Mononucleose

Introdução

Definição

A mononucleose infeciosa (MI) é uma doença infeciosa vírica causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV, pela sigla em inglês) e caracteriza-se pela tríade de febre, faringoamigdalite e linfadenopatia.

Sinónimos

• Mononucleose infeciosa
• Doença de Pfeiffer ou febre glandular de Pfeiffer
• “Mono” ou “doença do beijo”

Epidemiologia

• Prevalência ao longo da vida de 90%–95% em todo o mundo
• Ocorre mais frequentemente na primavera e no outono
• Crianças e adolescentes com 15 a 19 anos são os mais frequentemente afetados
• Uma causa comum de faringite vírica, especialmente em jovens adultos nos Estados Unidos
• A infeção clínica é 30 vezes maior em caucasianos do que em afro-americanos nos Estados Unidos

Etiologia

O EBV pertence ao grupo dos herpes vírus humanos (HHV-4, pela sigla em inglês).

Fisiopatologia

Patogenicidade

O EBV tem uma especificidade de espécie excecionalmente alta:

• Replica-se quase exclusivamente em células epiteliais humanas da orofaringe e em linfócitos B
• Não foi encontrado no meio ambiente, o que sugere que o seu principal reservatório seja a espécie humana

Transmissão

• A doença é transmitida principalmente através do contacto com secreções corporais, principalmente secreções orofaríngeas.
  • Infeção por esfregaço (infeção por contacto direto): especialmente comum em crianças pelos pais, colegas na escola, etc.
  • Infeção indireta: tocar em objetos contaminados
  • Infeção por contacto: especialmente em adolescentes pela saliva infetada durante o beijo e partilha de bebidas; o beijo parece ser uma via mais importante do que o coito
  • Raramente se transmite através de transfusões sanguíneas ou transplante de órgão devido ao uso do teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) altamente sensível do tecido de dador
  • A transmissão vertical do EBV parece ser excecional.
• O vírus propaga-se por todo o organismo a partir da orofaringe e infeta epitélios CD21-positivos na nasofaringe e linfócitos B, que se infiltram noutros tecidos linfóides do sistema linforreticular.
• Ocorre uma imortalização dos linfócitos B e um grande aumento nos níveis do EBV.
• Na infeção primária, é provável que apenas seja expresso um pequeno número de proteínas. Isto resulta numa resposta imunológica ligeira e na ausência de sintomas clínicos.
• A eliminação oral do EBV geralmente persiste por seis meses após o início da doença e pode ser eliminado intermitentemente por décadas.

Apresentação Clínica

• Período de incubação: 4-8 semanas
• Estadio prodrómico: geralmente assintomático (especialmente em crianças < 10 anos, das quais apenas 10% são sintomáticas), mas pode incluir mal-estar, cefaleia e febre baixa
• Sintomas presentes em adolescentes e adultos e duram 2–4 semanas.

Tríade clássica de sintomas

1. Febre
2. Amigdalite (amígdalas edemaciadas e eritematosas que podem estar cobertas por exsudado)
3. Linfadenopatia cervical
   • Mais comum nas cadeias cervicais posteriores e auriculares posteriores

Sintomas adicionais

• Cefaleias
• Mal-estar geral a fadiga persistente e severa
• Petéquias presentes na junção entre o palato duro e o palato mole
• Fetor ex-ore (“halitose”): hálito com mau odor
• Hepato, espleno ou hepatoesplenomegalia
  • Pode manifestar-se com dor abdominal e/ou icterícia
• Aumento generalizado dos gânglios linfáticos (nódulos sensíveis, firmes, móveis)
• Erupção cutânea maculopapular (semelhante ao sarampo, presente em aproximadamente 5% dos casos)

Síndrome de Hoagland: a manifestação máxima da mononucleose infeciosa

• Compromisso da respiração nasal
• Edema periorbitário
• Edema das pálpebras superiores
• Sintomas de mononucleose crónica

Síndromes neurológicas: podem ocorrer 2–4 semanas após o início dos primeiros sintomas

• Síndrome de Guillain-Barré
• Paralisia facial e de outros nervos cranianos
• Inflamação assética do cérebro, meninges e/ou nervos centrais e periféricos

Mononucleose crónica: rara, devido à replicação viral persistente

• Febre crónica ou recorrente
• Fadiga
• Perda de peso
• Linfadenopatia
• Citopenia
• Pneumonia intersticial
• Hepatite

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado nos sintomas clínicos descritos acima e em testes confirmatórios.

