Mordeduras de Perros y Gatos

Descripción General

Epidemiología

Se carece de datos internacionales, pero las estadísticas en Estados Unidos incluyen:

• De 3–6 millones de mordeduras de animales al año
• La mayoría causan solo heridas leves, pero 1 de cada 5 casos requiere atención médica
• El 2,5% requiere hospitalización
• Aumento de la frecuencia en las zonas rurales

Microbiología

Además del riesgo de contraer el virus de la rabia por la mordedura de un animal, las infecciones de las heridas pueden ser causadas por los siguientes organismos:

Factores de riesgo de infección por mordedura

Factores relacionados con el paciente:

• Presentación tardía
• Inmunosupresión:
  • Diabetes mellitus
  • Quimioterapia
  • VIH
  • Enfermedad de células falciformes
  • Asplenia
• Estasis venosa o enfermedad vascular

Factores relacionados con las mordeduras:

• Mordedura de gato (provoca una inoculación bacteriana más profunda)
• Destrucción significativa del tejido (lesión por aplastamiento)
• Afectación de la mano o del pie
• Ubicación cerca de una articulación o prótesis

Presentación Clínica

Características generales

Importante obtener los siguientes antecedentes:

• Tiempo de ocurrencia (hace cuánto tiempo se produjo la mordedura)
• Circunstancias
• Tipo de animal
• Estado del animal (riesgo de rabia)
• Fiebre
• Factores de riesgo del paciente para la infección de la herida

Hallazgos importantes al examen físico

• Exploración de la herida:
  • Cuerpos extraños (dientes, ropa)
  • Destrucción local del tejido
  • Lesiones de estructuras profundas
• Signos de celulitis o infección de los tejidos profundos (más frecuentes en las mordeduras de gato):
  • Eritema
  • Inflamación
  • Secreción purulenta
  • Calor
• Evaluación local y distal:
  • Lesión vascular
  • Daño neurológico
  • Ruptura de tendón
  • Lesiones óseas (fracturas de cráneo y columna cervical en bebés y niños pequeños)
  • Violación del espacio articular

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

El diagnóstico de una mordedura de gato o de perro es clínico, pero se puede utilizar lo siguiente en casos seleccionados:

• Cultivos de heridas:
  • Puede hacerse si la herida está infectada para guiar la terapia antibiótica
  • Las muestras de las heridas frescas no son valiosas.
• Deben realizarse hemocultivos en pacientes con sepsis.

Consideraciones generales

• Se debe instar a los pacientes a que busquen una atención rápida.
• En Estados Unidos, los médicos están obligados por ley a reportar las mordeduras de animales.
• Profilaxis:
  • Inmunización antitetánica (si no está actualizada o se desconoce)
  • Inmunización antirrábica (si se desconoce la situación del animal)

Tratamiento de las heridas

• Presión directa para controlar la hemorragia
• Irrigación exhaustiva de la herida
• Explorar los tejidos profundos en busca de daños en los tendones y los huesos.
• Buscar y retirar cuerpos extraños.
• Desbridar el tejido desvitalizado.
• Cierre de la herida:
  • Por primera intención, está indicado para:
    • Daños mínimos
    • Se limpia fácilmente
    • Bajo riesgo de infección
  • Por segunda intención, es adecuado para:
    • Presentación tardía
    • Heridas en manos y pies
    • Heridas contaminadas
    • Evidencia de inflamación
    • Afección de estructuras profundas

Tratamiento de las heridas infectadas

• Generalmente, las infecciones son polimicrobianas.
• Terapia con antibióticos:
  • Amoxicilina-clavulanato (primera línea)
  • Agentes alternativos más cobertura anaeróbica (metronizadol o clindamicina):
    • Doxiciclina
    • Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX)
    • Cefuroxima
    • Ciprofloxacina o levofloxacina
  • Alternativa en monoterapia: Moxifloxacina
  • Terapia intravenosa de amplio espectro para infecciones graves
• Hospitalizar al paciente por:
  • Empeoramiento de la celulitis
  • Sospecha de sepsis
• Consulte a un especialista:
  • La consulta quirúrgica está justificada en caso de heridas extensas, avulsión parcial en colgajo o pérdida completa de tejido.
  • Consultar a enfermedades infecciosas para ayudar en el régimen antibiótico definitivo

Profilaxis

Heridas de alto riesgo:

• Heridas punzantes profundas
• Lesiones por aplastamiento
• Heridas que requieren reparación quirúrgica o después de un cierre primario
• Heridas cerca de un hueso o articulación
• Mordeduras en la mano, la cara o la zona genital

Condiciones de alto riesgo:

• Presentación tardía
• Pacientes inmunocomprometidos
• Diabetes mellitus
• Esplenectomía
• Hepatopatía avanzada
• Postmastectomía
• Prótesis articulares

Mordeduras de Humanos

Al igual que las mordeduras de perro y gato, las mordeduras de humanos pueden conllevar un riesgo importante de infección.

