Malabsorción y Maldigestión

Descripción General

Definición

Maldigestión se refiere a la incapacidad de descomponer las grandes moléculas de los alimentos en el lumen intestinal en sus componentes más pequeños.
Malabsorción se refiere a la incapacidad de transportar nutrientes a través de la mucosa intestinal hacia la circulación sanguínea. Sin embargo, el término “malabsorción” se utiliza a menudo para referirse a ambos procesos, ya que los alimentos que no se digieren correctamente tampoco se absorben adecuadamente.

Clasificación

Malabsorción global:

• Resultado de enfermedades asociadas a la afectación generalizada de la mucosa o a la reducción de la superficie de absorción
• La absorción de múltiples nutrientes es inadecuada.
• Ejemplo: en la enfermedad celíaca

Malabsorción selectiva:

• Resultado de enfermedades que interfieren con la absorción de un solo nutriente o de un conjunto limitado de nutrientes
• Ejemplo: en la anemia perniciosa, la absorción de la vitamina B₁₂ está alterada.

Epidemiología

• Se desconoce la prevalencia exacta debido a las múltiples etiologías.
• Prevalencia en subgrupos específicos:
  • Pacientes con pancreatitis crónica grave: hasta el 85%
  • Niños con fibrosis quística: 85%.
  • VIH/SIDA: 26%–45%
  • Cáncer de páncreas: 50%–100%.

Etiología

La malabsorción tiene muchas causas de diversos mecanismos.

• Motilidad anormal debido a:
  • Gastroparesia diabética
  • Esclerosis sistémica
  • Disfunción tiroidea
• Medio anormal debido a:
  • Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
  • Síndrome de Zollinger-Ellison (hipersecreción de ácido gástrico que provoca un pH bajo)
• Maldigestión debida a:
  • Obstrucción biliar y/o colestasis
  • Deficiencia de sales biliares
    • Cirrosis hepática
    • Cirrosis biliar primaria
    • Sobrecrecimiento bacteriano (ciertas bacterias pueden desconjugar las sales biliares, haciéndolas inefectivas)
  • Enfermedades del páncreas:
    • Insuficiencia pancreática exocrina
    • Fibrosis quística
    • Pancreatitis crónica
    • Cáncer de páncreas
  • Deficiencias de disacaridasas:
    • Deficiencia de lactasa (que provoca intolerancia a la lactosa)
    • Deficiencia de sucreasa
• Epitelio gastrointestinal anormal:
  • Epitelio agudamente anormal
    • Infecciones intestinales agudas como la Giardia
    • Ingesta de alcohol
  • Epitelio crónicamente anormal
    • Enfermedad celíaca
    • Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
    • Isquemia intestinal
    • Enteritis por radiación
    • Enfermedad de Whipple
• Enfermedad infiltrativa: puede afectar tanto a la motilidad como a la capacidad de absorción
  • Linfoma
  • Sarcoidosis
  • Amiloidosis
  • Esclerosis sistémica
• Alteraciones postoperatorias del tracto gastrointestinal:
  • Malabsorción de vitaminas tras la cirugía bariátrica/resección gástrica
  • Malabsorción de ácidos biliares después de la resección intestinal, incluyendo las cirugías realizadas para:
    • Malignidad
    • Vólvulo
    • Intestino isquémico
    • Enteritis de Crohn

Fisiopatología

Factores necesarios para una absorción eficaz

• Mezcla mecánica adecuada
• Síntesis, secreción y actividad normal de las enzimas
• Integridad de la mucosa
• Irrigación normal
• Movilidad intestinal
• Flora microbiana equilibrada

Presentación Clínica

La malabsorción debe sospecharse en un paciente con diarrea crónica, pérdida de peso inexplicable y/o deficiencias nutricionales inexplicables.

Manifestaciones clásicas de malabsorción de micronutrientes

• Diarrea
• Esteatorrea (heces pálidas, malolientes y voluminosas con gotas de aceite en el inodoro)
• Flatulencia (a menudo se produce en los 90 minutos siguientes a la ingestión de carbohidratos)
• Pérdida de peso involuntaria
• Fatiga y debilidad debido a la anemia
• Distensión abdominal
• Retraso en el desarrollo o deformidades esqueléticas en los niños
• En la desnutrición proteico-calórica grave pueden observarse edemas, ascitis y/o derrames pleurales.

