Lesões Nervosas Periféricas nas Extremidades Superiores

Lesões nervosas periféricas nas extremidades superiores são lesões ocupacionais comuns e ocorrem também em indivíduos que praticam desportos recreativos. As lesões podem afetar os nervos axilar, musculocutâneo, mediano, cubital ou radial. As causas mais comuns destas lesões são o uso excessivo, a compressão, o encarceramento ou o trauma nervoso; distúrbios degenerativos ou desmielinizantes; terapêutica com radiação; e lesões/massas ocupantes de espaço. A apresentação clínica cursa com défices motores e/ou sensitivos. O diagnóstico é feito clinicamente e baseado em estudos eletrodiagnósticos e na imagem. O tratamento na maioria dos casos é conservador, embora a intervenção cirúrgica possa ocasionalmente ser necessária.

Última atualização: Jun 15, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Anatomia

O plexo braquial é uma rede nervosa com origem no triângulo posterior do pescoço e que segue para a axila. O plexo braquial é formado pelas raízes nervosas espinhais C5 a T1, que se dividem e se ramificam para fornecer toda a inervação somática e alguma inervação simpática às extremidades superiores.

  • Formado a partir dos ramos anteriores das raízes nervosas espinhais C5 a T1
  • Dividido em troncos → divisões → cordões, ramos e nervos
    • Tronco superior: formado pelas raízes C5 e C6
    • Tronco médio: formado pela raiz C7
    • Tronco inferior: formado pelas raízes C8 e T1
  • Divisões: cada tronco divide-se numa parte anterior e outra posterior.
  • Cordões, ramos e nervos
    • O cordão lateral ramifica-se em:
      • Nervo musculocutâneo
      • Nervo mediano
    • O cordão posterior ramifica-se em:
      • Nervo axilar
      • Nervo subescapular
      • Nervo toracodorsal
      • Nervo radial
    • O cordão medial ramifica-se em:
      • Nervo mediano
      • Nervo cubital
      • Nervos cutâneos mediais do braço e antebraço
    • Nervo supraescapular: surge do tronco superior
    • Nervo escapular dorsal: surge da raiz C5
    • Nervo torácico longo: surge das raízes C5, C6 e C7

Classificação

  • Lesão de grau I:
    • Geralmente leve
    • Envolve dano à bainha de mielina sem o envolvimento do axónio do nervo
    • Os sintomas melhoram em alguns dias.
  • Lesão de grau II-IV:
    • Com base na extensão do dano ao tecido nervoso
    • Envolve lesão do próprio axónio
    • A regeneração é possível, mas pode levar meses.
  • Lesão de grau V:
    • Mais grave
    • Envolve a rutura completa do axónio do nervo
    • A recuperação clínica não é provável.
Sunderland classification of nerve injuries

Classificação de Sunderland das lesões nervosas

Imagem por Lecturio.

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Fisiopatologia

A lesão nervosa periférica das extremidades superiores é uma lesão ocupacional comum que também pode ocorrer em indivíduos que participam em desportos recreativos. Estão envolvidos vários mecanismos na lesão nervosa.

  • Lesão por uso excessivo:
    • Causado por uma combinação de fatores individuais:
      • Genética
      • Trauma anterior
      • Alterações musculoesqueléticas relacionadas com a idade
      • Condicionamento e estilo de vida
    • Tipos:
      • Síndromes de conflito/ tendinite da coifa dos rotadores
      • Síndrome do túnel cárpico
  • Lesão por compressão:
    • Problema comum; ocorre durante desportos de contato
    • Relacionado com o encarceramento do nervo:
      • À medida que o nervo passa por um canal ligamentar (e.g., síndrome do túnel do carpo)
      • Ao nível da raiz devido à compressão por um disco cervical herniário
    • Ocorre desmielinização focal no local da compressão sem dano axonal.
    • Compressão → isquemia do nervo → desmielinização → degeneração
  • Transecção:
    • Ocorre com trauma grave → rutura completa do axónio do nervo
    • Perda completa de respostas sensitivas e motoras
    • Níveis variáveis de recuperação clínica com regeneração
  • Isquemia/ enfarte do nervo:
    • A isquemia ocorre devido a aterosclerose → oclusão de pequenos vasos intraneurais causada por:
      • Inflamação
      • Radiação
      • Alterações metabólicas (e.g., diabetes)
    • O enfarte do nervo pode ocorrer com vasculite → padrão de lesão axonal → segmento distal do nervo degenera em poucos dias
    • A velocidade de condução nervosa não diminui.
    • Reparação nervosa:
      • Após a lesão do nervo, o fator de crescimento do nervo promove a proliferação das células de Schwann.
      • A produção de fatores neurotróficos pelas células de Schwann na bainha de mielina é crucial para a regeneração axonal.
  • Infeção devido a várias causas virais, microbianas e parasitárias:
    • EBV
    • Vírus herpes zoster
    • Vírus Coxsackie B
    • Parotidite epidémica
    • HIV
    • Parvovírus humano B19
    • Doença de Lyme
    • Lepra
  • Distúrbios metabólicos:
    • Hipotiroidismo: polineuropatia sensorial distal, possivelmente devido a desmielinização ou a degeneração axonal
    • A deficiência de vitamina B12 causa desmielinização.
    • A deficiência de vitamina B6 causa diminuição da densidade das fibras nervosas e aumento da proporção axónio/mielina.
    • A toxicidade da vitamina B6 causa perda de grandes fibras mielinizadas.
  • Fármacos:
    • Quimioterapia
    • Antibióticos
  • Malignidade: invasão direta do nervo por células malignas

