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Medición y Mejora de la Calidad

Las organizaciones sanitarias y los programas de salud pública tienen como objetivo mejorar la salud de las personas y de la población. The Institute of Medicine (El Instituto de Medicina, IOM, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos define la atención médica de calidad como una atención segura, eficaz, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa. La calidad, definida de forma simple, es el grado de excelencia en comparación con estándares o puntos de referencia predeterminados. Las medidas de calidad utilizadas para determinar la calidad y mejorar la atención pueden categorizarse ampliamente de la siguiente manera: proceso, resultado, percepción del paciente, estructura organizacional y/o sistema. Un ejemplo de medidas de calidad basado en resultados es el número de personas que recibieron un servicio o una acción (como un examen de tamizaje de cáncer de mama) dividido por el número de personas que deberían haber recibido el servicio o acción en particular según un punto de referencia predeterminado. Una medida de calidad se define como buena si es importante, medible y factible. Se han desarrollado modelos para la mejora de la calidad para guiar los esfuerzos en la mejora de la calidad. LEAN, Plan-Do-Study-Act (PDSA, por sus siglas en inglés) y 6 Sigma son ejemplos de algunos de estos modelos. La clave para una mejora exitosa de la calidad es el compromiso de la organización con una cultura de mejora continua.

Última actualización: Mar 25, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introducción

Definiciones de calidad:

  • OMS: el grado en que los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados de salud deseados
  • Salud pública: el grado en que las políticas, los programas, los servicios y la investigación aumentan los resultados de salud pública deseados para una población saludable
  • Institute of Medicine (Instituto de Medicina, IOM, por sus siglas en inglés): atención médica segura, eficaz, eficiente, centrada en el paciente, oportuna y equitativa
  • Comisión Europea: asistencia sanitaria eficaz, segura y que responda a las necesidades y preferencias de los pacientes

Las medidas de calidad en el cuidado de la salud se desarrollan para:

  • Evaluar el estado actual de la calidad de la atención médica
  • Establecer objetivos para la mejora de la calidad utilizando un estándar o punto de referencia predeterminado

Medidas de Calidad

Medidas de calidad:

  • Se utilizan para determinar la calidad y mejorar la atención
  • Basado en la evidencia de la investigación y la práctica clínica
  • En su mayoría comienzan como guías clínicas

Categorías:

  • Medidas para procesos:
    • Pasos que se deben seguir para brindar una atención de calidad
    • Ejemplo: reconciliación de medicamentos
  • Medidas para resultados:
    • Resultados de la atención médica, ajustados por riesgos según sea necesario
    • Ejemplo: controlar la presión arterial alta
  • Percepción del paciente:
    • Experiencia en la atención brindada, evaluada por el paciente o su familia/cuidador
    • Ejemplo: evaluación de un proveedor de atención médica o sistema de salud por parte de un paciente
  • Estructura y/o sistema organizativo:
    • Mide infraestructuras como equipos, personal o políticas
    • Ejemplo: relación entre enfermeras:pacientes

Una medida de calidad se define como buena si es:

  • Importante:
    • Basada en la evidencia
    • Prevalente y significativa en la población
    • Con potencial de mejora que afectará la salud del paciente o de la población
  • Medible:
    • De confianza
    • Válida
    • Específica
    • De fácil interpretación
  • Factible:
    • Datos fácilmente disponibles o fáciles de obtener

Puntos de Referencia

Los puntos de referencia o Benchmarking (en inglés) es el proceso de comparar el desempeño o la práctica clínica con un estándar predeterminado (benchmark, en inglés). El proceso puede ser interno o externo (local o nacional).

Ejemplo de un benchmark interno

Una práctica clínica puede decidir que todos los proveedores en el establecimiento deben aspirar a lograr niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad < 100 para todas las personas con diabetes que acuden a su establecimiento.

