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Medicação para Perturbações do Movimento

As perturbações do movimento podem ser caracterizadas como hipo ou hipercinéticas e necessitam, muitas vezes, de um tratamento farmacológico para melhorar o nível de função do indivíduo. As perturbações mais comuns incluem o tremor essencial, tiques (síndrome de Tourette), doença de Parkinson, doença de Huntington e doença de Wilson. Dependendo da fisiopatologia e da gravidade dos sintomas, cada uma destas patologias requer uma intervenção farmacológica dirigida. Por exemplo, na doença de Parkinson é necessário restabelecer a atividade dopaminérgica, enquanto na doença de Huntington a melhoria dos sintomas é atingida através da redução das concentrações de dopamina. Apesar destes agentes poderem ser altamente benéficos, nenhum deles é inócuo e alguns apresentam efeitos adversos potencialmente graves.

Última atualização: 2 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

As perturbações do movimento são um grupo de patologias neurológicas que se manifestam por movimentos voluntários ou involuntários excessivos; estas perturbações podem também causar a redução ou lentificação dos movimentos.

Classificação

  • Hipocinéticos:
    • Doença de Parkinson
    • Paralisia supranuclear progressiva
    • Atrofia multissistémica
  • Hipercinéticos:
    • Distonia
    • Torcicolo
    • Blefaroespasmo
    • Tremor essencial
    • Mioclonias
    • Coreia:
      • Ocorre na doença de Huntington e na doença de Wilson
      • Pode ser um efeito colateral de medicamentos neurolépticos e dopaminérgicos
      • Ocorre com condições tóxicas/metabólicas (por exemplo, abuso de álcool, tirotoxicose)
    • Perturbações de tiques, incluindo a síndrome de Tourette
    • Discinesia tardia: associada a agentes bloqueadores do recetor de dopamina:
      • Fármacos antipsicóticos
      • Agentes antieméticos (metoclopramida e proclorperazina)

Tremor Essencial

Definição

O tremor essencial, também apelidado de tremor familiar, corresponde a um tremor postural benigno das mãos, que pode causar sofrimento significativo nos indivíduos afetados.

Opções terapêuticas

  • Propranolol
  • Primidona (off-label)

Mecanismo de ação

  • Propranolol: betabloqueador não seletivo
  • Primidona: o mecanismo exato é desconhecido; atua nos recetores GABA, aumentando a inibição na sinapse

Farmacocinética

  • Tanto o propranolol como a primidona são medicamentos orais
  • Ambos são metabolizados pelo fígado e excretados na urina
  • Início de ação e semi-vida:
    • Propranolol:
      • Início de ação: 1–2 horas para a forma de ação curta; deve ser tomado 2-3 vezes por dia
      • Também existe em formato de libertação prolongada, que permite a toma apenas uma vez por dia
      • Semi-vida: 3-6 horas
    • Primidona:
      • Início de ação: 3 horas
      • Deve ser tomado uma vez por dia, ao deitar
      • Semi-vida: 5-16 horas
      • Apresenta metabolitos ativos, incluindo o fenobarbital, com uma semi-vida de até 125 horas

Efeitos adversos

  • Propranolol:
    • Bradicardia
    • Hipotensão
    • Insuficiência cardíaca
    • Fadiga
    • Broncoespasmo (mediado pelo recetor beta)
    • Síndrome de Stevens-Johnson
    • Eritema multiforme
  • Primidona:
    • Possivelmente, lúpus eritematoso sistémico induzido por fármacos
    • Sedação
    • Náuseas/vómitos
    • Ataxia
    • Diplopia
    • Vertigem
    • Anemia megaloblástica

Interações medicamentosas

Tabela: Interações medicamentosas dos fármacos utilizados no tratamento do tremor essencial
Agente Efeitos
Propranolol
  • A concentração do fármaco é aumentada pelos seguintes:
    • Álcool
    • Tabaco
  • A amiodarona potencia o efeito bradicárdico
  • Os barbitúricos potenciam o efeito hipotensor
  • O propranolol potencia os efeitos dos seguintes:
    • Alcaloides de ergot (vasoconstrição)
    • Insulina (hipoglicemia)
    • Levodopa
Primidona
  • indutor da CYP3A4; provoca uma redução significativa da concentração sérica dos substratos da CYP3A4:
    • Buspirona
    • Benzodiazepinas
    • Bloqueadores dos canais de cálcio (por exemplo, verapamil)
    • Anticoagulantes: apixabano, dabigatrano e rivaroxabano
  • O efeito sedativo/depressor do SNC é potenciado por:
    • Álcool
    • Outros barbitúricos
    • Sulfato de magnésio
    • Metoclopramida
  • Pode causar a diminuição dos níveis de anticoncecionais
    • Levonorgestrel
    • Medroxiprogesterona

Contraindicações

  • Propranolol
    • Insuficiência cardíaca descompensada
    • Alterações da condução elétrica/bloqueio cardíaco
    • Asma
    • 2º ou 3º trimestres da gravidez
    • Insuficiência renal ou hepática
  • Primidona
    • Porfiria
    • Depressão
    • Insuficiência respiratória
    • Insuficiência renal ou hepática
    • Perturbações de abuso de substâncias

Tiques (Síndrome de Tourette)

Definições

Os tiques são movimentos súbitos, coordenados, anormais e repetitivos (por exemplo, encolher os ombros ou fungar o nariz repetitivamente).