• Análises laboratoriais:
  • Leucocitose linfocítica absoluta e relativa (> 4.500/mL e > 50% dos leucócitos) com > 10% de células atípicas grandes reativas T CD8+ (“linfócitos atípicos”)
  • Anemia ligeira, neutropenia e trombocitopenia
  • ↑ Velocidade de sedimentação sanguínea
  • ↑ proteína C reativa
  • Ligeiro ↑ transaminases, fosfatase alcalina e bilirrubina total
• Teste de mononuclear spot, monospot ou anticorpos heterófilos:
  • Deteta anticorpos heterófilos produzidos em resposta à infeção por EBV
  • Tem uma sensibilidade de 85% e especificidade de 100%
  • Não são necessários mais testes se estes forem reativos
• Serologias:
  • Detetam anticorpos contra EBV
  • Imunoglobulina G positiva indica uma infeção passada
  • Imunoglobulina M positiva indica uma infeção atual
• Histopatologia dos gânglios linfáticos:
  • É típico o quadro de hiperplasia polimórfica da polpa.
  • Na amostra histológica estão presentes a propagação nos gânglios linfáticos e o rápido crescimento de células blásticas/necrose.

Resumo

Se existir suspeita de MI pela história e exame físico, solicitar uma contagem diferencial de leucócitos e um teste de anticorpos heterófilos.

• Heterófilo +: sem teste adicional, diagnóstico de MI confirmado
• Heterófilo -: sugere citomegalovírus (CMV, pela sigla em inglês) como uma possível causa, mas o diagnóstico definitivo de EBV é o teste serológico para o antigénio da cápside viral do EBV através de anticorpos do EBV

Tratamento

Atualmente, não há tratamento antivírico específico disponível, portanto, o tratamento é de suporte.

• O tratamento sintomático inclui:
  • Evicção de atividade física por 3 (desportos sem contacto) a 4 (desportos com contacto) semanas após o início dos primeiros sintomas para evitar rutura esplénica
  • Antipiréticos
  • Analgésicos (e.g., paracetamol)
  • Anti-inflamatórios não esteróides
• A administração de penicilina e aminopenicilinas pode desencadear a formação de exantema.

Prognóstico

• Em casos normais, é comum a resolução favorável e desenvolve-se imunidade duradoura.
• Em pacientes com imunodeficiências celulares e pacientes pós-transplante, podem ocorrer casos mais graves.
• As infeções crónicas são extremamente raras.
• Latência do vírus nas células B → aumento do risco de recorrência e linfoma de células B em pacientes imunocomprometidos (e.g., pacientes com VIH)

Complicações

Sobreinfeção bacteriana
Muitos pacientes desenvolvem faringite estreptocócica secundária.

Cardíacas

• Miocardite: doença inflamatória do músculo cardíaco, que surge principalmente por infeção provocada por vírus cardiotrópicos, especialmente a infeção pelo vírus coxsackie
• Arritmias (bradiarritmias e taquiarritmias): distúrbios no ritmo cardíaco que afetam a contração do músculo cardíaco
• Pericardite: inflamação do pericárdio resultante de infeção, doença autoimune, radiação, cirurgia ou enfarte do miocárdio

Dermatológicas

• Erupção cutânea associada à ampicilina
• Leucoplasia pilosa oral: desencadeada pelo EBV; resulta em manchas brancas na língua que podem ter uma aparência pilosa

Hematológicas

• Anemia hemolítica: tipo de anemia causada pela destruição prematura de hemácias. Existe um aumento da destruição pelo baço (anemia hemolítica extravascular) ou dano provocado por diminuição do lúmen vascular (anemia hemolítica intravascular).
• Trombocitopenia: o intervalo normal para a contagem de plaquetas é 150–400 X10⁹/L; trombocitopenia é uma contagem de plaquetas inferior a 150 X10⁹/L.
• Neutropenia: uma concentração anormalmente baixa de neutrófilos (um tipo de leucócito) no sangue
• Anemia aplásica: disfunção das células hematopoiéticas que culmina em falência da medula óssea. Os pacientes geralmente apresentam pancitopenia.

Hepáticas

• Síndrome de Reye: uma doença rara que resulta em dano cerebral e hepático que ocorre em qualquer idade, mas afeta principalmente crianças
• Hepatite viral ligeira: infeção que causa inflamação e dano hepático.
• Necrose hepática fulminante: mais comum em homens e a causa mais comum de morte em indivíduos afetados

Esplénicas

• Esplenomegalia
• Rutura esplénica: ocorre em< 0,5% dos casos; mais comum em homens. Apresenta-se com dor abdominal abrupta, dor referida no ombro e compromisso hemodinâmico e requer cirurgia imediata. Evitar desportos de contacto e levantamento de pesos pode reduzir o risco.

