Má Absorção e Má Digestão

Descrição Geral

Definição

A má digestão refere-se à incapacidade para fragmentar, no lúmen intestinal, moléculas alimentares de grandes dimensões em componentes menores.
A má absorção refere-se à incapacidade para transportar nutrientes através da mucosa intestinal para a circulação sanguínea. No entanto, o termo “má absorção” é frequentemente utilizado para referir estas duas condições, visto que os alimentos que não são adequadamente digeridos também não serão adequadamente absorvidos.

Classificação

Má absorção global:

• Resulta de doenças associadas ao envolvimento generalizado da mucosa ou a uma superfície de absorção reduzida
• A absorção de múltiplos nutrientes ocorre de forma inadequada.
• Exemplo: na doença celíaca (DC)

Má absorção seletiva:

• Resultados de doenças que interferem na absorção de um único nutriente ou de um conjunto limitado de nutrientes
• Exemplo: Na anemia perniciosa, há comprometimento da absorção da vitamina B₁₂.

Epidemiologia

• A prevalência exata é desconhecida devido às múltiplas etiologias.
• Prevalência em subgrupos específicos:
  • Doentes com pancreatite crónica grave: até 85%
  • Lactentes com fibrose quística (FQ): 85%
  • VIH/SIDA: 26%–45%
  • Neoplasia do pâncreas: 50%–100%

Etiologia

A má absorção resulta de diversos mecanismos.

• Motilidade anormal causada por:
  • Gastroparesia diabética
  • Esclerose sistémica
  • Disfunção da tiroide
• Ambiente anormal devido a:
  • Supercrescimento bacteriano no intestino delgado
  • Síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) (hipersecreção de ácido gástrico resultando num ambiente com pH baixo)
• Má digestão causada por:
  • Obstrução biliar e/ou colestase
  • Deficiência dos sais biliares
    • Cirrose hepática
    • Cirrose biliar primária
    • Supercrescimento bacteriano (determinadas bactérias podem desconjugar os sais biliares, tornando-os ineficazes)
  • Doenças pancreáticas:
    • Insuficiência pancreática exócrina
    • FQ
    • Pancreatite crónica
    • Neoplasia do pâncreas
  • Deficiências de dissacaridases:
    • Deficiência de lactase (resulta na intolerância à lactose)
    • Deficiência de sacarase
• Epitelial GI anormal:
  • Epitélio anormal de forma aguda
    • Infeções intestinais agudas, como Giardia
    • Ingestão de álcool
  • Epitélio cronicamente anormal
    • DC
    • Doença inflamatória intestinal (DII): doença de Crohn e colite ulcerosa
    • Isquemia intestinal
    • Enterite rádica
    • Doença de Whipple
• Doença infiltrativa: pode afetar tanto a motilidade quanto a capacidade de absorção
  • Linfoma
  • Sarcoidose
  • Amiloidose
  • Esclerose sistémica
• Alterações pós-cirúrgicas do trato GI:
  • Má absorção de vitaminas após cirurgia bariátrica/ressecção gástrica
  • Má absorção de ácidos biliares após ressecção intestinal, incluindo cirurgias realizadas para:
    • Neoplasias malignas
    • Volvo
    • Isquemia intestinal
    • Enterite por doença de Crohn

Fisiopatologia

Fatores necessários para uma absorção eficaz

• Digestão mecânica adequada
• Síntese, secreção e atividade enzimática normais
• Integridade da mucosa
• Suprimento sanguíneo normal
• Motilidade intestinal
• Equilíbrio da flora microbiana

Apresentação Clínica

Deve-se suspeitar de má absorção num doente com diarreia crónica, perda ponderal e/ou deficiências nutricionais inexplicáveis.

Manifestações clássicas da má absorção de micronutrientes

• Diarreia
• Esteatorreia (fezes pálidas, com cheiro fétido e volumosas com vestígios de gordura na sanita)
• Flatulência (muitas vezes acontece nos primeiros 90 minutos após a ingestão de carbohidratos)
• Perda ponderal não intencional
• Fadiga e fraqueza devido à anemia
• Distensão abdominal
• Atraso no desenvolvimento ou deformidades esqueléticas nas crianças
• Na desnutrição proteico-calórica grave podem estar presentes o edema, ascite e/ou derrame pleural.