Lesão do Nervo Axilar

O nervo axilar carrega as fibras sensitivas cutâneas para a área sobre o ombro lateral, inerva o músculo deltoide responsável pela abdução do ombro e o músculo redondo menor responsável pela rotação externa.

  • Causas de lesão:
    • Trauma:
      • Luxação do ombro
      • Fratura do colo cirúrgico do úmero
    • Compressão:
      • Dormir em pronação com os braços levantados acima da cabeça
      • Posicionamento do indivíduo sob anestesia geral
      • Hipertrofia dos músculos do espaço quadrangular (e.g., em levantadores de peso)
      • Compressão na axila pelo uso indevido de muletas
  • Apresentação clínica:
    • Inspeção: atrofia do deltoide/ perda do contorno arredondado do ombro
    • Perda sensitiva: ombro lateral
    • Fraqueza motora:
      • Perda da abdução além dos 15 graus
      • Variável; raramente grave, pois outros músculos auxiliam na abdução do ombro e rotação externa
  • Diagnóstico: eletromiografia (EMG) e estudos de condução nervosa (velocidade de condução nervosa)
  • Tratamento:
    • Conservador:
      • Fisioterapia e exercício para preservar a amplitude de movimentos
      • Recuperação: geralmente dentro de 3-4 meses com lesão nervosa incompleta
    • Intervenção cirúrgica se ausência de melhoria com o tratamento conservador:
      • Enxerto de nervo
      • Neurólise
      • Neurotização (implantação direta de um enxerto de nervo num músculo desnervado)
Posterior view of the proximal end of the humerus

Vista posterior da extremidade proximal do úmero mostrando o colo cirúrgico, um local frequente de fratura:
Uma fratura neste local pode lesar o nervo axilar e/ou a artéria circunflexa posterior.

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Lesão do Nervo Musculocutâneo

O nervo musculocutâneo origina-se do cordão lateral do plexo braquial e contém fibras das raízes nervosas C5, C6 e C7. O nervo musculocutâneo inerva os músculos coracobraquial, bicípite e braquial e fornece sensibilidade ao antebraço lateral por meio do nervo cutâneo lateral.

  • Causas de lesão:
    • Trauma direto
    • Luxação do ombro
    • Exercício extenuante
    • Mau posicionamento do braço durante anestesia
  • Apresentação clínica:
    • Fraqueza da flexão do cotovelo
    • Fraqueza da supinação do antebraço
    • Perda sensitiva no antebraço lateral por meio do nervo cutâneo lateral
  • Diagnóstico:
    • Exame clínico motor e sensitivo
    • Testes eletrodiagnósticos:
      • Estudos de condução nervosa
      • EMG
    • Ressonância Magnética (RMN)
  • Tratamento:
    • Conservador:
      • Tala
      • AINEs
      • Fisioterapia
    • Descompressão cirúrgica se sem melhoria

Lesão do Nervo Mediano

O nervo mediano inerva os músculos flexores do antebraço (exceto o flexor cubital do carpo e a cabeça cubital do flexor profundo dos dedos (FPD)), os músculos tenares e os 2 lumbricais radiais da mão. O nervo mediano fornece sensibilidade ao polegar, indicador, dedo do meio e metade lateral do quarto dedo.