A síndrome de Tourette é uma perturbação do movimento com início na infância, caracterizada por tiques motores e fónicos.

Opções terapêuticas

Listadas por ordem alfabética, não por preferência:

  • Aripiprazol
  • Clonidina
  • Haloperidol
  • Pimozida
  • Toxina Botulínica A

Mecanismo de ação

  • Aripiprazol: Antagonista dos recetores D2 pós-sinápticos e ativador parcial de serotonina
  • Clonidina: Agonista do recetor alfa-adrenérgico
  • Haloperidol: Antagonista não seletivo do recetor D2
  • Pimozida: Antagonista seletivo do recetor dopaminérgico (D2)
  • Toxina botulínica A: Bloqueador da libertação pré-sináptica de acetilcolina, dependente do cálcio, na junção neuromuscular

Farmacocinética

Tabela: Farmacocinética dos medicamentos utilizados no tratamento do tremor essencial
Agente Administração Semi-vida de eliminação Início de ação Excreção
Pimozida Oral 111 ± 57 horas nos adultos Dentro de 1 semana Renal (urina)
Haloperidol Oral 14-37 horas 1–2 semanas Renal
Aripiprazol Oral 75 horas 1–2 semanas Renal e fezes
Clonidina Oral 12-16 horas 1–2 semanas Renal
Toxina Botulínica A Injeção local Até 2 horas Cerca de 2 semanas Desconhecida

Efeitos adversos

  • Pimozida:
    • Sedação
    • Alteração do comportamento
    • Xerostomia (boca seca)
    • Obstipação
    • Prolongamento do intervalo QT
    • Síndrome maligna dos neurolépticos
    • Discinesia tardia
  • Haloperidol:
    • Sintomas extrapiramidais:
      • Parkinsonismo: tremor/bradicinesia
      • Acatisia
      • Distonia
    • Efeitos anticolinérgicos:
      • Hipertermia
      • Xerostomia
      • Sedação
      • Obstipação
      • Retenção urinária
    • Prolongamento do intervalo QT
  • Aripiprazol:
    • Acatisia
    • Hipotensão ortostática
    • Cefaleia
    • Aumento de peso
    • Ansiedade ou depressão
    • Insónia
  • Clonidina:
    • Hipotensão
    • Bradicardia
    • Tonturas
    • Sonolência
  • Toxina Botulínica A:
    • Hematomas, edema, dor no local da injeção
    • Cefaleia
    • Hipersensibilidade

Interações madicamentosas

  • Pimozida
    • Diminui a ação de:
      • Anfetaminas
      • Agentes antiparkinsónicos
    • Potencia o efeito prolongador do QT do/a:
      • Haloperidol
      • Fluoxetina
      • Ondansetrom
  • Haloperidol:
    • O tabagismo ativo diminui a sua concentração
    • Efeito potenciado com:
      • Lítio
      • Álcool etílico
      • Metildopa
    • Diminui os efeitos de:
      • Anfetamina
      • Adrenalina
  • Aripiprazol:
    • Potencia os efeitos de:
      • Álcool
      • Oxicodona
    • Diminui os efeitos de:
      • Anfetaminas
      • Agonistas da dopamina
  • Clonidina:
    • Potencia os efeitos de:
      • Álcool
      • Oxicodona
      • Beta-bloqueadores
      • Formulações que contenham levodopa
    • As anfetaminas diminuem o seu efeito
  • Toxina botulínica A: a ação é ampliada pelos aminoglicosídeos

Contraindicações

  • Aripiprazol:
    • Ter cuidado nos metabolizadores lentos da CYP2D6
    • Ter cuidado em indivíduos com psicose associada à demência
    • Ter cuidado no 3º trimestre de gravidez
    • Ter cuidado em indivíduos com doença cardiovascular
  • Clonidina:
    • Hipotensão
    • Doença arterial coronária grave
    • Idosos
    • Insuficiência renal
    • Utilização concomitante de álcool ou outro depressor do SNC
  • Toxina Botulínica A:
    • Cicatrizes quelóides
    • Gravidez/amamentação
    • Esclerose lateral amiotrófica
  • Haloperidol:
    • Síndrome do QT longo congénito
    • Hipersensibilidade
    • Doença de Parkinson
    • Demência de corpos de Lewy
    • Depressão grave do SNC
  • Pimozida:
    • Síndrome do QT longo congénito
    • Depressão grave do SNC
    • Arritmia cardíaca
    • Hipocalemia
    • Hipomagnesemia

Doença de Huntington

Definições

  • Doença de Huntington: doença hereditária autossómica dominante, que se caracteriza por uma perturbação progressiva do movimento e demência.
  • Coreia: Movimentos irregulares, imprevisíveis e involuntários que migram aleatoriamente de uma parte do corpo para outra; ocorre devido à existência de hiperatividade funcional nas vias nigroestriadas dopaminérgicas.