Apresentações relacionadas com deficiências de micronutrientes específicos

• Anemia: deficiência de B₁₂, folato ou ferro
• Hemorragia: deficiência de vitamina K
• Dermatite: deficiência de vitamina B, C ou zinco
• Neuropatias periféricas: deficiência de B₁ ou da vitamina B₁₂, ou, mais raramente, da vitamina E
• Osteoporose: deficiência de cálcio e/ou vitamina D
• Escorbuto: deficiência de vitamina C
• Beribéri: deficiência de B₁
• Síndrome de Wernicke-Korsakoff: deficiência de B₁
• Pelagra (dermatite pigmentada associada a fotossensibilidade, diarreia e demência): deficiência de niacina (vitamina B₃)
• Cegueira noturna, xeroftalmia e hiperqueratose folicular: deficiência de vitamina A
• Retinopatia e problemas neurológicos: deficiência de vitamina E

Diagnóstico

A investigação deve, num primeiro momento, determinar se a má absorção é global ou seletiva e, em seguida, tentar identificar a etiologia subjacente. Isto possível através da história clínica e exame objetivo, estudos laboratoriais e, em alguns casos, exames de imagem e endoscopia.

História clínica e exame objetivo

Frequentemente, a etiologia pode ser identificada a partir da história clínica.

História detalhada relativamente aos sintomas descritos acima, assim como:

• Perda ponderal
• Doença intestinal crónica
• Ressecção intestinal
• Cirurgia bariátrica
• Cirurgia pancreática
• Fatores de risco para doença celíaca
  • Diabetes mellitus tipo 1
  • História familiar de doença celíaca
• Consumo de álcool em excesso
• Úlcera péptica recorrente

Exame objetivo para:

• Dermatite
• Palidez
• Caquexia
• Icterícia
• Neuropatia periférica
• Perda de massa muscular
• Dor ou distensão abdominal
• Equimoses

Estudo laboratorial, exames de imagem e endoscopia

O estudo laboratorial e os exames de imagem devem ser solicitados com base na suspeita diagnóstica e podem incluir:

• Pesquisa nas fezes de:
  • Gordura fecal
  • Elastase fecal (útil no diagnóstico de insuficiência pancreática)
• Hemograma para excluir anemia, podendo identificar microcitose ou macrocitose
• Ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro
• Níveis de folato e vitamina B₁₂
• Níveis de vitamina B₁, se antecedentes de cirurgia de bypass gástrico
• Níveis de 25-hidroxi vitamina D
• Painel metabólico completo com o perfil hepático, cálcio e albumina
• Tempo de protrombina (TP), que pode estar aumentado na má absorção da vitamina K (lipossolúvel)
• Doseamento sérico dos anticorpos para a doença celíaca:
  • Anticorpos antitransglutaminase tecidual (tTG-IgA, pela sigla em inglês)
  • Anticorpos antiendomísio (EMA-IgA, pela sigla em inglês)
• Teste respiratório do hidrogénio, caso exista suspeita de supercrescimento bacteriano no intestino delgado
• Imagiologia:
  • Útil na suspeita de pancreatite crónica, patologia da vesícula biliar ou doença hepática
  • Normalmente, os achados não são específicos, nem sensíveis.
  • Considerar:
    • Colangeopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
    • Ecografia
    • TAC abdominal
• Endoscopia digestiva alta e/ou colonoscopia
  • Se existir a suspeita de doença celíaca ou doença de Crohn após o estudo laboratorial
  • As biópsias podem ajudar a confirmar o diagnóstico.

Tratamento

• Abordar e tratar a doença subjacente.
• Administrar:
  • Fluidos e eletrólitos
    • Nos casos graves, pode ser necessário suplementar por via IV.
    • Os doentes com diarreia grave podem necessitar, continuamente, de soluções de reidratação oral.
  • Nutrientes: Para os doentes desnutridos está indicada a reposição calórica e proteica.
  • Vitaminas e minerais essenciais
    • A administração de vitaminas lipossolúveis pode ser particularmente desafiadora, pelo que estas devem ser monitorizadas de forma apertada.
    • Normalmente, nos doentes com má absorção de gorduras é necessário a suplementação com cálcio e magnésio.
• Melhorar a qualidade de vida otimizando o controlo da diarreia; os fármacos antidiarreicos são:
  • Loperamida (Imodium)
  • Difenoxilato com atropina (Lomotil)
• Intervenções dietéticas:
  • Evitar mais do que uma bebida que contenha cafeína por dia.
  • Evitar bebidas suplementadas com açúcar e sumos de frutas.
  • Evitar adoçantes artificiais, como o sorbitol e xilitol.
• Monitorizar uma possível recorrência.

