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Miocardite

A miocardite é uma doença inflamatória do miocárdio, que pode surgir sozinha ou em associação num processo sistémico. Existem numerosas etiologias para a miocardite, mas todas levam à inflamação e lesão de miócitos, resultando na maioria das vezes em sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. O quadro clínico da miocardite depende da etiologia e do tempo de evolução dos sintomas. O diagnóstico é apoiado por achados clínicos, avaliação laboratorial e imagiologia cardíaca. Raramente é necessário o diagnóstico definitivo por biópsia endomiocárdica. O tratamento é de suporte e tem como objectivo abordar as complicações.

Última atualização: 21 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A miocardite é uma doença inflamatória do miocárdio.

Epidemiologia

  • Incidência: aproximadamente 10-22 casos por 100.000 pessoas
  • Cerca de 1%–5% das infeções virais envolvem o miocárdio.
  • Afeta mais homens do que mulheres
  • Mais comum em adultos jovens

Etiologia

  • Idiopático (50% dos casos)
  • Organismos infecciosos:
    • Viral (mais comum na América do Norte e Europa)
    • Bacteriana
    • Protozoários (mais comum em África, Ásia e América do Sul)
    • Fúngica
  • Doenças imunomediadas:
    • Febre reumática
    • Reações alérgicas
    • Rejeição de transplante
    • Doença de Kawasaki
    • Sarcoidose
    • Lúpus eritematoso sistémico
    • Polimiosite
    • Dermatomiosite
    • Esclerodermia
    • Artrite idiopática juvenil
    • Vasculite
  • Agentes exógenos
  • Predisposição genética:
    • Defeitos genéticos nas proteínas estruturais dos miócitos
    • ↑ Suscetibilidade a danos do miócito
  • Causas ambientais:
    • Exposição a monóxido de carbono
    • Toxicidade de metais pesados
    • Veneno da viúva negra
  • Fármacos:
    • Doxorrubicina
    • Ciclofosfamida
    • Cocaína
    • Anfetaminas
    • Etanol

Causas de miocardite infeciosa

A tabela seguinte resume as causas infeciosas de miocardite. Tenha em mente que esta lista não é exaustiva.

Tabela: Causas de miocardite infeciosa
Viral Bacteriana Parasitária Fúngica
  • vírus Coxsackie B
  • Adenovírus
  • Parvovírus B19
  • Herpesvírus humano 6
  • Vírus Epstein-Barr
  • Citomegalovírus
  • Hepatite C
  • Influenza
  • Poliovírus
  • VIH
  • Borrelia burgdorferi
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Corynebacterium diphtheriae
  • Staphylococcus
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Streptococcus
  • Brucella
  • Haemophilus influenzae
  • Treponema pallidum
  • Coxiella burnetti
  • Rickettsia rickettsii
  • Trypanosoma cruzi
  • Toxoplasma gondii
  • Entamoeba histolytica
  • Leishmania
  • Aspergillus
  • Candida
  • Actinomyces
  • Blastomyces
  • Coccidioides
  • Histoplasma
  • Cryptococcus
  • Mucormyocises
  • Nocardia

Fisiopatologia

A inflamação, independentemente da etiologia, leva ao aumento do coração e à dilatação de todas as câmaras.

  • Causas de lesão do miócito:
    • Viral: toxicidade viral direta, infiltração linfocítica e citocinas
    • Bacteriana: invasão direta ou toxinas bacterianas
    • Autoimune: autoanticorpos contra os componentes do miócito
    • Toxinas: hipersensibilidade ou efeitos diretos
  • Inflamação e lesão miocárdica → necrose miocárdica
  • Danos graves e prolongados → fibrose → remodelação → cardiomiopatia dilatada
  • Consequências:
    • Insuficiência cardíaca
    • Arritmia cardíaca
    • Extensão para o pericárdio → pericardite

Apresentação Clínica

A apresentação clínica pode variar conforme a gravidade e a evolução temporal dos sintomas. A maioria dos sinais e sintomas está relacionada com a insuficiência cardíaca.

Classificação

A miocardite é classificada com base na progressão temporal.