Presentaciones relacionadas con carencias específicas de micronutrientes

• Anemia: deficiencia de B₁₂, folato o hierro
• Hemorragia: deficiencia de vitamina K
• Dermatitis: deficiencia de vitamina B, C o zinc
• Neuropatías periféricas: eficiencia de B₁ o de vitamina B₁₂, o, más raramente, deficiencias de vitamina E
• Osteoporosis: deficiencia de calcio y/o vitamina D
• Escorbuto: deficiencia de vitamina C
• Beriberi: deficiencia de B₁
• Síndrome de Wernicke-Korsakoff: deficiencia de B₁
• Pelagra (dermatitis pigmentada fotosensible, diarrea y demencia): deficiencia de niacina (vitamina B₃)
• Ceguera nocturna, xeroftalmia e hiperqueratosis folicular: deficiencia de vitamina A
• Retinopatía y problemas neurológicos: carencia de vitamina E

Diagnóstico

El examen debe determinar primero si la malabsorción es global o selectiva, y luego intentar determinar la etiología subyacente. Esto se consigue mediante antecedentes clínicos y un examen físico, pruebas de laboratorio y, en algunos casos, imagenología y endoscopia.

Antecedentes clínicos y examen físico

A menudo, la etiología puede determinarse a partir de los antecedentes.

Antecedente detallado de los síntomas anteriores, así como:

• Pérdida de peso
• Enfermedad intestinal crónica
• Resección intestinal
• Cirugía bariátrica
• Cirugía de páncreas
• Factores de riesgo de la enfermedad celíaca
  • Diabetes mellitus de tipo 1
  • Antecedentes familiares de enfermedad celíaca
• Consumo excesivo de alcohol
• Enfermedad de úlcera péptica recurrente

Examen físico para:

• Dermatitis
• Palidez
• Caquexia
• Ictericia
• Neuropatía periférica
• Desgaste muscular
• Sensibilidad o hinchazón abdominal
• Equimosis

Laboratorio, imagenología y endoscopia

Las pruebas de laboratorio y de imagenología deben pedirse en función del diagnóstico sospechado, y pueden incluir:

• Análisis de heces para:
  • Grasa fecal
  • Elastasa fecal (útil para identificar la insuficiencia pancreática)
• Hemograma para la anemia, que puede mostrar microcitosis o macrocitosis
• Hierro sérico y capacidad total de fijación del hierro
• Nivel de folato y vitamina B₁₂
• Nivel de vitamina B₁, si hay antecedentes de cirugía de bypass gástrico
• Nivel de 25-hidroxivitamina D
• Niveles de enzimas hepáticas, calcio y albúmina
• Tiempo de protrombina, que puede aumentar en la malabsorción de vitamina K (liposoluble)
• Evaluación de anticuerpos serológicos para la enfermedad celíaca:
  • Anticuerpos antitransglutaminasa tisular
  • Anticuerpos antiendomisio
• Prueba de aliento con carbohidratos, si se sospecha de un sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
• Imagenología:
  • Útil si se sospecha de una pancreatitis crónica, una enfermedad de la vesícula biliar o del hígado
  • Los hallazgos son generalmente inespecíficos e insensibles.
  • Considera:
    • Colangiopancreatografía por RM
    • Ultrasonido
    • TC abdominal
• Endoscopia y/o colonoscopia
  • Si se sospecha de enfermedad celíaca o de enfermedad de Crohn después de las pruebas de laboratorio
  • Las biopsias pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.

Tratamiento

• Abordar y tratar la enfermedad subyacente.
• Administrar suplementos de:
  • Líquidos y electrolitos
    • En los casos graves puede ser necesaria la administración de suplementos por vía intravenosa.
    • Los pacientes con diarrea grave pueden requerir soluciones de rehidratación oral continuas.
  • Nutrientes: La reposición de calorías y proteínas está indicada para los pacientes desnutridos.
  • Vitaminas y minerales esenciales
    • Las vitaminas liposolubles pueden ser especialmente difíciles y deben ser vigiladas de cerca.
    • El calcio y el magnesio suelen ser necesarios en los pacientes con malabsorción de grasas.
• Mejorar la calidad de vida optimizando el control de la diarrea; los agentes antidiarreicos incluyen:
  • Loperamida (Imodium)
  • Difenoxilato con atropina (Lomotil)
• Intervenciones dietéticas:
  • Evite más de una ración al día de bebidas con cafeína.
  • Evite las bebidas azucaradas y los zumos de frutas.
  • Evite los edulcorantes artificiales sorbitol y xilitol.
• Vigilar la recurrencia.

