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Mononucleosis

La mononucleosis infecciosa, también conocida como "la enfermedad del beso", es una infección viral muy contagiosa causada por el virus de Epstein-Barr. Su nombre común deriva de su principal método de transmisión: el contagio con saliva infectada a través de los besos. Las manifestaciones clínicas de la mononucleosis infecciosa incluyen fiebre, faringoamigdalitis y linfadenopatía. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante pruebas de anticuerpos heterófilos o pruebas de anticuerpos serológicos específicos. En la actualidad no existe una terapia antiviral específica para esta enfermedad.

Última actualización: 28 Mar, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introducción

Definición

La mononucleosis infecciosa es una enfermedad infecciosa viral causada por el virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés) y se caracteriza por una tríada de fiebre, faringoamigdalitis y linfadenopatía.

Sinónimos

  • Síndrome de mononucleosis
  • Enfermedad de Pfeiffer o fiebre glandular de Pfeiffer
  • «Mono» o «enfermedad del beso»

Epidemiología

  • Un 90%–95% de prevalencia a lo largo de la vida a nivel mundial
  • Ocurre con más frecuencia en primavera y otoño
  • Los niños y adolescentes de 15–19 años son los más afectados
  • Una causa común de faringitis viral, especialmente entre los adultos jóvenes de Estados Unidos
  • La infección clínica es 30 veces mayor en los caucásicos que en los afroamericanos en Estados Unidos

Etiología

El EBV pertenece al grupo de los herpesvirus humanos (HHV-4, por sus siglas en inglés).

Fisiopatología

Patogenicidad

El EBV tiene una especificidad de especie excepcionalmente alta:

  • Se replica casi exclusivamente en las células epiteliales humanas de la orofaringe y en los linfocitos B
  • No se han obtenido muestras en el medio ambiente, lo que sugiere que su principal reservorio es el ser humano

Transmisión

  • La enfermedad se transmite principalmente a través del contacto con las secreciones corporales, principalmente las secreciones orofaríngeas.
    • Infección por contacto directo: especialmente frecuente en niños por parte de los padres, compañeros de juego, etc.
    • Infección indirecta: al tocar objetos contaminados
    • Infección por contacto: especialmente en los adolescentes por la saliva infectada durante los besos y al compartir bebidas; los besos parecen ser una vía más importante que el coito
    • Raramente, se propaga a través de las transfusiones de sangre y el trasplante de órganos debido al uso de pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT, por sus siglas en inglés) de alta sensibilidad en el tejido del donante
    • La transmisión vertical del EBV parece ser excepcional.
  • El virus se propaga por todo el cuerpo desde la orofaringe e infecta a los epitelios CD21-positivos de la nasofaringe y a los linfocitos B, que se infiltran en otros tejidos linfoides de todo el sistema linforreticular.
  • Hay una inmortalización de los linfocitos B y un fuerte aumento de los niveles del EBV.
  • En la infección primaria, es probable que solo se exprese un pequeño número de proteínas virales. Esto da lugar a una respuesta inmunitaria leve y a la ausencia de síntomas clínicos.
  • La diseminación oral del EBV suele persistir durante seis meses tras el inicio de la enfermedad y puede diseminarse de forma intermitente durante décadas.
Ciclo de infección del ebv

El virus de Epstein-Barr puede infectar tanto a los linfocitos B como a las células epiteliales orofaríngeas. El EBV entra en los linfocitos B uniéndose al receptor celular CD21, lo que permite la fusión de la envoltura viral con la membrana celular. El ciclo lítico da lugar a la producción de viriones infecciosos tanto en los linfocitos B como en las células epiteliales orofaríngeas. En los linfocitos B, la replicación lítica normalmente solo tiene lugar después de la reactivación tras la latencia, mientras que la replicación lítica en las células epiteliales orofaríngeas suele seguir directamente a la entrada viral. Durante la replicación lítica, la ADN polimerasa viral se encarga de sintetizar el genoma viral. Esto contrasta con la latencia, en la que la ADN polimerasa de la célula huésped copia el genoma viral. Sin embargo, durante la latencia no hay producción de viriones, ya que solamente se expresa una parte de los genes del EBV.

