Mordedura de Cão e Gato

Descrição Geral

Epidemiologia

Faltam dados internacionais, mas as estatísticas nos Estados Unidos incluem:

• 3-6 milhões de mordeduras de animais por ano
• A maioria causa apenas feridas menores, mas 1 em cada 5 casos requer atenção médica.
• 2.5% requerem hospitalização
• Aumento da frequência nas zonas rurais

Microbiologia

Além do risco de contrair o vírus da raiva de uma mordida de animal, as infecções de feridas podem ser causadas pelos seguintes organismos:

Fatores de risco de infeção por mordedura

Fatores relacionados com o paciente:

• Apresentação tardia
• Imunossupressão:
  • Diabetes mellitus
  • Quimioterapia
  • HIV
  • Anemia falciforme
  • Asplenia
• Estase venosa ou doença vascular

Fatores relacionados com as mordeduras:

• Mordedura de gato (resulta numa inoculação bacteriana mais profunda)
• Destruição significativa do tecido (lesão por esmagamento)
• Envolvimento das mãos ou dos pés
• Localização perto de uma articulação ou dispositivo protésico

Apresentação Clínica

Características gerais

História importante a obter

• Hora da ocorrência (há quanto tempo desde a mordedura)
• Circunstâncias
• Tipo de animal
• Status do animal (risco de Raiva)
• Febre
• Factores de risco do doente para infeção de feridas

Achados importantes do exame físico

• Exploração da ferida:
  • Corpos estranhos (dentes, têxteis)
  • Destruição local de tecidos
  • Lesões estruturais profundas
• Sinais de celulite ou infeção profunda dos tecidos (mais comum nas mordeduras de gatos):
  • Eritema
  • Tumefação
  • Emissão purulenta
  • Calor
• Avaliação local e distal:
  • Lesão vascular
  • Dano neurológicos
  • Rotura de tendões
  • Lesões ósseas (fraturas do crânio e da coluna cervical em bebés e crianças pequenas)
  • Violação do espaço articular

Diagnóstico e Abordagem

Diagnóstico

O diagnóstico de uma mordedura de gato ou cão é clínico, mas os seguintes podem ser utilizado em casos selecionados:

• Culturas de ferida:
  • Pode ser feita se a ferida estiver infetada, para fins de orientação da antibioticoterapia
  • Amostras de feridas recentes (“frescas”) não são de interesse
• As hemoculturas devem ser feitas em pacientes com septicémia.

Considerações gerais

• Os pacientes devem ser instados a procurar cuidados imediatos.
• Nos Estados Unidos, os médicos são obrigados por lei a denunciar as mordeduras de animais.
• Profilaxia:
  • Imunização contra o tétano (se não estiver em dia ou status desconhecido)
  • Imunização contra a raiva (se o status do animal for desconhecido)

Abordagem da ferida

• Pressão direta para controlar a hemorragia
• Irrigação minuciosa de feridas
• Explorar tecidos profundos para danos nos tendões e ossos.
• Procurar e remover corpos estranhos.
• Desbride tecido desvilatilizado
• Encerramento da ferida:
  • Intenção primária é indicada para:
    • Danos mínimos
    • Facilmente limpo
    • Baixo risco de infeção
  • A intenção secundária é adequada:
    • Apresentação tardia
    • Feridas nas mãos e nos pés
    • Feridas contaminadas
    • Evidência de inflamação
    • Envolvimento de estruturas profundas

Tratamento de feridas infetadas

• As infeções são geralmente polimicrobianas.
• Terapia antibiótica:
  • Amoxicilina-clavulanato (primeira linha)
  • Agentes alternativos mais cobertura de anaeróbios (metronidazol ou clindamicina):
    • Doxiciclina
    • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)
    • Cefuroxima
    • Ciprofloxacina ou levofloxacina
  • Monoterapia alternativa: moxifloxacina
  • Terapia IV de largo espectro para infeções graves
• Hospitalizar paciente para:
  • Celulite em agravamento
  • Suspeita de septicémia
• Consulte o especialista:
  • Intervenção cirúrgica justificada para feridas extensas, avulsão parcial da flap ou perda total do tecido
  • Doenças infecciosas
  • Para ajudar no regime antibiótico definitivo

Profilaxia

As feridas com baixo risco de infeção não requerem profilaxia antibiótica. A profilaxia antibiótica é indicada para:

• Feridas de alto risco:
  • Feridas profundas de perfuração
  • Lesões por esmagamento
  • Feridas que necessitam de reparação cirúrgica ou após o encerramento primário
  • Feridas perto de um osso ou articulação
  • Mordeduras na mão, na face ou na região genital
  • Apresentação tardia
  • Pacientes imunocomprometidos
• Condições de alto risco:
  • Apresentação tardia
  • Doentes imunocomprometidos
  • Diabetes mellitus
  • Esplenectomia
  • Doença hepática avançada
  • Pós-mastectomia
  • Articulações prostéticas

Mordeduras Humanas

Tal como as mordeduras de cães e gatos, as mordeduras humanas podem comportar um risco significativo de infeção.