Respiratórias

• Obstrução das vias aéreas e dificuldade respiratória devido ao edema das amígdalas (tratar com corticosteróides)
• Pneumonite intersticial
• Pneumonia

Imunológicas e oncológicas

• Diminuição da imunidade mediada por células
• Síndromes linfoproliferativas
• Linfomas de Burkitt e não Hodgkin: associados à infeção por EBV. O linfoma de Burkitt endémico ocorre principalmente na África; geralmente afeta a mandíbula e os ossos faciais. O linfoma de Burkitt esporádico apresenta-se com massas abdominais ou envolvimento da medula óssea.
• Linfomas de Hodgkin: cancro com origem em linfócitos e que se manifesta com aumento indolor dos gânglios linfáticos no pescoço, axila ou virilha

Neurológicas

• Encefalite: inflamação do cérebro, mais frequentemente provocada por uma infeção vírica
• Síndrome de Guillain-Barré: uma doença autoimune que se manifesta com fraqueza e parestesias nas extremidades
• Paralisia de Bell: fraqueza ou paralisia dos músculos faciais de um dos lados do rosto
• Psicose: falsas crenças (delírios) e ver ou ouvir coisas que outras pessoas não veem ou ouvem (alucinações)
• Nevrite ótica: inflamação do nervo ótico
• Mielite transversa: inflamação que se estende horizontalmente na medula espinhal, considerada imunomediada e desencadeada por uma infeção; associa-se a sinais e sintomas de disfunção motora, sensorial e/ou autonómica
• Meningoencefalite: manifestação em estadio avançado de infeções por riquétsias transmitidas por carraças, como a febre maculosa das Montanhas Rochosas e a erliquiose monocitotrópica humana, causadas pela Ehrlichia chaffeensis
• Paralisia de nervos cranianos: diminuição ou perda completa da função de 1 ou mais nervos cranianos. A etiologia pode ser congénita ou adquirida.
• Linfoma primário do sistema nervoso central

Renais

• Glomerulonefrite: inflamação do glomérulo que pode ser aguda ou crónica
• Nefrite intersticial: inflamação do espaço entre os túbulos renais, diminuindo a capacidade de filtração renal

Diagnósticos Diferenciais

As seguintes condições são diagnósticos diferenciais de mononucleose infeciosa:

• Infeção por CMV: um vírus de cadeia dupla de DNA que se transmite através de secreções como a saliva, a urina e o sangue. A infeção por CMV geralmente é assintomática em pacientes imunocompetentes, mas provoca doença grave em pacientes imunocomprometidos.
• A infeção pelo VIH é provocada por um vírus de cadeia simples de RNA da família Retroviridae e é transmitida através de fluidos corporais, como o sémen e o sangue. A infeção por HIV provoca uma deterioração do sistema imunológico, inicialmente com sintomas constitucionais (linfadenopatia) e posteriormente com doenças definidoras de SIDA (infeções oportunistas).
• Infeção estreptocócica: bactérias gram-positivas conhecidas pelo seu crescimento característico em cadeia; pode causar endocardite, meningite, olho rosa bacteriano e fasceíte necrotizante
• Toxoplasmose: uma doença infeciosa provocada pelo Toxoplasma gondii, um parasita intracelular obrigatório que vive no intestino felino (hospedeiro definitivo). Os humanos podem ser infetados pelo consumo de carne crua ou alimentos contaminados por fezes de gato.
• Vírus parainfluenza: vírus de RNA com envelope que pode provocar infeções respiratórias superiores e inferiores e croup, geralmente com mialgias/artralgias súbitas com febre e amigdalite
• Difteria: uma infeção bacteriana grave provocada por Corynebacterium diphtheriae que atinge as membranas mucosas nasais e faríngeas, resultando em odinofagia, febre, aumento dos gânglios linfáticos e astenia
• Gengivite ulcerativa necrosante aguda: uma infeção comum e não contagiosa das gengivas com início súbito. Apresenta-se com hemorragia gengival dolorosa e ulceração das papilas interdentárias, com desenvolvimento de necrose e pseudomembranas cinzentas.
• Listeriose: doença infeciosa provocada pela bactéria gram-positiva Listeria monocytogenes. Transmitida através de alimentos contaminados (especialmente leite não pasteurizado), com apresentação assintomática, doença leve semelhante à gripe ou gastroenterite febril.