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

  • Periodo de incubación: 4–8 semanas
  • Estadio prodrómico: suele ser asintomático (especialmente en niños < 10 años, de los cuales solo el 10% son sintomáticos) pero puede incluir malestar, cefalea y fiebre baja
  • Los síntomas se presentan en adolescentes y adultos, y duran entre 2–4 semanas.

Tríada clásica de síntomas

  1. Fiebre
  2. Amigdalitis (amígdalas agrandadas y eritematosas que pueden estar cubiertas de exudado)
  3. Linfadenopatía cervical
    • Más común en las cadenas cervicales posteriores y auriculares posteriores

Síntomas adicionales

  • Cefalea
  • Malestar general que puede progresar a fatiga persistente y severa
  • Petequias presentes en la unión entre el paladar duro y el blando
  • Halitosis: aliento fétido
  • Hepato-, espleno-, o hepatoesplenomegalia
    • Puede presentarse con dolor abdominal y/o ictericia
  • Aumento de volumen generalizado de los ganglios linfáticos (ganglios sensibles, firmes y móviles)
  • Erupción maculopapular (similar al sarampión, presente en aproximadamente el 5% de los casos)

Síndrome de Hoagland: máxima manifestación de la mononucleosis infecciosa

  • Deterioro de la respiración nasal
  • Edema periorbital
  • Aumento de volumen en los párpados superiores
  • Síntomas de la mononucleosis crónica

Síndromes neurológicos: pueden aparecer 2–4 semanas después de la aparición de los síntomas iniciales

  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Parálisis facial y de otros nervios craneales
  • Inflamación aséptica del cerebro, las meninges y/o los nervios centrales y periféricos

Mononucleosis crónica: rara, se debe a la replicación viral persistente

  • Fiebre crónica o recurrente
  • Fatiga
  • Pérdida de peso
  • Linfadenopatía
  • Citopenia
  • Neumonía intersticial
  • Hepatitis
Mononucleosis infecciosa

Faringitis que presenta una amigdalitis exudativa y una úvula agrandada en un paciente adolescente 5 días después del inicio de la mononucleosis infecciosa

Imagen: “Infectious mononucleosis” por University of Minnesota Medical School, Minneapolis, MN, USA. Licencia: CC BY 4.0

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos señalados anteriormente junto a las pruebas de confirmación.

  • Laboratorio:
    • Leucocitosis linfocítica absoluta y relativa (> 4 500/ml y > 50% de leucocitos) con > 10% de linfocitos T CD8+ reactivos, grandes y atípicos («linfocitos atípicos»)
    • Anemia leve, neutropenia y trombocitopenia
    • ↑ Velocidad de eritrosedimentación
    • ↑ Proteína C reactiva
    • Leve ↑ transaminasas, fosfatasa alcalina y bilirrubina total
  • Prueba rápida para la mononucleosis, prueba monospot o prueba de anticuerpos heterófilos:
    • Detecta los anticuerpos heterófilos producidos en respuesta a la infección por EBV
    • Tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100%.
    • Si hay reactividad, no es necesario realizar más pruebas
  • Serología:
    • Detecta anticuerpos contra el EBV
    • La inmunoglobulina G positiva representa una infección pasada
    • La inmunoglobulina M positiva representa una infección actual
  • Histopatología de los ganglios linfáticos:
    • El cuadro de hiperplasia polimórfica de la pulpa es típico.
    • La propagación en los ganglios linfáticos y el rápido crecimiento de las células blásticas/necrosis están presentes en la muestra histológica.

Resumen

Si se sospecha de mononucleosis infecciosa por los antecedentes y el examen físico, pedir un recuento de leucocitos con diferencial y una prueba de anticuerpos heterófilos.

  • Heterófilo +: no se necesitan más pruebas, se confirma el diagnóstico de mononucleosis infecciosa
  • Heterófilo –: sugiere que el citomegalovirus (CMV) es una posible causa, pero el diagnóstico definitivo del EBV es la prueba serológica del antígeno de la cápside viral del EBV mediante la prueba de anticuerpos contra el EBV
Tríada clásica de la mononucleosis infecciosa

Algoritmo diagnóstico de la mononucleosis infecciosa

Imagen por Lecturio.