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad celíaca: también conocida como esprúe celíaco o enteropatía por gluten, la enfermedad celíaca es una reacción autoinmune a la gliadina, que es un componente del gluten. Los pacientes suelen presentar diarrea y síntomas relacionados con la malabsorción (esteatorrea, pérdida de peso y deficiencias nutricionales). Los pacientes se someten a pruebas serológicas de anticuerpos y el diagnóstico se confirma mediante una biopsia del intestino delgado. El tratamiento requiere una dieta sin gluten de por vida.
• Enfermedad de Whipple: un raro síndrome de malabsorción de grasas causado por la bacteria Tropheryma whipplei. Los pacientes suelen presentar 4 síntomas característicos, que incluyen pérdida de peso, diarrea/esteatorrea, artralgias y dolor abdominal; también son posibles otras manifestaciones sistémicas. La enfermedad de Whipple se diagnostica con una biopsia y se trata con antibióticos.
• Esprúe tropical: enfermedad diarreica crónica que afecta al intestino delgado y se caracteriza por la mala absorción de nutrientes, especialmente de ácido fólico, vitamina B₁₂, hidratos de carbono y grasas. Aunque no se ha identificado un único patógeno como causa del esprúe tropical, es probable que el sobrecrecimiento persistente de bacterias coliformes (e.g., Klebsiella, Escherichia coli y Enterobacter) en el intestino delgado acabe provocando un daño estructural importante en el intestino delgado y una diarrea crónica.
• Malabsorción de ácidos biliares: la diarrea relacionada con la entrada excesiva de ácidos biliares en el colon en algunos pacientes tras una colecistectomía puede superar la capacidad de reabsorción del íleon terminal. El aumento de ácidos biliares en el colon que provoca diarrea se trata de forma muy diferente (con resinas fijadoras de ácidos biliares como la colestiramina o el colestipol) que aquellos con grados marcados de malabsorción de ácidos biliares que provocan esteatorrea. En pacientes con malabsorción de grasas y esteatorrea, el tratamiento está indicado con ácidos biliares conjugados exógenos.
• Enfermedad de Crohn: enfermedad inflamatoria intestinal crónica y recurrente que provoca una inflamación transmural irregular que puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal. Suelen estar afectados el íleon terminal y el colon proximal. La enfermedad de Crohn se presenta típicamente con diarrea intermitente, no sanguinolenta, y dolor abdominal tipo cólico. El diagnóstico se establece mediante endoscopia con biopsia. Las complicaciones son la malabsorción, la desnutrición, la obstrucción intestinal o la fístula, y un mayor riesgo de cáncer de colon.
• Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado: los pacientes con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado presentan síntomas inespecíficos de hinchazón, flatulencia, malestar abdominal o esteatorrea. El diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado se establece mediante una prueba de aliento con carbohidratos y el tratamiento es con los antibióticos adecuados.
• Insuficiencia pancreática exocrina: en esta afección, hay una severa disminución de la producción de enzimas pancreáticas como resultado de una pancreatitis crónica, resección quirúrgica, obstrucción del conducto pancreático o fibrosis quística. El diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina debe sospecharse en pacientes con un antecedente significativo de cirugía y síntomas de malabsorción.
• Síndrome del intestino corto: condición de malabsorción más comúnmente asociada a la resección intestinal extensa por etiologías como la enfermedad de Crohn, la obstrucción intestinal, el trauma, la radioterapia o la insuficiencia vascular. La corta longitud del intestino da lugar a una superficie insuficiente para la absorción de líquidos y electrolitos. El paciente suele presentar diarrea, anomalías electrolíticas y deshidratación. Las opciones de tratamiento incluyen agentes antimotilidad, agentes antisecretores y nutrición parenteral total para los pacientes que no pueden mantenerse con la ingesta oral.
• Enteropatía perdedora de proteínas: también se presenta con edema e hipoalbuminemia, con o sin diarrea. Sin embargo, estas manifestaciones se deben a la pérdida de proteínas del canal alimentario y no a la malabsorción.