Causas de lesão

  • Trauma direto nas articulações do punho e cotovelo
  • Fratura supracondilar do úmero
  • Encarceramento do nervo no cotovelo entre as 2 cabeças do pronador redondo (síndrome do pronador redondo)
  • Encarceramento abaixo do retináculo flexor (síndrome do túnel do carpo)
  • Doenças degenerativas e desmielinizantes
  • Procedimentos cirúrgicos
  • Quimioterapia

Síndrome do Túnel Cárpico

  • Epidemiologia:
    • Mononeuropatia mais comum da extremidade superior devido a compressão
    • Prevalência: aproximadamente 3% da população em geral
    • Incidência anual: 1,1–3 e 2,2–5,4 por 1000 pessoas-ano em homens e mulheres, respetivamente
  • Fatores de risco:
    • Obesidade
    • Sexo feminino
    • Gravidez
    • Diabetes
    • Hipotiroidismo
    • Uso repetitivo das mãos no trabalho
  • Apresentação clínica:
    • Dor no polegar, segundo e terceiro dígitos e na palma da mão adjacente
    • Fraqueza tenar
    • Dormência e parestesias nos primeiros 3 dedos e metade do 4º dedo
    • Dor em queimadura na distribuição do nervo mediano
    • Os sintomas agravam à noite (desperta os doentes).
  • Diagnóstico:
    • Manobras provocadoras:
      • Teste de Tinel: tocar ao longo do curso do nervo mediano, no topo do túnel do carpo no pulso volar, causa dor e parestesias.
      • Teste de Phalen: segurar os pulsos totalmente em flexão com os cotovelos dobrados por 30 segundos reproduz os sintomas.
      • Teste de compressão: aplicação de pressão sobre o ligamento transverso do carpo
      • Teste de elevação das mãos: levantar as mãos acima da cabeça por 1 minuto
    • EMG/ teste de velocidade da condução nervosa
  • Tratamento:
    • Conservador:
      • Tala de pulso
      • AINEs
      • Injeção de esteroide no “túnel do carpo”
    • Libertação cirúrgica do retináculo dos flexores

Síndrome do pronador redondo

  • Apresentação clínica:
    • Dor no antebraço
    • Perda sensitiva em toda a palma lateral
    • Perda sensitiva sobre a eminência tenar
  • Diagnóstico: EMG/ velocidade de condução nervosa
  • Tratamento:
    • AINEs
    • Injeções de corticosteroides
    • Injeções de anestésico local
    • Descompressão cirúrgica
Median nerve as it passes through the anterior forearm

Nervo mediano e a sua passagem através da região anterior do antebraço, bem como os músculos por ele inervados

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio.

Neuropatia interóssea anterior

  • Ramificações do nervo mediano na região do cotovelo
  • Desce o antebraço anterior para inervar:
    • Músculo flexor longo do polegar (FLP)
    • Flexores profundos dos dígitos 2 e 3
    • Músculo pronador quadrado
  • Não fornece inervação sensitiva à pele
  • A lesão do nervo é caracterizada por fraqueza dos músculos acima.
  • O indivíduo afetado não pode fazer um desenho do “O” (como em “ok”) com o polegar e o indicador.
  • Lesões isoladas são muito raras.

Lesão do ramo recorrente do nervo mediano

  • Inerva os músculos tenares
  • A lesão/ compressão resulta na perda da flexão, oposição e abdução do polegar.
  • Sem défices sensitivos
Inervação sensitiva da mão

Inervação sensitiva da mão

Imagem por Lecturio.

Lesão do Nervo Cubital

A neuropatia do cubital do cotovelo é a segunda neuropatia focal mais diagnosticada. A incidência de neuropatia cubital no punho é muito menor do que no cotovelo, mas pode ser causada por lesão em qualquer local.

Função do nervo cubital

  • Inervação motora para:
    • Flexor cubital do carpo
    • ½ medial do FPD
    • Músculos intrínsecos da mão, exceto para os 2 lumbricais laterais, para o oponente do polegar, o abdutor curto do polegar e o flexor curto do polegar
  • Inervação sensitiva para:
    • Aspecto palmar do 5º dedo e ½ medial do 4º dedo
    • Lado medial do dorso da mão

Neuropatia cubital no cotovelo

  • Causas de lesão:
    • Trauma agudo (e.g., fratura distal do úmero, lesão perioperatória)
    • Osteófitos/ artrite
    • Sinovite
    • Alterações musculares ou bandas fibrosas
    • Lesões de massa
    • Subluxação do nervo cubital
  • Apresentação clínica:
    • Sintomas sensitivos de dormência ou parestesias na distribuição do nervo cubital:
      • Aspeto palmar do 4º e 5º dígitos
      • Aspetos dorsal e palmar medial (cubital) da mão
    • Défices motores: músculos intrínsecos da mão → perda de destreza
    • Défices → perda muscular severa e deformidade da mão em garra