Tratamiento

Actualmente no existe una terapia antiviral específica, por lo que el tratamiento es de soporte.

  • El tratamiento sintomático incluye:
    • Reposo de la actividad física durante 3 (deportes sin contacto) a 4 (deportes de contacto) semanas tras la aparición de los síntomas iniciales para evitar la rotura esplénica
    • Antipiréticos
    • Analgésicos (e.g., paracetamol)
    • Antiinflamatorios no esteroideos
  • La administración de penicilina y aminopenicilinas puede desencadenar la formación de erupciones.

Pronóstico

  • En los casos normales, es habitual una resolución favorable y se desarrolla una inmunidad duradera.
  • En los pacientes con inmunodeficiencias celulares y en los pacientes trasplantados, pueden producirse cursos más graves.
  • Las infecciones crónicas son extremadamente raras.
  • Latencia del virus en los linfocitos B → mayor riesgo de recurrencia y linfoma de linfocitos B en pacientes inmunodeficientes (e.g., pacientes con VIH)
Erupción por amoxicilina

Erupción por amoxicilina en pacientes con mononucleosis infecciosa

Imagen: “Amoxicillin rash in a patient with infectious mononucleosis (patient 4)” por Department of Dermatology and Allergology, University of Szeged, Szeged, Hungary. Licencia: CC BY 4.0

Complicaciones

Sobreinfección bacteriana
Muchos pacientes desarrollan una faringitis estreptocócica secundaria.

Cardíacas

  • Miocarditis: enfermedad inflamatoria del músculo cardíaco, que surge principalmente debido a la infección por virus cardiotrópicos, especialmente la infección por el virus coxsackie.
  • Arritmias (bradiarritmias y taquiarritmias): alteraciones del ritmo cardíaco que afectan a la eficacia del bombeo del músculo cardíaco
  • Pericarditis: inflamación del pericardio resultante de una infección, enfermedad autoinmune, radiación, cirugía o infarto de miocardio

Dermatológicas

  • Erupción asociada a la ampicilina
  • Leucoplasia vellosa oral: desencadenada por el EBV; da lugar a parches blancos en la lengua que pueden tener un aspecto velloso

Hematológicas

  • Anemia hemolítica: tipo de anemia causada por la destrucción prematura de los eritrocitos. Hay un aumento de la eliminación por parte del bazo (anemia hemolítica extravascular) o un daño causado por una luz vascular estrecha (anemia hemolítica intravascular).
  • Trombocitopenia: el rango normal del recuento de plaquetas es de 150–400 X10⁹/L; la trombocitopenia es un recuento de plaquetas inferior a 150 X10⁹/L.
  • Neutropenia: concentración anormalmente baja de neutrófilos (un tipo de leucocito) en la sangre
  • Anemia aplásica: disfunción de las células hematopoyéticas que termina en la insuficiencia de la médula ósea. Los pacientes suelen presentar pancitopenia.

Hepáticas

  • Síndrome de Reye: trastorno poco frecuente que provoca daños cerebrales y hepáticos; se produce a cualquier edad, pero afecta principalmente a los niños
  • Hepatitis viral leve: infección que provoca inflamación y daño hepático
  • Necrosis hepática fulminante: más frecuente en los varones y la causa más común de muerte en los varones afectados

Esplénicas

  • Esplenomegalia
  • Ruptura del bazo: se produce en < 0.5% de los casos; es más frecuente en los varones. Se presenta con dolor abdominal abrupto, dolor referido en el hombro y compromiso hemodinámico, y requiere cirugía inmediata. Evitar los deportes de contacto y levantar objetos pesados puede reducir el riesgo.

