Medição e Melhoria da Qualidade

Introdução

Definições de qualidade:

• OMS: o grau em que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados em saúde desejados
• Saúde pública: o grau em que políticas, programas, serviços e investigações aumentam os resultados desejados em saúde pública para uma população saudável
• Institute of Medicine (IOM): cuidados de saúde seguros, eficazes, eficientes, centrados no doente, oportunos e equitativos
• Comissão Europeia: cuidados de saúde eficazes, seguros e que respondam às necessidades e preferências dos doentes

As medidas de qualidade nos cuidados de saúde são desenvolvidas para:

• Avaliar o estado atual da qualidade dos cuidados de saúde
• Defina metas para melhoria da qualidade (QI) usando um padrão ou referência predeterminado

Medidas de Qualidade (QMs)

QMs:

• Usadas para determinar a qualidade e melhorar o atendimento
• Com base em evidências de investigação e prática clínica
• Começam principalmente como diretrizes clínicas

Categorias:

• Medidas do processo:
  • Passos que devem ser seguidos para fornecer cuidados de qualidade
  • Exemplo: reconciliação de medicamentos
• Medidas de resultado:
  • Resultados dos cuidados de saúde, ajustados aos riscos conforme necessário
  • Exemplo: controlo da HTA
• Perceção do doente:
  • Experiência do cuidado prestado, avaliada pelo doente ou o seu familiar/cuidador
  • Exemplo: avaliação de um profissional de saúde ou sistema de saúde por um doente
• Estrutura organizacional e/ou sistema:
  • Mede infraestruturas como equipamentos, pessoal ou políticas
  • Exemplo: proporção enfermeira:doente

Uma QM é definida como boa se for:

• Importante:
  • Baseada em evidências
  • Prevalente e significativa na população
  • Potencial de melhoria que afeta a saúde do doente ou da população
• Mensurável:
  • Confiável
  • Válida
  • Específicass
  • Facilmente interpretada
• Factível:
  • Dados prontamente disponíveis ou facilmente obtidos

Padrões

O “Benchmarking” é o processo de comparar o desempenho ou a prática clínica com um padrão predeterminado (benchmark). O processo pode ser interno ou externo (local ou nacional).

Exemplo de um benchmark interno

A prática clínica pode decidir que todos os provedores no estabelecimento devem ter como objetivo atingir níveis de colesterol de lipoproteína de baixa densidade < 100 para todos os indivíduos com diabetes que visitam o seu estabelecimento.

Exemplo de um benchmark externo

Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS):

• Um conjunto abrangente de medidas de desempenho padronizadas desenvolvido pelo National Committee for Quality Assurance (NCQA) como uma abordagem para comparar planos de saúde
• O NCQA colhe dados de planos de saúde e outras organizações.
• Inclui 90 medidas em 6 domínios:
  • Eficácia do cuidado
  • Acesso/disponibilidade de cuidados
  • Experiência de cuidados
  • Utilização e utilização ajustada ao risco
  • Informações descritivas de planos de saúde
  • Medidas relatadas por sistemas eletrónicos de dados clínicos
• Medidas relacionadas com problemas significativos de saúde pública, como cancro, diabetes, doenças cardíacas, asma e tabagismo
• O conjunto de medição é revisto anualmente com base nas recomendações do comité do NCQA sobre medição de desempenho.
• Ao comparar os dados organizacionais com os dados de desempenho da HEDIS, podem ser identificadas as oportunidades de melhoria e a QI pode ser monitorizada.
• Exemplos: rastreio de cancro de mama, controlo da pressão arterial, uso de fármacos para asma, aconselhar fumadores a parar de fumar

Qualidade em Saúde

A qualidade dos cuidados de saúde é definida pelo IOM usando 6 domínios:

• Segurança: evitar danos aos pacientes decorrentes de cuidados que se destinam a ajudá-los
• Eficácia: fornecer cuidados baseados em evidências que provavelmente beneficiarão os pacientes
• Centrado no paciente: fornecer cuidados respeitosos alinhados com os valores, preferências e necessidades do paciente
• Pontualidade: redução do tempo de espera e atrasos prejudiciais para os indivíduos que recebem ou prestam atendimento
• Eficiência: evitar desperdícios (equipamentos, suprimentos, energia, ideias)
• Equidade: fornecer a mesma qualidade de atendimento a todos os indivíduos, independentemente de gênero, etnia, geografia ou status social

Modelos para QI

As equipas de prática clínica abrangem a QI através de reuniões regulares para abordar a qualidade e realizar projetos de QI. Os modelos e ferramentas de QI ajudam a orientar estas iniciativas.