Classificação

• Lesão de punho fechado (quando o punho bate com os dentes de um outro indivíduo): a mais frequente
• Mordedura oclusiva (quando alguém morde com força suficiente para quebrar a pele)

Microbiologia

A infeção após uma mordida humana é frequentemente polimicrobiana. Os organismos comuns incluem:

• Streptococcus
• Staphylococcus
• Eikenella corrodens
• Corynebacterium
• Bacteroides

Considerações gerais e avaliação

• Os indivíduos com estas lesões apresentam-se frequentemente com uma infeção já estabelecida (por exemplo, feridas com exsudado purulento e/ou edema)
• Nas lesões por mordedura da mão, os danos na bainha tendinosa, na fáscia e nas cabeças dos metacarpos precisam de ser avaliados cuidadosamente:
  • Examinar a mão com os dedos estendidos e com o punho fechado.
  • Verificar se há material estranho, infeção e o estado neurovascular.
  • A infeção profunda manifesta-se como:
    • Dor desproporcional em relação aos achados
    • Dor com o movimento passivo
    • Crepitação e derrame articular
    • Febre e outros sinais sistémicos
• Avaliação:
  • Marcadores inflamatórios (por exemplo, PCR) para infeções clinicamente evidentes
  • Cultura da ferida
  • Hemoculturas se suspeita de bacteriemia
  • Testar uma potencial exposição a VIH, hepatite B e hepatite C.
  • Imagiologia radiológica

Tratamento

• Irrigação extensa de feridas
• Vacinação contra o tétano
• Profilaxia pós-exposição (VIH e hepatite B) se indicado
• A profilaxia de amoxicilina/ácido clavulânico deve ser dada se a pele tiver sido perfurada.
• O regime antibiótico alternativo é semelhante ao usado nas mordeduras de cães e gatos
• Avaliação por cirurgia:
  • Lesões com o punho fechado
  • Lesões faciais complexas
  • Feridas profundas
  • Evidência de compromisso neurovascular
  • Infeção num indivíduo imonocomprometido
• Desbridamento quando indicado

Complicações

• Transmissão de:
  • Hepatite B
  • Hepatite C
  • HIV
  • Virus Herpes Simplex
• Laceração de tendões
• Infeções (particularmente lesões de punho fechado):
  • Tenosinovite
  • Artrite séptica
  • Osteomielite
• Deformidades cosméticas

Diagnóstico Diferencial

• Mordedura de cobra: Envenenamento no local da mordida pode causar edema, eritema, calor, bolhas e necrose. Sintomas sistêmicos como náuseas, diaforese, parestesias e alterações sensoriais podem estar presentes, que não são comuns em mordidas de cães ou gatos. O diagnóstico é clínico. A gestão inclui cuidados de suporte, controlo da dor, hidratação e antiveneno. Os pacientes são monitorizados de perto quanto a choque, coagulopatia, insuficiência respiratória e insuficiência renal.
• Picada de insecto: Picadas de abelha, vespa e formiga podem causar envenenamento com intumescência localizada. Alguns pacientes desenvolverão uma reação alérgica severa, incluindo anafilaxia. Isto não ocorre com mordeduras de cães ou gatos. O diagnóstico é clínico. O manejo inclui a remoção do ferrão (se presente), anti-histamínicos, controle da dor e cuidados de emergência para anafilaxia.
• Picada de escorpião: A maioria das picadas de escorpião são inofensivas. No entanto, o escorpião de casca é venenoso. Os pacientes terão dor e inchaço no local da picada. As manifestações sistêmicas podem incluir espasmos musculares, diaforese, movimentos anormais do pescoço e da cabeça, taquicardia, hipertensão e desconforto respiratório. O diagnóstico é clínico. A abordagem inclui cuidados de apoio, controlo da dor, benzodiazepinas para espasmos musculares e antiveneno.
• Mordidas de aranha: A aranha reclusa castanha contém um veneno necrotizante, que pode levar a uma ferida dolorosa, bolhosa e necrótica, febres, mialgias, hemólise, convulsões e insuficiência renal. O veneno neurotóxico de uma aranha viúva negra pode causar cãibras e rigidez muscular, sinais vitais instáveis, lacrimejo, salivação, ptose e desconforto respiratório. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui tratamento de feridas, tratamento da dor, antiveneno para mordedura de viúva negra e desbridamento retardado do tecido necrótico para mordedura de reclusas castanhas.