Ejemplo de un benchmark externo

Healthcare Effectiveness Data and Information Set (Conjunto de datos e información sobre la eficacia de la atención médica, HEDIS, por sus siglas en inglés):

  • Un conjunto integral de medidas de desempeño estandarizadas desarrolladas por el National Committee for Quality Assurance (Comité Nacional para el Control de Calidad, NCQA, por sus siglas en inglés) como un enfoque para comparar planes de salud
  • El NCQA recopila datos de planes de salud y otras organizaciones.
  • Incluye 90 medidas en 6 dominios:
    • Eficacia de la atención
    • Acceso/disponibilidad de la atención
    • Experiencia del cuidado
    • Utilización y utilización ajustada al riesgo
    • Información descriptiva de los planes de salud
    • Medidas notificadas mediante sistemas electrónicos de datos clínicos
  • Medidas relacionadas con problemas importantes de salud pública como el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardíacas, el asma y el tabaquismo
  • El conjunto de medidas se revisa anualmente basándose en las recomendaciones del comité NCQA sobre las medidas de desempeño.
  • Al comparar los datos organizacionales con los datos de desempeño de HEDIS, se pueden identificar oportunidades de mejora y se puede monitorear la mejora de la calidad.
  • Ejemplos: tamizaje de cáncer de mama, control de la presión arterial, uso de medicamentos para el asma, asesoramiento a los fumadores para la cesación del hábito tabáquico.

Calidad en Salud

La calidad de la atención médica está definida por el IOM utilizando 6 dominios:

  • Seguridad: evitar daños a los pacientes como resultado de la atención destinada a ayudarlos
  • Eficacia: proporcionar atención basada en la evidencia que probablemente beneficie a los pacientes
  • Centrado en el paciente: proporcionar atención respetuosa alineada con los valores, preferencias y necesidades del paciente
  • Oportunidad: reducir el tiempo de espera y las demoras perjudiciales para las personas que reciben o brindan atención
  • Eficiencia: evitar el despilfarro (equipos, suministros, energía, ideas)
  • Equidad: proporcionar la misma calidad de atención a todas las personas, independientemente de su género, etnia, geografía o condición social.

Modelos para la Mejora de la Calidad

Los equipos de práctica clínica adoptan la mejora de la calidad al tener reuniones periódicas para abordar la calidad y el desempeño de los proyectos de mejora de la calidad. Los modelos y herramientas para la mejora de la calidad ayudan a guiar estas iniciativas.

Modelos de mejora de calidad

  • Model for improvement (Modelo para la mejora, MFI, por sus siglas en inglés):
    • El enfoque de mejora de calidad más utilizado en el cuidado de la salud
    • Pasos:
      • Se establecen objetivos y metas.
      • Se determinan los cambios que darán como resultado una mejora.
      • Se decide la medición de la efectividad de estos cambios.
      • Plan-Do-Study-Act (Plan-Hacer-Estudiar-Actuar, PDSA, por sus siglas en inglés): El cambio se estudia en un entorno de trabajo.
    • Ejemplo:
      • Objetivo: Mejorar la experiencia del paciente.
      • Objetivo: Disminuir los tiempos de espera de los pacientes.
      • Cambio: Recordar a los pacientes sus citas con un día de anticipación.
      • Medición: Marca de tiempo del flujo de pacientes a través de la clínica.
      • PDSA: Plan para estudiar el cambio durante un período de tiempo determinado y reevaluar.
  • Total quality management (Gestión de la calidad total, TQM, por sus siglas en inglés):
    • Basado en la premisa de que la mejor de la calidad y la satisfacción del paciente se pueden lograr si todos los miembros del equipo se enfocan en mejorar la calidad.
    • El marco TQM se puede definir por 3 Cs y 3 Ps (en inglés).
    • 3 Cs:
      • Culture (Cultura)
      • Communication (Comunicación)
      • Commitment (Compromiso)
    • 4 Ps:
      • Process (Proceso)
      • People (Personas)
      • Planning (Planificación)
      • Performance (Rendimiento)
  • Rapid cycle improvement (Mejora rápida del ciclo, RCI, por sus siglas en inglés):
    • Implica probar intervenciones a pequeña escala en ciclos rápidos (> 3 meses)
  • Ciclo PDSA:
    • Combina TQM y RCI
    • Plan: Identificar un objetivo, formular un cambio y definir las métricas de éxito.
    • Hacer: Implementar el plan.
    • Estudiar: Supervisar los resultados, el ciclo corto, las pruebas a pequeña escala y analizar los resultados.
    • Actuar: Integrar el aprendizaje generado por el proceso o cambiar la intervención.
  • LEAN:
    • Desarrollado para la fabricación de automóviles Toyota
    • Mejorar la calidad al reducir el desperdicio y aumentar la eficiencia
    • 5 principios fundamentales:
      1. Definir el valor.
      2. Mapear el flujo de valor identificando los pasos para una producción eficiente.
      3. Hacer que el proceso fluya sin problemas al reducir los pasos que provocan interrupciones.
      4. Tirar del cliente, abasteciéndose solo de la demanda.
      5. Perseguir la perfección a través de la mejora continua.
    • Principios LEAN en el cuidado de la salud: el enfoque está en eliminar los 8 desperdicios .
      1. Reducir las esperas: el tiempo de inactividad es tiempo perdido.
      2. Minimizar el inventario: capital inmovilizado y costos de almacenamiento
      3. Erradicar los defectos para mejorar la calidad y aumentar el reembolso.
      4. Reducir el movimiento de pacientes, suministros y equipos para mejorar el flujo de pacientes.
      5. Prevenir lesiones y ahorrar tiempo al disminuir el movimiento que no agrega valor a los pacientes.
      6. Minimizar la sobreproducción y las redundancias en la atención médica.
      7. Eliminar el sobreprocesamiento: trabajo innecesario que se podría dedicar al tratamiento de pacientes, como completar diferentes formularios con la misma información
      8. Comprender cómo el despilfarro sanitario conduce a un potencial humano sin explotar.
  • 6 Sigma:
    • Primero diseñado para su uso en la fabricación.
    • A menudo se usa junto con LEAN
    • Reduce la variabilidad y los defectos en los procesos y procedimientos
    • Las herramientas estadísticas se utilizan para identificar y corregir las causas fundamentales de la variación.