  • Subclínico: sintomas ausentes ou mínimos
  • Aguda: a insuficiência cardíaca desenvolve-se em < 3 meses.
  • Crónica: a insuficiência cardíaca desenvolve-se em > 3 meses.

Sintomas

  • Febre
  • Toracalgia
  • Dispneia
  • Ortopneia
  • Anorexia
  • Dor abdominal
  • Fadiga
  • Diminuição da tolerância ao exercício

Exame físico

  • Taquicardia
  • Arritmia
  • Edema periférico
  • Hepatomegalia
  • Crepitações pulmonares
  • Distensão venosa jugular
  • Sopro cardíaco → pode indicar alargamento da câmara cardíaca:
    • Regurgitação mitral
    • Regurgitação tricúspide
  • Galope S3 e S4
  • Atrito pericárdico (pericardite)

Complicações

  • Choque cardiogénico
  • Enfarte do miocárdio
  • Cardiomiopatia dilatada
  • Arritmias cardíacas
  • Trombo mural com embolia sistémica
  • Paragem cardíaca súbita

Diagnóstico

Avaliação inicial

Estudo laboratorial:

  • ↑ Velocidade de sedimentação dos eritrócitos
  • ↑ PCR
  • ↑ Troponinas
  • ↑ Peptídeo Natriurético
  • Os testes virais podem ajudar na identificação do agente causador.
  • Rastreio reumatológico para causas autoimunes

ECG:

  • Alterações do segmento ST:
    • Frequentemente inespecíficas
    • Elevação difusa do segmento ST é observada na pericardite
  • Arritmia
  • Atrasos na condução

Radiografia do tórax:

  • Coração normal a dilatado
  • Sinais de insuficiência cardíaca:
    • Congestão venosa pulmonar
    • Derrame pleural

Imagiologia cardíaca

Ecocardiograma:

  • Deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de miocardite
  • Pode ser normal em doenças ligeiras ou em fases iniciais
  • Possíveis achados:
    • Dilatação ventricular esquerda
    • Disfunção sistólica ventricular
    • Regurgitação mitral ou tricúspide
    • Derrame pericárdico
    • Trombos intracardíacos
  • Exclui outras causas de insuficiência cardíaca
Imagens do ecocardiograma transtorácico de um paciente com miocardite

Imagens do ecocardiograma transtorácico de um paciente com miocardite:
(A) Vista do maior eixo e (B) vista do menor eixo demonstrando derrame pericárdico (marcado a azul)

Imagem: “Recurrent lymphocytic myocarditis in a young male with ulcerative colitis” por Varnavas, V.C. et al. Licença: CC BY 2.0

Ressonância magnética cardíaca:

  • Realce característico da parede miocárdica
  • Edema miocárdico
  • Hiperemia miocárdica

Biópsia endomiocárdica

A biópsia endomiocárdica é o exame de eleição para o diagnóstico; no entanto, raramente é necessária.

Indicações:

  • Deterioração aguda da função cardíaca sem etiologia conhecida
  • Falência da resposta terapêutica

Achados:

  • Os infiltrados celulares podem ser:
    • Linfocíticos
    • Eosinofílicos
    • Neutrofílicos
    • Mononucleares
  • Necrose dos miócitos
  • Fibrose intersticial
  • Hipertrofia das miofibras
  • Alterações granulomatosas:
    • Mycobacterium
    • Fungos
    • Parasitária
    • Miocardite por sarcoidose (não caseosa)
  • Células gigantes: miocardite de células gigantes

Tratamento

Princípios gerais

O tratamento da miocardite é geralmente de suporte, mas muitas vezes inclui:

  • Tratamento da insuficiência cardíaca
  • Tratamento da arritmia
  • Tratamento da etiologia subjacente (quando possível)

Tratamento da insuficiência cardíaca

Terapêutica médica para insuficiência cardíaca:

  • Diuréticos
  • Inibidores da ECA
  • Bloqueadores Beta-adrenérgicos
  • Bloqueadores dos recetores de angiotensina II
  • Antagonistas da aldosterona

Para a insuficiência cardíaca fulminante:

  • Apoio inotrópico
  • Balão intra-aórtico
  • Dispositivo de assistência ventricular esquerda
  • Transplante cardíaco

Tratamento da arritmia

  • Terapêutica antiarrítmica
  • Cardioversão
  • Pacing temporário ou permanente

Outras considerações

  • Os anticoagulantes estão indicados em:
    • Trombos intracardíacos
    • Evidência de embolia sistémica
    • Fibrilhação auricular
  • Evicção de:
    • AINEs
    • Consumo de Álcool
    • Exercício

Acompanhamento a longo prazo

A maioria dos pacientes terá uma recuperação parcial ou total. No entanto, recomenda-se um acompanhamento e monitorização a longo prazo.

  • Retoma gradual da atividade física
  • Monitorização com ecocardiografias seriadas
  • Reavaliação e titulação de medicamentos, conforme o caso

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Diagnóstico Diferencial

  • Pericardite: inflamação do revestimento externo do coração resultante de infeção, doença autoimune, radiação, cirurgia ou enfarte do miocárdio. A pericardite apresenta-se clinicamente com febre e dor torácica pleurítica que aumenta quando deitado em supino e na auscultação apresenta atrito pericárdico. Um ECG com elevação difusa do segmento ST e um ecocardiograma mostrando derrame pericárdico podem confirmar o diagnóstico. O tratamento é de suporte.
  • Enfarte do miocárdio: isquemia do miocárdio devido a obstrução parcial ou completa das artérias coronárias. Os pacientes apresentam dor torácica aguda. Como na miocardite, pode desenvolver-se insuficiência cardíaca, que é geralmente acompanhada por elevação das troponinas e alterações isquémicas típicas no ECG (elevação ou depressão do segmento ST). Um ecocardiograma transtorácico pode diagnosticar anomalias do movimento da parede miocárdica. Tratamento com medicamentos antiplaquetários, nitratos, bloqueadores beta e revascularização.
  • Derrame pericárdico e tamponamento: presença de líquido no saco pericárdico, que pode causar compressão cardíaca e levar à fisiologia do tamponamento. A fisiologia do tamponamento impede o enchimento do coração e leva a colapso hemodinâmico. A tríade de Beck é frequentemente observada ao exame físico, com distensão das veias do pescoço, hipotensão e sons cardíacos ensurdecidos. O diagnóstico é confirmado pelo ecocardiograma transtorácico e o tratamento envolve a drenagem do pericárdio.
  • Embolia pulmonar: obstrução das artérias pulmonares, que na maioria das vezes se deve à migração dos trombos do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Casos graves de embolia pulmonar podem resultar em instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiopulmonar. Uma tomografia computorizada (TC) do tórax com angiografia é o método de eleição para o diagnóstico. O tratamento inclui oxigenoterapia, e terapêutica anticoagulante e trombolítica nos pacientes instáveis.

Referências

  1. Leone, O., Pieroni, M., Rapezzi, C., et al. (2019). The spectrum of myocarditis: From pathology to the clinics. Virchows Arch. 475, 279–301. https://doi.org/10.1007/s00428-019-02615-8
  2. Cooper, L.T. (2018). Etiology and pathogenesis of myocarditis. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-pathogenesis-of-myocarditis
  3. Cooper, L.T. (2021). Clinical manifestations and diagnosis of myocarditis in adults. In Dardas, T.F. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-myocarditis-in-adults
  4. Hoit, B.D. (2020). Myocarditis. MSD Manual Professional Version. Retrieved March 30, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/myocarditis-and-pericarditis/myocarditis
  5. Al-Akchar, M., Kiel, J. (2020). Acute myocarditis. StatPearls. Retrieved March 30, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441847/
  6. Kang, M., An, J. (2020). Viral myocarditis. StatPearls. Retrieved March 30, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459259/
  7. Pandey, S., and Rajasurya, V. (2020). Nonviral myocarditis. StatPearls. Retrieved March 30, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536928/
  8. Tang, W.H. (2016). Myocarditis. In Ooi, H.H. (Ed.), Medscape. Retrieved March 30, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/156330-overview

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