Mastite

Descrição Geral

Definição

O termo mastite refere-se à inflamação da mama que pode ou não estar associada a infeção.

Classificação

• Mastite lactacional (mais comum)
• Mastite não lactacional:
  • Mastite periductal :
    • Inflamação dos ductos mamários subareolares
    • Diferente da ectasia ductal mamária, que envolve dilatação ductal e afeta principalmente mulheres na pós-menopausa
  • Mastite granulomatosa idiopática (MGI): massa mamária periférica com sinais inflamatórios

Epidemiologia

• Mastite lactacional:
  • Afeta até 10% das mães que amamentam
  • Mais comum nos primeiros 3 meses de aleitamento
• Mastite não lactacional:
  • Mastite periductal:
    • Mais comum em mulheres jovens
    • Associada ao tabagismo
  • MGI:
    • Rara
    • Mais comum em mulheres jovens e multíparas
    • Pode ocorrer em mulheres nulíparas e homens
    • Nos Estados Unidos, associada à etnia hispânica

Etiologia e Fisiopatologia

Mastite lactacional

• Associa-se mais frequentemente a uma infeção estafilocócica
• Uma drenagem inadequada do leite provoca estase e crescimento de microorganismos.
• Patogénios:
  • São introduzidos nos ductos lactíferos durante a amamentação (o leite materno não é estéril)
  • Geralmente provêm da pele da mãe ou da boca/nariz do lactente
  • Agentes infecciosos mais comuns:
    • Staphylococcus aureus (o mais comum); pode ser um S. aureus resistente à meticilina (MRSA, pela sigla em inglês)
    • Streptococcus do Grupo A ou B
    • Escherichia coli
    • Corynebacterium
    • Bacteroides
• A drenagem inadequada do leite ou o ingurgitamento podem resultar de:
  • Excesso de leite
  • Alimentação/bombeamento pouco frequentes
  • Diversificação alimentar precocemente
  • Bloqueio parcial do ducto
• Fatores de risco adicionais:
  • Fissuras/escoriações mamilares
  • Doença da mãe ou do lactente
  • Stress e fadiga materna
  • Imunodepressão materna:
    • Vírus da imunodeficiência humana (VIH)/síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA)
    • Diabetes mellitus
    • Cancro

Mastite não lactacional

Mastite periductal:

• Inflamação dos ductos subareolares
• Associada ao tabagismo
• A etiologia exata é desconhecida; possibilidades incluem:
  • Tabagismo, que causa lesões nos ductos subareolares diretamente ou por hipóxia localizada
  • Metaplasia escamosa associada à mastite → bloqueio parcial do ducto
  • Organismos patogénicos; isolados em 60%–85% dos casos
  • Os patogénios incluem:
    • Staphylococci (mais comum)
    • Enterococci
    • Bacteroides
    • Proteus

MGI:

• Massa mamária periférica com sinais inflamatórios
• Geralmente unilateral
• Não se associa a cancro da mama
• A etiologia é desconhecida.
• Associada a Corynebacterium (embora não esteja claro que seja causador)

Apresentação Clínica

Geral

• Uma mastite apresenta-se com edema e eritema da área afetada.
• Podem desenvolver-se abcessos, que se apresentam como massas dolorosas e flutuantes.

Mastite lactacional

• Edema, eritema e calor
• Geralmente unilateral
• Sintomas sistémicos de infeção:
  • Febre/arrepios
  • Fadiga/mal-estar geral
  • Mialgias (dores musculares)
• Dor durante a amamentação
• Adenopatia regional (gânglios linfáticos dolorosos e aumentados)
• Massa flutuante e dolorosa (abcesso em 3%–11% dos casos)

Mastite periductal

• Inflamação periareolar
• Secreção mamilar
• Massa flutuante e dolorosa (abcesso); pode romper e drenar na borda da aréola
• Drenagem de fístula cutânea (por um abcesso crónico/recorrente)

MGI

• Massa mamária periférica com sinais inflamatórios
• Também podem desenvolver:
  • Múltiplas áreas de infeção periférica
  • Vários abcessos pequenos
  • Úlceras da pele sobrejacente
• Muitas vezes mimetiza o cancro da mama:
  • Pele sobrejacente em casca de laranja
  • Adenopatia axilar
  • Retração do mamilo

Diagnóstico

Mulheres a amamentar

• O diagnóstico é estabelecido com base na apresentação clínica.
• Investigação de apoio ao diagnóstico:
  • Coloração de Gram e cultura do leite:
    • Podem ajudar a identificar os organismos causadores
    • Apenas necessários nos casos refratários ao tratamento
  • Hemocultura: no caso de infeção grave progressiva/sinais de sépsis
  • Ecografia:
    • Para pesquisar a presença de abcesso → aparece como uma massa preenchida por líquido
    • Se houver uma massa no exame objetivo
    • Se não houver melhoria clínica após 48-72 horas de antibioterapia empírica

Mulheres que não estão a amamentar

Mastite periductal:

• O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica.
• A ecografia pode ser realizada para excluir a presença de abcesso.

