Líquen Plano

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• O líquen plano (LP) afeta < 1% da população nos Estados Unidos.
• Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequentemente encontrado em pacientes com 30 – 60 anos de idade
• Raro em crianças

Etiologia

• Desconhecida
• Fatores de risco associados:
  • Predisposição genética: ↑ frequência do antigénio leucocitário humano B7 (HLA-B7), HLA-DR1 e HLA-DR10 nos indivíduos afetados
  • Infeção pelo vírus da Hepatite C
  • Exposição a fármacos:
    • Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA)
    • Betabloqueadores
    • Metildopa
    • Quinidina
    • Cloroquina
    • Hidroxicloroquina
    • Diuréticos tiazídicos
    • Sais de ouro
  • Cirrose biliar primária
  • Herpes vírus humano tipo 7
  • Mercúrio (amálgamas dentárias)
  • Radioterapia
• Fatores psicogénicos, como a ansiedade, depressão e stress

Fisiopatologia

• O mecanismo proposto envolve a imunidade mediada por células.
• Exposição a agente exógeno (fármaco, vírus, outros fatores de risco) → alteração dos autoantigénios epidérmicos
• São recrutados linfócitos CD4+ e CD8+ (mais predominantes) para a junção dermo-epidérmica → responsáveis pelo ataque mediado por células T → apoptose de queratinócitos
• Lesão da camada basal → libertação de melanina na derme → hiperpigmentação
• Interação de linfócitos T e queratinócitos basais aumentada por:
  • Regulação positiva da molécula de adesão intercelular-1 (ICAM-1) por queratinócitos basais
  • Outras citocinas: interferão (IFN)-gama, fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, interleucina (IL)-1 alfa, IL-6 e IL-8

Apresentação Clínica

LP cutâneo

• Características clínicas:
  • As lesões primárias podem ser caracterizadas pelos 6 Ps :
    • Poligonal
    • Púrpura (roxo)
    • Prurido (muitas vezes grave)
    • Pápulas planares (de superfície plana)
    • Podem coalescer em placas maiores
  • Estrias de Wickham: linhas/pontos brancos semelhantes a rendas, que podem ser observadas na superfície das lesões
  • Fenómeno de Koebner:
    • Desenvolvimento de lesões em locais previamente saudáveis
    • Devido ao trauma provocado pelo coçar da pele
  • A hiperpigmentação ocorre com lesões cicatrizadas.
  • Pode ser doloroso dependendo da localização
• Distribuição e localização:
  • Simétrico e bilateral
  • Mais frequentemente encontrado nas superfícies flexoras das extremidades (tornozelos e punhos)
• Evolução clínica:
  • A maioria resolve em 1 – 2 anos
  • Pode provocar máculas hiperpigmentadas permanentes após o desaparecimento da doença ativa

Variantes cutâneas por morfologia

• Hipertrófico:
  • Líquen plano verrucoso
  • Tipo de LP mais pruriginoso; associado a cicatrizes residuais
  • Afeta as extremidades inferiores distais anteriores
• Anular:
  • Placas com clareamento central
• Bolhoso:
  • Vesículas ou bolhas que se desenvolvem em lesões existentes.
  • Geralmente são atingidas as pernas
• Actínico:
  • As placas desenvolvem-se em áreas expostas ao sol.
  • Observado em pacientes com descendência do Médio Oriente
• Pigmentoso:
  • Manchas castanho-acinzentadas ou castanho-escuras
  • Localizado em áreas expostas ao sol
• Inverso:
  • As placas desenvolvem-se em locais pouco frequentes (axilas, pregas inguinais, área inframamária, zonas flexoras dos membros).
• Atrófico:
  • As placas são pápulas pálidas ou violáceas bem delimitadas com atrofia superficial.

LP oral

• Características clínicas:
  • Pode ocorrer isoladamente ou em associação a LP cutâneo
  • Pode apresentar-se com:
    • Estrias de Wickham ou forma reticular (segmentos esbranquiçados rendados, semelhantes a teias)
    • Lesões atróficas
    • Lesões bolhosas
    • Erosões ou úlceras dolorosas (líquen plano erosivo da mucosa) que podem provocar infeção secundária por Candida e/ou perda de apetite devido à dor
• Localização:
  • Mais comum na mucosa oral
  • Também pode afetar a mucosa alveolar e a língua
• Evolução clínica: uma forma crónica de LP
• Lesões mucosas e paramucosas, especialmente em áreas orais e vulvares (mas não lesões cutâneas), apresentam um risco aumentado de carcinoma de células escamosas.

LP genital

• Mais comum em homens; as lesões ocorrem tipicamente na glande peniana.
• Nas mulheres, são afetadas a vulva e a vagina.
  • Associação a prurido e dispareunia
  • As lesões erosivas podem complicar com estenose uretral.
  • Aumento do risco de carcinoma de células escamosas
• Evolução clínica: crónico ou persistente

Outras formas de LP

• Ungueal:
  • Pode apresentar-se como uma pequena distrofia até perda total da unha
  • Pterígio dorsal (deformação elevada do leito ungueal em forma de cunha): alteração ungueal mais específica do LP
• Líquen plano pilar:
  • LP do couro cabeludo que provoca pápulas foliculares queratóticas
  • Atinge mais mulheres do que homens
  • Pode progredir para alopécia cicatricial se não for tratado
• Esofágico:
  • Pode ser assintomático ou apresentar-se com disfagia ou odinofagia
  • Achados endoscópicos: pseudomembranas, mucosa friável e inflamada, pápulas submucosas, placas brancas rendilhadas, erosões
  • Pode provocar estenose esofágica
• Ótico:
  • Afeta os canais auditivos externos e as membranas timpânicas
  • Apresenta-se com eritema, prurido e endurecimento, mas pode causar otorreia persistente e perda auditiva