Respiratorias

  • Obstrucción de las vías respiratorias y dificultad para respirar debido a la inflamación de las amígdalas (tratar con esteroides)
  • Neumonitis intersticial
  • Neumonía

Inmunológicas y oncológicas

  • Disminución de la inmunidad celular
  • Síndromes linfoproliferativos
  • Linfomas de Burkitt y no Hodgkin: asociados a la infección por EBV. El linfoma de Burkitt endémico se da principalmente en África; la enfermedad suele afectar a los huesos de la mandíbula y la cara. El linfoma de Burkitt esporádico se presenta con masas abdominales o afectación de la médula ósea.
  • Linfomas de Hodgkin: cáncer que se origina en los linfocitos y que se manifiesta en forma de ganglios linfáticos no dolorosos y agrandados en el cuello, bajo el brazo o en la ingle

Neurológicas

  • Encefalitis: inflamación del cerebro, causada generalmente por una infección viral
  • Síndrome de Guillain-Barré: trastorno autoinmune que se manifiesta con debilidad y hormigueo en las extremidades
  • Parálisis de Bell: debilidad o parálisis de los músculos faciales de un lado de la cara
  • Psicosis: falsas creencias (delirios) y ver u oír cosas que los demás no ven ni oyen (alucinaciones)
  • Neuritis óptica: inflamación de los nervios ópticos
  • Mielitis transversa: inflamación que se extiende horizontalmente por la médula espinal, se cree que es inmunomediada y desencadenada por una infección; se asocia con signos y síntomas de disfunción motora, sensorial y/o autonómica
  • Meningoencefalitis: manifestación tardía de las rickettsiosis transmitidas por garrapatas, como la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y la ehrliquiosis monocitotrópica humana, causada por Ehrlichia chaffeensis
  • Parálisis de los nervios craneales: disminución o pérdida completa de la función de 1 o más nervios craneales. La etiología puede ser congénita o adquirida.
  • Linfoma primario del sistema nervioso central

Renales

  • Glomerulonefritis: inflamación de los glomérulos que puede ser aguda o crónica
  • Nefritis intersticial: los espacios entre los túbulos renales se inflaman, reduciendo la capacidad de filtración de los riñones

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales para la mononucleosis infecciosa:

  • Infección por CMV: un virus de ADN de doble cadena que se propaga por secreciones como la saliva, la orina y la sangre. La infección por CMV suele ser asintomática en los huéspedes inmunocompetentes, pero causa una enfermedad grave en los pacientes inmunocomprometidos.
  • Infección por VIH: está causada por un virus de ARN monocatenario de la familia Retroviridae y se transmite a través del intercambio de fluidos corporales, como el semen y la sangre. La infección por el VIH provoca un deterioro del sistema inmunitario, que comienza con síntomas constitucionales (linfadenopatía) y avanza hacia las enfermedades características del SIDA (infecciones oportunistas).
  • Infección estreptocócica: bacteria grampositiva conocida por su característico crecimiento en cadena; puede causar endocarditis, meningitis, conjuntivitis bacteriana y fascitis necrosante
  • Toxoplasmosis: enfermedad infecciosa causada por Toxoplasma gondii, que es un parásito intracelular obligado que vive en el intestino felino (huésped definitivo). Los seres humanos pueden infectarse a través del consumo de carne cruda o de alimentos contaminados por heces de gato.
  • Virus de la parainfluenza: virus de ARN con envoltura que pueden causar infecciones de las vías respiratorias superiores e inferiores y crup, que suelen presentarse como mialgias/artralgias repentinas con fiebre y amigdalitis
  • Difteria: infección bacteriana grave causada por Corynebacterium diphtheriae que afecta a las membranas mucosas de la nariz y la garganta, provocando dolor de garganta, fiebre, inflamación de los ganglios y debilidad
  • Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda: infección común y no contagiosa de las encías con una aparición repentina. Se presenta como encías dolorosas y sangrantes, y ulceración de las papilas interdentales, con desarrollo de necrosis y una pseudomembrana de color grisáceo
  • Listeriosis: enfermedad infecciosa causada por la bacteria grampositiva Listeria monocytogenes. Se transmite a través de alimentos contaminados (especialmente la leche cruda) y se presenta de forma asintomática, como una enfermedad leve parecida a la gripe o una gastroenteritis febril.

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