La presentación incluye hallazgos sistémicos como fiebre y mialgias. Las infecciones mucocutáneas típicas se caracterizan por la aparición aguda y localizada de grupos de vesículas pequeñas y dolorosas sobre una base eritematosa. El diagnóstico se realiza mediante los antecedentes, el despistaje PCR y la serología. En el tratamiento de la infección por HSV se utilizan agentes antivirales.