Tratamento

  • 1ª linha: inibidores do transportador vesicular de monoaminas tipo 2 (VMAT2, pela sigla em inglês):
    • Tetrabenazina
    • Deutetrabenazina
  • Agentes de 2ª linha utilizados ocasionalmente:
    • Antipsicóticos de 2ª geração
    • Benzodiazepinas

Mecanismo de ação

  • Na terminação pré-sináptica, o transporte de dopamina para dentro das vesículas com inibidores da VMAT2 encontra-se impedido.
  • O conteúdo de dopamina das vesículas é depletado, diminuindo a sua transmissão.

Farmacocinética

  • Distribuição:
    • Tempo até atingir a concentração plasmática máxima: 1-4 horas, dependendo do agente
    • Semi-vida: 7–10 horas, dependendo do agente
  • Metabolismo: hepático (CYP2D6)
  • Excreção: predominantemente renal; fecal em pequena proporção

Efeitos adversos

  • Depressão/ideação suicida, que já pode ser uma preocupação com a doença de Huntington
  • Sedação
  • Acatisia
  • Parkinsonismo
  • Prolongamento do intervalo QT
  • Síndrome maligna dos neurolépticos (NMS, pela sigla em inglês)
  • Hipotensão ortostática

Interações medicamentosas

  • Aumentam a toxicidade dos antipsicóticos e dos inibidores da monoamina oxidase (MAO, pela sigla em inglês)
  • O haloperidol pode exacerbar o prolongamento do intervalo QT

Contraindicações

  • A combinação com inibidores da monoamina oxidase (MAO, pela sigla em inglês) requer um período de washout de 14 dias
  • Doença hepática subjacente

Doença de Wilson

Definição

A doença de Wilson é uma perturbação autossómica recessiva em que ocorre acumulação de cobre no fígado, cérebro e córnea. Esta doença tem manifestações neurológicas, incluindo distonia, coreoatetose, ataxia cerebelar e tremor.

Opções do tratamento farmacológico

  • Quelantes de cobre:
    • 1ª linha: D-penicilamina
    • 2ª linha: trientina (trietilenotetramina)
  • Prevenção da reacumulação: sais de zinco

D-penicilamina

  • Mecanismo de ação: quelante
    • Sequestra o cobre (ou outros metais pesados) através da formação de ligações múltiplas
    • Favorece a excreção urinária dos metais pesados
  • Farmacocinética:
    • Semi-vida: 2-7 horas
    • Metabolismo: hepático (pequenas quantidades)
    • Excreção: renal
  • Efeitos adversos
    • Anemia aplásica ou agranulocitose
    • Nefropatia
    • Hepatotoxicidade
    • Síndrome miasténica (miastenia gravis)
    • Síndrome semelhante ao lúpus eritematoso
    • Sensibilidade cruzada à penicilina
  • Interações medicamentosas
    • A D-penicilamina diminui a concentração de digoxina.
    • Antiácidos com zinco, alumínio ou magnésio como catiões polivalentes
  • Contraindicações:
    • Gravidez
    • História prévia de anemia aplásica associada à penicilamina
    • Alergia à penicilina documentada como uma reação imune
    • Insuficiência renal
    • Artrite reumatóide tratada com imunossupressores

Comparação dos Medicamentos

Tabela: Comparação dos medicamentos utilizados nas perturbações do movimento
Fármaco Perturbação do movimento para a qual há indicação Mecanismo Efeitos adversos
Propranolol Tremor essencial Antagonista beta não seletivo
  • Bradicardia
  • Hipotensão
  • Insuficiência cardíaca
  • Fadiga
  • Broncoespasmo (mediado pelos recetores beta)
  • Síndrome de Stevens-Johnson
  • Eritema multiforme
Pimozida Tiques (síndrome de Tourette) Antagonista seletivo do recetor dopaminérgico (D2)
  • Sedação
  • Acatisia
  • Alteração do comportamento
  • Efeitos anticolinérgicos
  • Depressão
  • Prolongamento do intervalo QT
  • Síndrome maligna dos neurolépticos
Haloperidol Tiques (síndrome de Tourette) Antagonista não seletivo do recetor D2
  • Sintomas extrapiramidais
  • Efeitos anticolinérgicos
  • Prolongamento do intervalo QT
Clonidina Tiques (síndrome de Tourette) Agonista do recetor alfa-adrenérgico
  • Hipotensão
  • Bradicardia
  • Tonturas
  • Sonolência
Tetrabenazina Doença de Huntington Inibição pré-sináptica do transporte de dopamina para dentro das vesículas
  • Depressão/ideação suicida
  • Sedação
  • Acatisia
  • Prolongamento do intervalo QT
  • Síndrome maligna dos neurolépticos (NMS, pela sigla em inglês)
  • Hipotensão ortostática
D-penicilamina Doença de Wilson Quelante
  • Anemia aplásica ou agranulocitose
  • Nefropatia
  • Hepatotoxicidade
  • Miastenia gravis
  • Síndrome semelhante ao lúpus
  • Sensibilidade cruzada à penicilina

Referências

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