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Luxação do Cotovelo

A luxação do cotovelo corresponde ao deslocamento do rádio ou do cúbito em relação ao úmero. O mecanismo de lesão mais comum é a queda sobre a mão em hiperextensão. A apresentação clínica inclui tumefação articular, dor e diminuição da amplitude de movimento. A luxação do cotovelo pode ser classificada como simples ou complexa, dependendo da ausência ou presença, respetivamente, de fratura concomitante. As luxações são diagnosticadas com raio-X. O tratamento varia se a luxação for simples ou complexa. As luxações simples são tratadas com imobilização e gesso, enquanto as complexas necessitam de redução aberta e fixação interna. Esta patologia pode complicar-se com contraturas articulares, causadas por alterações fibróticas na cápsula articular, ou instabilidade articular permanente, como resultado da laxidão ligamentar.

Última atualização: Jun 8, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A luxação do cotovelo corresponde ao deslocamento do rádio ou do cúbito em relação ao úmero.

Anatomia

O cotovelo é uma articulação sinovial em gínglimo, localizada entre o braço e o antebraço.

  • Corresponde ao ponto de articulação entre o úmero, o cúbito e o rádio na junção entre o braço e o antebraço
  • Consiste em 3 articulações, que formam uma unidade funcional numa única cápsula articular:
    • Articulação umerocubital
    • Articulação umeroradial
    • Articulação radiocubital proximal
  • A articulação do cotovelo tem como suporte a cápsula articular, bem como vários ligamentos:
    • Ligamento colateral radial
    • Ligamento colateral cubital
    • Ligamento anular do rádio
    • Membrana interóssea
  • Os músculos do cotovelo têm origem no braço e inserem-se no antebraço, promovendo a flexão/extensão do cotovelo, bem como a supinação/pronação do antebraço.

Epidemiologia

  • Mais comum em homens
  • Pico de incidência: 12–20 anos
  • Corresponde à 2ª luxação articular mais comum, após o ombro

Etiologia e Classificação

Etiologia

A causa mais comum é o traumatismo, onde a direção da força exercida sobre a articulação do cotovelo determina a direção do desvio.

  • Queda sobre a mão em hiperextensão (mecanismo mais comum de lesão) → luxação posterior do cotovelo
  • Traumatismo medial → luxação lateral do cotovelo
  • Traumatismo lateral → luxação medial do cotovelo
  • Traumatismo posterior → luxação anterior do cotovelo
Mechanism of elbow dilocation diagram

A lesão dos tecidos moles durante a luxação do cotovelo progride le lateral para medial, com a banda anterior do ligamento colateral medial sendo a última estrutura a romper. Após uma série de instabilidades de rotação posterolateral, o estádio final resulta em luxção completa
LCL: ligamento colateral lateral
MCL: ligamento colateral medial
PLRI: instabilidade de rotação posterolateral

Imagem por Lecturio.

Classificação

A classificação das luxações do cotovelo pode ser anatómica ou clínica.

  • A classificação clínica baseia-se na presença de uma fratura concomitante.
  • A classificação anatómica baseia-se na direção da luxação.

Classificação clínica:

  • Luxação simples do cotovelo (sem fratura concomitante)
  • Luxação complexa do cotovelo (com fratura concomitante, frequentemente associada à “tríade terrível” do cotovelo):
    • Fratura do processo coronoide
    • Fratura da cabeça ou colo radial
    • Luxação posterior do cotovelo

Classificação anatómica:

  • Luxação posterior (a mais comum)
  • Luxação anterior
  • Luxação medial
  • Luxação lateral

Apresentação Clínica

  • Limitação dos movimentos de flexão e extensão do cotovelo devido ao desvio ósseo
  • Dor e tumefação da articulação, com possível eritema
  • Discrepância no comprimento dos membros:
    • Se o cotovelo for deslocado posteriormente, o membro afetado é mais curto que o contralateral.
    • Em contraste, se o cotovelo for deslocado anteriormente, o membro afetado é mais longo que o contralateral.
  • Deformidade do cotovelo com o olécrano proeminente
  • Lesão da artéria braquial que se pode apresentar com:
    • Dor
    • Palidez
    • Ausência de pulsos distalmente à lesão
    • Paralisia
    • Parestesia
  • Neuropatia:
    • O nervo periférico afetado (se houver algum), depende da direção da luxação e da presença de fratura concomitante.
    • Fratura não deslocada com luxação medial do cotovelo:
      • Associa-se a neuropatia cubital
      • Apresenta-se com diminuição da força e sensibilidade no 4º e 5º dedos
    • Fratura supracondiliana não deslocada com luxação ântero-medial do cotovelo: associa-se a neuropatia mediana com diminuição da força e sensibilidade dos 3½ dedos laterais
    • Luxação ântero-lateral do cotovelo: associa-se a neuropatia radial com queda dos dedos e punho, bem como diminuição da sensibilidade na região posterior do antebraço e na parte dorsal da mão