Modelos de QI

• Modelo para melhoria (MFI, pela sigla em inglês):
  • Abordagem de QI mais frequentemente usada na área da saúde
  • Passos:
    • São definidas metas e objetivos.
    • São determinadas as mudanças que resultam em melhoria.
    • É decidida a medição da eficácia dessas mudanças.
    • Plan-Do-Study-Act (PDSA): A mudança é estudada em ambiente de trabalho.
  • Exemplo:
    • Objetivo: Melhorar a experiência do doente.
    • Objetivo: Diminuir o tempo de espera dos doentes.
    • Alteração: Lembrar os doentes das suas consultas com um dia de antecedência.
    • Medição: Registo de data e hora do fluxo do doente pela clínica.
    • PDSA: Planear estudar a mudança por um período de tempo definido e reavaliar.
• Gestão da qualidade total (TQM, pela sigla em inglês):
  • Com base na premissa de que a QI e a satisfação do doente podem ser alcançadas ao ter todos os membros da equipa a trabalhar na melhoria da qualidade
  • A estrutura TQM pode ser definida por 3 Cs e 3 Ps.
  • 3 Cs:
    • Cultura
    • Comunicação
    • Compromisso
  • 4 Ps:
    • Processo
    • Pessoas
    • Planeamento
    • Performance
• Melhoria do ciclo rápido (RCI, pela sigla em inglês):
  • Envolve testar intervenções em pequena escala em ciclos rápidos (> 3 meses)
• Ciclo PDSA:
  • Combina TQM e RCI
  • Planear: Identificar uma meta, formular uma mudança e definir as métricas de sucesso.
  • Fazer: Implementar o plano.
  • Estudar: Monitorizar os resultados, ciclo curto, testes de pequena escala e analisar os resultados.
  • Agir: Integrar a aprendizagem gerada pelo processo ou alterar a intervenção.
• LEAN:
  • Desenvolvido para a fabricação de automóveis Toyota
  • Melhora a qualidade reduzindo o desperdício e aumentando a eficiência
  • 5 princípios básicos:
    1. Definir valor.
    2. Estimar o fluxo de valor identificando as etapas para uma produção eficiente.
    3. Fazer o processo fluir perfeitamente, reduzindo as etapas que causam interrupção.
    4. Atrair o cliente, respondendo apenas à procura.
    5. Perseguir a perfeição através da melhoria contínua.
  • Princípios LEAN na área da saúde: O foco é eliminar os 8 desperdícios.
    1. Reduzir a espera: tempo inerte é tempo perdido.
    2. Minimizar os inventários: capital vinculado e custos de armazenamento
    3. Erradicar defeitos para melhorar a qualidade e aumentar o reembolso.
    4. Reduzir o movimento de doentes, materiais e equipamentos para melhorar o fluxo de doentes.
    5. Prevenir lesões e economizar tempo diminuindo o movimento que não adiciona valor aos doentes.
    6. Minimizar a sobreprodução e redundâncias de assistência médica.
    7. Remover o sobreprocessamento: trabalho desnecessário no tratamento de doentes, como preencher diferentes formulários com as mesmas informações
    8. Entender como os resíduos de saúde levam a um potencial humano inexplorado.
• 6 Sigma:
  • Projetado pela primeira vez para uso na fabricação
  • Muitas vezes usado em conjunto com LEAN
  • Reduz a variabilidade e defeitos em processos e procedimentos
  • São usadas ferramentas estatísticas para identificar e corrigir as causas da variação.

Exemplos de ferramentas de QI

• Gráficos de execução e controlo: monitorizar o desempenho e visualizar a variação.
• Diagrama de pareto:
  • Gráfico de barras que demonstram os vários fatores que contribuem para um efeito geral
  • Os fatores contribuintes mais vitais são representados graficamente em ordem decrescente.
  • Destaca visualmente os fatores que precisam de mais atenção
• Mapas de processamento: gráfico que descreve visualmente o fluxo de trabalho
• Diagrama de causa e efeito (Ishikawa ou espinha de peixe): para analisar as causas que contribuem para um resultado