Diagnóstico

História e achados clínicos

• Revisão da história médica, fármacos e fatores de risco (hepatite C)
• Exame físico de toda a superfície cutânea (incluindo o couro cabeludo, cavidade oral e genitália externa)

Biópsia mucocutânea

• Raspagem profunda ou biópsia por punção da lesão mais proeminente
• Os achados histopatológicos incluem:
  • Hiperqueratose (hiperplasia do estrato córneo)
  • Corpos de Civatte (queratinócitos hipereosinofílicos anucleados e necróticos) na epiderme inferior
  • Hipergranulose em forma de cunha (hiperplasia do estrato granuloso)
  • Acantose em “dente de serra”
  • Alteração vacuolar da camada basal da epiderme
  • Infiltrado linfocítico em banda na junção dermo-epidérmica

Outros exames

• Dermatoscopia: auxilia na visualização das estrias de Wickham em lesões cutâneas
• Análise(s) laboratorial(is): confirmar hepatite C em pacientes com fatores de risco

Tratamento

Tratamento de suporte

• Redução do prurido com anti-histamínicos (hidroxizina)
• Evitar xerose cutânea com o uso de emolientes

Tratamento farmacológico de primeira linha

• Corticosteróides tópicos de alta potência:
  • Para lesões localizadas, incluindo as lesões orais
  • Efeitos adversos: atrofia cutânea, estrias, alterações na pigmentação
  • Creme/pomada de betametasona ou clobetasol duas vezes por dia
  • Reavaliar a resposta em 2 – 3 semanas.
• Corticosteróides intralesionais:
  • Para lesões hipertróficas
  • Efeitos adversos: atrofia cutânea, alterações na pigmentação
  • Injeção de triancinolona

Tratamento farmacológico de segunda linha

• Corticosteróides sistémicos
  • Para doença extensa
  • Prednisona 30 – 60 mg/dia durante 4 – 6 semanas, seguido de desmame gradual
• Inibidores da calcineurina tópicos
  • Opção de tratamento para LP genital, LP oral resistente
  • Pimecrolimus, tacrolimus
• Fototerapia
  • Tratamento com ultravioleta B (UVB) de banda estreita: preferida
  • Psoraleno com ultravioleta A (PUVA)
• Retinóides orais
  • Acitrecina 30 mg/dia durante 8 semanas
  • Efeitos adversos: hipertrigliceridemia, alterações visuais, queda de cabelo
  • Teratogénicos (evitar engravidar até 3 anos após a descontinuação do fármaco)

Diagnóstico Diferencial

• Dermatite de contacto irritativa: patologia cutânea que resulta da exposição a um irritante físico ou químico. Os pacientes apresentam eritema, edema, vesículas e exsudação limitadas às áreas onde a substância agressora esteve em contacto.
• Lúpus eritematoso discóide: uma doença autoimune cutânea crónica caracterizada por placas eritematosas escamosas que geralmente resultam em inflamação, cicatrizes e atrofia na face, pescoço, orelhas e couro cabeludo. Esta condição pode ocorrer com ou sem lúpus eritematoso sistémico concomitante.
• Erupção farmacológica liquenóide: erupção cutânea simétrica que surge com pápulas eritematosas no tronco e extremidades após a toma de um fármaco. Geralmente não estão presentes as estrias de Wickham. Na maioria dos casos, esta condição apresenta resolução espontânea com a descontinuação do fármaco desencadeante.
• Eczema (observado na dermatite atópica): uma patologia cutânea crónica pruriginosa frequentemente encontrada em crianças. O eczema está associado à asma. As lesões caracterizam-se por xerose e pápulas pruriginosas e eritematosas, localizadas principalmente nas maçãs do rosto ou couro cabeludo (em lactentes) e áreas flexoras das extremidades (crianças mais velhas).
• Dermatite seborreica: dermatose inflamatória crónica caracterizada pela presença de lesões cutâneas oleosas, eritematosas (inflamadas) que atingem o couro cabeludo (como a caspa), a face posterior do pescoço e a testa. Esta condição está associada ao aumento da produção de sebo e possível colonização da pele por fungos do género Malassezia.
• Pitiríase rósea: condição cutânea que atinge principalmente crianças mais velhas e adultos jovens. A pitiríase rósea inicia-se com uma única mancha no peito, pescoço ou costas, seguida por pequenas placas ovais pruriginosas de cor salmão com descamação localizada no tronco e extremidades. A morfologia característica é um padrão de “árvore de Natal” no dorso.
• Psoríase em placas: as lesões caracterizam-se por placas bem delimitadas, eritematosas, distribuídas simetricamente, com escamas prateadas sobrejacentes que atingem o couro cabeludo e as superfícies extensoras (cotovelos e joelhos).
• Líquen simples crónico: uma forma de neurodermatite provocada pelo ciclo prurido-arranhadura, provocando a formação de placas e o espessamento cutâneo. Os locais afetados são as áreas acessíveis a arranhaduras. O tratamento inclui corticosteróides tópicos potentes.