Ejemplos de herramientas de mejora de la calidad

  • Gráficos de ejecución y control: Supervisar el rendimiento y visualizar la variación.
  • Diagrama de Pareto:
    • Gráfico de barras que muestra los diversos factores que contribuyen a un efecto general
    • Los factores contribuyentes más vitales se representan gráficamente en orden descendente.
    • Resalta visualmente los factores que necesitan más atención
  • Mapas de procesos: un gráfico que describe visualmente el flujo de trabajo
  • Diagrama de causa y efecto (Ishikawa o fishbone): para analizar las causas fundamentales que contribuyen a un resultado
A plan-do-study-act cycle chart

Un gráfico de Plan-Do-Study-Act

Imagen por Lecturio.

Referencias

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  3. Derose, S.F., Schuster, M.A., Fielding, J.E. Asch, S. M. (2002). Public Health Quality Measurement; Concepts and Challenges. Annual review of Public Health. 23, 1-21. Retrieved November 13, 2021, from https://www.annualreviews.org/doi/10.1146/annurev.publhealth.23.092601.095644
  4. U.S. Department of Health and Human Services. Consensus Statement on Quality in the Public Health System. (2008). Office of Public Health and Sciences. Office of Assistant Secretary for Health. Public Health Quality Form. Retrieved November 13, 2021, from https://www.apha.org/-/media/files/pdf/topics/qi/phqf_consensus_statement_92208.ashx
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  8. National Quality Forum. Retrieved November 13, 2021, from https://www.qualityforum.org/Measuring_Performance/ABCs_of_Measurement.aspx
  9. An Overview of Improvement Models. Retrieved November 13, 2021, from https://www.ahrq.gov/cahps/quality-improvement/improvement-guide/4-approach-qi-process/sect4part2.html
  10. Basics for Quality Improvement. Retrieved December 8, 2021, from https://www.aafp.org/family-physician/practice-and-career/managing-your-practice/quality-improvement-basics.html
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  12. What is Lean Healthcare. Retrieved December 8, 2021, from https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.18.0193
  13. Module 7: Measuring and Benchmarking Clinical Standards. Retrieved December 8, 2021, from https://www.ahrq.gov/ncepcr/tools/pf-handbook/mod7.html
  14. HEDIS Measures. Retrieved December 13, 2021, from https://www.ncqa.org/hedis/
  15. Busse, R., Klazinga, N., Panteli, D., Quentin, W. (2010). Improving healthcare quality in Europe. Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies. Health Policy Series, No. 53. Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549276/

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