Diagnóstico

  • Exame objetivo (caracterizado por sinais e sintomas de fratura/luxação):
    • Dor à palpação
    • Tumefação visível ou deformidade
    • Limitação grave do movimento
    • História de traumatismo recente na articulação do cotovelo
  • Raio-X da articulação do cotovelo: As incidências ântero-posterior (AP) e lateral devem ser obtidas para confirmar a luxação.
  • TC da articulação do cotovelo:
    • Nem sempre indicado quando o raio-X é diagnóstico
    • Realizar na suspeita de luxação complexa do cotovelo com fratura(s) concomitante(s)

Tratamento

Tratamento não cirúrgico

  • Preferido nas luxações simples do cotovelo sem fraturas concomitantes
  • Analgesia IV
  • Redução fechada:
    1. O cotovelo é primeiro fletido a 90 graus
    2. Após a flexão, é preferencialmente realizada pronação.
    3. Aplica-se uma força axial no antebraço, colocando o olécrano no lugar.
  • Realização de um raio-X pós-redução da articulação do cotovelo, para garantir que foi bem-sucedida e que o posicionamento anatómico está correto
  • Avaliar os pulsos radial e cubital para excluir comprometimento vascular
  • Exame objetivo dirigido à avaliação da sensibilidade e força motora da extremidade afetada, para excluir compressão nervosa
  • Imobilização da articulação com uma ortótese ou tala após uma redução bem-sucedida

Tratamento cirúrgico

  • Preferido nas luxações complexas do cotovelo com fratura(s) concomitante(s)
  • Analgesia IV
  • Redução aberta com fixação interna: procedimento cirúrgico por via aberta, para estabilizar os segmentos ósseos fraturados e reparar os ligamentos colaterais do cotovelo
  • Realização de um raio-X pós-redução da articulação do cotovelo, para garantir que foi bem-sucedida e que o posicionamento anatómico está correto
  • Avaliar os pulsos radial e cubital para excluir comprometimento vascular
  • Exame objetivo dirigido à avaliação da sensibilidade e força motora da extremidade superior distal, para excluir compressão nervosa
Elbow dislocation managment

Algoritmo para tratamento não-cirúrgico e cirúrgico da luxação do cotovelo simples
LCL: ligamento colateral lateral
MCL: ligamento colateral medial

Imagem por Lecturio.

Relevância Clínica

A luxação do cotovelo é frequentemente observada nas seguintes patologias:

  • Subluxação da cabeça do rádio: deslocamento da cabeça radial sob o ligamento anular. Ocorre tipicamente em crianças, quando são levantadas pelos braços (“cotovelo de ama”). Uma tração excessiva para cima ou para fora no rádio, desloca-o em relação ao ligamento anular. A subluxação da cabeça do rádio apresenta-se com dor intensa e com um antebraço em pronação mantido próximo do tronco. O tratamento inclui hiperpronação ou supinação, até que a cabeça do rádio retorne ao ligamento anular.
  • Osteogénese imperfeita: também conhecida como “doença dos ossos de vidro”. Representa uma doença genética autossómica dominante causada por mutações no gene COL1A1 ou COL1A2. Ocorre uma diminuição na produção de colagénio tipo I, que de outra forma seria normal. Os doentes podem apresentar fraturas ósseas com trauma mínimo, esclera azul devido ao tecido conjuntivo coróide espessado, anomalias nos dentes devido à falta de dentina e perda auditiva devido a defeitos ossiculares.
  • Síndrome de Ehlers-Danlos: patologia genética com uma hereditariedade variável, onde há formação de colagénio defeituoso. Existem vários tipos de síndrome de Ehlers-Danlos (EDS, pela sigla em inglês). O mais comum é o de hipermobilidade. O tipo clássico afeta o colagénio tipo V, enquanto o tipo vascular afeta o colagénio tipo III. Os doentes apresentam articulações hipermóveis, pele hiperelástica, tendência para hemorragias devido à fraqueza da parede vascular e possível rutura de órgãos.
  • Síndrome de Marfan: doença autossómica dominante do tecido conjuntivo, causada pela mutação do gene FBN1 no cromossoma 15. Resulta num defeito da fibrilina, necessária para o funcionamento normal das fibras de elastina. Os doentes apresentam alta estatura, envergadura dos braços aumentada, rácio entre a parte superior e inferior do corpo diminuído, deslocamento superior e temporal do cristalino, aneurisma da aorta e anomalias torácicas (por exemplo, pectus excavatum ou pectus carinatum).

Referências

  1. Joseph Chorley, M.D. (2021). Elbow injuries in active children or skeletally immature adolescents: approach. UpToDate. Retrieved March 31, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/elbow-injuries-in-active-children-or-skeletally-immature-adolescents-approach
  2. Brian R. Moore, M.D. & Joan Bothner, M.D. (2021). Radial head subluxation (pulled elbow): evaluation and management. UpToDate. Retrieved March 31, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/radial-head-subluxation-pulled-elbow-evaluation-and-management
  3. Mark E. Halstead, M.D. (2019). Elbow dislocation: Background, epidemiology, functional anatomy. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/96758-overview

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