Clasificación

• Lesión por puño cerrado (cuando el puño golpea los dientes de otro individuo): más común
• Mordedura oclusiva (cuando alguien muerde con suficiente fuerza para romper la piel)

Microbiología

La infección tras una mordedura de humano suele ser polimicrobiana. Los microorganismos más comunes son:

• Streptococcus
• Staphylococcus
• Eikenella corrodens
• Corynebacterium
• Bacteroides

Consideraciones generales y evaluación

• Los individuos con estas lesiones suelen presentar una infección establecida (e.g., heridas con secreción purulenta y/o hinchazón)
• En las lesiones por mordedura en la mano, es necesario evaluar cuidadosamente los daños en la vaina del tendón, la fascia y la cabeza del metacarpiano:
  • Examinar la mano con los dedos extendidos y en posición de puño cerrado.
  • Compruebe si hay material extraño, infección y estado neurovascular.
  • La infección profunda se manifiesta como:
    • Dolor desproporcionado a los hallazgos
    • Dolor al movimiento pasivo
    • Crepitación y derrame articular
    • Fiebre y otros signos sistémicos
• Evaluación:
  • Marcadores inflamatorios (e.g., PCR) para detectar una infección clínicamente evidente
  • Cultivo de la herida
  • Hemocultivos por sospecha de bacteriemia
  • Prueba de posible exposición al VIH, hepatitis B y hepatitis C
  • Imágenes radiológicas

Tratamiento

• Irrigación extensa de la herida
• Inmunización antitetánica
• Profilaxis postexposición (VIH y hepatitis B) como indicado
• Se debe administrar profilaxis con amoxicilina-clavulanato si la piel ha sido perforada.
• Regimen antibiótico alternativo es similar a mordeduras de perros y gatos.
• Interconsulta a cirugía:
  • Lesiones por puño cerrado
  • Heridas complejas en la cara
  • Heridas profundas
  • Evidencia de compromiso neurovascular
  • Infección en un individuo inmunocomprometido
• Desbridamiento cuando esté indicado

Complicaciones

• Transmisión de:
  • Hepatitis B
  • Hepatitis C
  • VIH
  • Virus del herpes simple
• Laceración de tendones
• Infecciones (en particular, lesiones por puño cerrado):
  • Tenosinovitis
  • Artritis séptica
  • Osteomielitis
• Deformidades cosméticas

Diagnóstico Diferencial

• Mordedura de ofidio: El envenenamiento en el lugar de la mordedura puede causar edema, eritema, calor, bullas y necrosis. Pueden presentarse síntomas sistémicos como náuseas, diaforesis, parestesias y alteración del sensorio, que no son comunes en las mordeduras de perro o gato. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye cuidados de soporte, control del dolor, hidratación y antiveneno. Los pacientes son monitoreados estrechamente para detectar shock, coagulopatía, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal.
• Picadura de insecto: Las picaduras de abejas, avispas y hormigas pueden causar envenenamiento con edema localizado. Algunos pacientes desarrollarán una reacción alérgica grave, incluida la anafilaxia. Esto no ocurre con las mordeduras de perro o gato. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye la extracción del aguijón (si está presente), antihistamínicos, control del dolor y atención de emergencia para la anafilaxia.
• Picadura de escorpión: La mayoría de las picaduras de escorpión son inofensivas. Sin embargo, el escorpión de corteza es venenoso. Los pacientes tendrán dolor y edema en el lugar de la picadura. Las manifestaciones sistémicas pueden incluir espasmos musculares, diaforesis, movimientos anormales del cuello y la cabeza, taquicardia, hipertensión y dificultad respiratoria. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye cuidados de soporte, control del dolor, benzodiazepinas para los espasmos musculares y antiveneno.
• Picaduras de araña: La araña reclusa parda contiene un veneno necrosante, que puede provocar una herida dolorosa, ampollosa y necrótica, fiebres, mialgias, hemólisis, convulsiones e insuficiencia renal. El veneno neurotóxico de la araña viuda negra puede provocar calambres y rigidez muscular, inestabilidad de los signos vitales, lagrimeo, salivación, ptosis y dificultad respiratoria. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye el cuidado de las heridas, el tratamiento del dolor, el antiveneno para las picaduras de viuda negra y el desbridamiento tardío del tejido necrótico para las picaduras de reclusa parda.