MGI:

• Apresentação clínica: pode mimetizar o cancro da mama
• Avaliação laboratorial:
  • Coloração de Gram e cultura da secreção mamilar
  • Prolactina: pode estar ↑ na MGI
• Imagiologia:
  • Ecografia:
    • Massa sólida
    • Também podem observar-se abcessos únicos ou múltiplos
  • Mamografia: pode não ser capaz de diferenciar de doença maligna
• Biópsia por agulha grossa (BAG):
  • Biopsar massas suspeitas encontradas na avaliação por ecografia
  • Realizar coloração de Gram, cultura e avaliação por histopatologia.
  • Achados na MGI:
    • Inflamação granulomatosa não caseosa e não necrosante
    • Negativa para bacilos álcool-ácido resistentes ou fungos
    • Nas culturas pode crescer a Corynebacterium.

Tratamento

Mastite lactacional

• Tratamento de suporte:
  • Analgésicos (anti-inflamatórios não esteroides, paracetamol)
  • Compressas frias
  • Esvaziamento frequente e completo da mama através de:
    • Amamentação
    • Extração com bomba
    • Extração manual
• Antibióticos:
  • Não MRSA:
    • Penicilinas antiestafilocócicas: dicloxacilina
    • Cefalosporinas: cefalexina
    • Eritromicina (hipersensibilidade aos beta-lactâmicos)
  • MRSA:
    • Clindamicina
    • Trimetoprim-sulfametoxazol (evitar em mães a amamentar lactentes com < 1 mês)
    • A vancomicina intravenosa pode ser necessária na apresentação grave/séptica
• Tratamento cirúrgico: incisão e drenagem dos abcessos associados

Mastite não lactacional

Mastite periductal:

• Muitas vezes um problema crónico
• Antibióticos:
  • Amoxicilina-ácido clavulânico (1ª linha)
  • Trimetoprim-sulfametoxazol se existe possibilidade de MRSA
  • A duração do tratamento é geralmente de 5-7 dias
• Abcesso:
  • Incisão e drenagem
  • Aspiração por agulha
  • Recorre em até 50% dos casos
• Fístulas e abcessos recorrentes:
  • Excisão cirúrgica dos ductos envolvidos
  • Abrir ou remover o trajeto fistuloso

MGI:

• Geralmente autolimitada e com resolução espontânea, mas pode levar até 20 meses
• Se necessário, tratar as infeções secundárias com antibióticos e drenar os abcessos:
  • Empiricamente, podem ser administrados os mesmos antibióticos utilizados na mastite periductal
  • Ajustar os antibióticos com base na cultura e suscetibilidade.
  • Doxiciclina para a Corynebacterium
• MGI persistente e refratária: Podem utilizar-se corticoides e metotrexato.

Diagnóstico Diferencial

• Cancro da mama inflamatório: uma neoplasia da mama rara, agressiva e de crescimento rápido, caracterizada por eritema e edema. À apresentação, quase todas as mulheres têm envolvimento ganglionar e até ⅓ têm metástases à distância. Deve suspeitar-se do diagnóstico em mulheres com uma inflamação rapidamente progressiva e sem melhoria com os antibióticos. A imagiologia mamária diagnóstica com mamografia e ecografia, juntamente com a BAG podem confirmar o diagnóstico. O tratamento envolve cirurgia, quimioterapia e radioterapia.
• Abcesso mamário: acumulação de conteúdo purulento na glândula mamária, geralmente associado à mastite. Apresenta-se como uma massa unilateral e flutuante numa mama dolorosa, eritematosa e edemaciada. O tratamento é com incisão e drenagem.
• Galactocelo: coleção quística de líquido geralmente causada por obstrução num ducto lactífero. Os galactocelos apresentam-se como uma massa firme e palpável na região subareolar e pode observar-se um nível líquido-gorduroso clássico na imagiologia. Ao contrário da mastite lactacional, os galactocelos não estão associadas a sintomas sistémicos, como febre, mal-estar ou mialgias. O diagnóstico baseia-se na história clínica e na aspiração, com obtenção de um líquido leitoso. Estas lesões não requerem excisão.
• Ectasia ductal mamária: dilatação dos ductos subareolares associada a fibrose e secreção mamilar espessa e cremosa. Anteriormente era considerada como parte do mesmo síndrome que inclui a mastite periductal, no entanto, é atualmente considerada um fenómeno relacionado com a idade, sem inflamação ou infeção significativas associadas. A ectasia ocorre geralmente em mulheres na pós-menopausa, enquanto a mastite periductal ocorre tipicamente em mulheres mais jovens, especialmente naquelas que fumam.