Neuropatia cubital no pulso

  • Causas de lesão:
    • Extrínseca:
      • Fraturas ósseas (e.g., fratura do gancho do hamato)
      • Lacerações
      • Trauma repetitivo direto (e.g., ferramentas de trabalho, propulsão manual de cadeiras de rodas, ciclistas)
    • Intrínseca:
      • Quistos ganglionares
      • Tumores
  • Apresentação clínica:
    • Fraqueza e atrofia das mãos
    • Perda de destreza
    • Envolvimento sensitivo variável na distribuição cubital, dependendo dos pequenos ramos afetados

Diagnóstico e tratamento da neuropatia cubital em ambos os locais

  • Diagnóstico:
    • Avaliação sensitiva (picada de agulha, leve toque) de territórios inervados por:
      • Ramo terminal superficial
      • Nervo cutâneo palmar
      • Nervo cutâneo dorsal
    • Testes provocativos: positivos se dor/ parestesias reproduzidas nas áreas cubitais
      • Teste de Tinel: percussão do nervo cubital sobre o sulco cubital ou túnel cubital
      • Flexão do cotovelo: flexão máxima sustentada do cotovelo por 1 minuto com o punho em posição neutra
      • Teste de pressão: aplicar pressão sustentada sobre o nervo cubital no sulco cubital.
    • Palpação para pesquisa de sensibilidade local do nervo e espessamento do mesmo
  • Exames Complementares de Diagnóstico:
    • EMG/ velocidade de condução nervosa
    • A ressonância magnética demonstra espessamento do nervo.
  • Tratamento:
    • Modificação da atividade:
      • Evitar apoiar-se nos cotovelos.
      • Usar a outra mão ou fones para o telefone.
      • Almofada macia para o cotovelo para reduzir a compressão
      • Talas/ ligaduras para limitar a flexão à noite
    • Cirurgia:
      • Descompressão do nervo cubital
      • Transposição do nervo cubital

Lesão do Nervo Radial

O nervo radial é particularmente predisposto à compressão no sulco espiral, onde corre adjacente ao úmero. O nervo radial fornece inervação motora aos extensores do antebraço e extensores extrínsecos dos punhos e das mãos, bem como sensibilidade à metade lateral do dorso da mão.

  • Causas de lesão:
    • “Paralisia de sábado à noite”
    • Trauma penetrante (e.g., ferimento por faca na axila)
    • Lesões por compressão no sulco espiral umeral
    • Fratura umeral
  • Apresentação clínica:
    • Neuropatia radial no sulco espiral:
      • Força normal no tríceps
      • Fraqueza dos extensores do punho (ou seja, queda do punho)
      • Fraqueza da extensão dos dedos e abdução do polegar
      • Perda sensitiva sobre o dorso da mão estendendo-se até a parte posterior do antebraço, exceto na parte de trás do dedo mínimo e na ½ adjacente do dedo anelar
    • Neuropatia do interósseo posterior:
      • O reflexo braquiorradial está intacto.
      • Desvio radial com extensão do punho, visto que o extensor radial do carpo é poupado
      • Dor à palpação do antebraço proximal com supinação forçada (e.g., girar uma maçaneta)
      • Supinação fraca do antebraço (devido à afeção do braquiorradial)
  • Diagnóstico:
    • Radiografia simples para excluir fraturas
    • A ressonância magnética pode mostrar com precisão determinantes anatómicos patológicos.
    • EMG/ velocidade de condução nervosa para diferenciar entre lesões nervosas e musculares
    • Ultrassonografia
  • Abordagem: tratamento conservador em indivíduos com uma lesão de curto prazo (e.g., compressão do nervo radial devido a “paralisia de sábado à noite”)
    • Fisioterapia
    • Tala de pulso
    • Tratamento da dor
Radial nerve as it passes through the forearm

Nervo radial e a sua passagem através do antebraço, bem como os músculos por ele inervados

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio.

Referências

  1. Doherty, T.J. (2021). Ulnar neuropathy at the elbow and wrist. UpToDate. Retrieved August 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/ulnar-neuropathy-at-the-elbow-and-wrist
  2. Dydyk, A.M., Negrete, G., Cascella, M. (2021). Median Nerve Injury. StatPearls. Retrieved August 20, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553109/
  3. Gragossian, A., Varacallo, M. (2021). Radial Nerve Injury. StatPearls. Retrieved August 20, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537304/
  4. Rutkove, S.B. (2019). Overview of upper extremity peripheral nerve syndromes. UpToDate. Retrieved August 20, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-extremity-peripheral-nerve-syndromes

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