Diagnóstico Diferencial

• Doença Celíaca (DC): a DC, também conhecida como sprue celíaco ou enteropatia por glúten, corresponde a uma reação autoimune à gliadina, componente do glúten. Normalmente, os doentes apresentam diarreia e sintomas relacionados com a má absorção (esteatorreia, perda ponderal e défices nutricionais). O rastreio para a DC é feito com o doseamento sérico de anticorpos e o diagnóstico é confirmado com a biópsia do intestino delgado. O tratamento consiste numa dieta sem glúten durante toda a vida.
• Doença de Whipple: síndrome rara, caracterizada pela má absorção de gorduras, causada pela bactéria Tropheryma whipplei. Normalmente, os doentes apresentam os 4 sintomas característicos: perda ponderal, diarreia/esteatorreia, artralgias e dor abdominal; também é possível o aparecimento de outras manifestações sistémicas. O diagnóstico da doença de Whipple é feito com biópsia e o tratamento com antibióticos.
• Sprue tropical: doença caracterizada por diarreia crónica, que envolve o intestino delgado e associada a má absorção de nutrientes, sobretudo de ácido fólico, vitamina B₁₂, carbohidratos e gordura. Embora não tenha sido identificado nenhum agente patogénico responsável pelo sprue tropical, é provável que o crescimento excessivo e persistente de bactérias coliformes (por exemplo, Klebsiella, Escherichia coli e Enterobacter) no intestino delgado cause danos estruturais significativos e diarreia crónica.
• Má absorção de ácidos biliares: diarreia relacionada com o excesso de ácidos biliares secretados no cólon em alguns doentes após colecistectomia, podendo exceder a capacidade de reabsorção do íleo terminal. O aumento da concentração de ácidos biliares no cólon é tratada de forma muito diferente (com resinas de ligação aos ácidos biliares, como a colestiramina ou o colestipol) comparativamente com o grande défice de absorção que resulta em esteatorreia. Nos doentes com má absorção de gorduras e esteatorreia, o tratamento adequado consiste no uso de ácidos biliares conjugados exógenos.
• Doença de Crohn: doença inflamatória intestinal crónica e recorrente caracterizada por inflamação transmural e irregular, que pode envolver qualquer parte do trato gastrointestinal. Habitualmente, acomete o íleo terminal e o cólon proximal. Normalmente, a doença de Crohn manifesta-se por diarreia intermitente não sanguinolenta e cólicas abdominais. O diagnóstico é confirmado por endoscopia com biópsia. As complicações possíveis são, má absorção, desnutrição, obstrução intestinal ou formação de fístula e risco aumentado de neoplasia do cólon.
• Sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado: os doentes com sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado apresentam sintomas inespecíficos, como distensão e desconforto abdominal, flatulência, ou esteatorreia. O diagnóstico é feito através do teste respiratório de carbohidratos e o tratamento consiste no uso de antibióticos adequados.
• Insuficiência pancreática exócrina: nesta patologia ocorre uma diminuição severa da produção de enzimas pancreáticas como resultado de pancreatite crónica, ressecção cirúrgica, obstrução do ducto pancreático ou fibrose quística. A suspeita diagnóstica deve ser levantada em doentes com antecedentes de cirurgia e sintomas compatíveis com má absorção.
• Síndrome do intestino curto: síndrome de má absorção mais frequentemente associada à ressecção intestinal extensa como resultado da doença de Crohn, obstrução intestinal, trauma, radioterapia ou insuficiência vascular. O comprimento curto do intestino associa-se a uma área de superfície insuficiente para a absorção de fluidos e eletrólitos. Normalmente, o doente apresenta diarreia, desequilíbrios eletrolíticos e desidratação. O tratamento inclui opções como agentes inibidores da motilidade, inibidores da secreção e nutrição parentérica total para os doentes que não apresentam suporte apenas com a alimentação por via oral.
• Enteropatia perdedora de proteínas: também se manifesta por edema e hipoalbuminemia, com ou sem diarreia. No entanto, estes sintomas e sinais devem-se à perda de proteínas pelo trato gastrointestinal e não se relacionam com a má absorção.