Lesiones de los Nervios Periféricos en la Extremidad Superior

Descripción General

Anatomía

El plexo braquial es una red de nervios que se origina en el triángulo posterior del cuello y pasan hacia la axila. El plexo braquial está formado por las raíces nerviosas espinales de C5 a T1, que luego se divide y se ramifica para proporcionar toda la inervación somática y algo de inervación simpática a las extremidades superiores.

• Formado a partir de las ramas anteriores de las raíces nerviosas espinales de C5 a T1
• Dividido en troncos → divisiones → fascículos, ramas y nervios
  • Tronco superior: formado por las raíces C5 y C6
  • Tronco medio: formado por la raíz C7
  • Tronco inferior: formado por las raíces C8 y T1
• Divisiones: Cada tronco se divide en una parte anterior y otra posterior
• Fascículos, ramas y nervios
  • El fascículo lateral se ramifica en:
    • Nervio musculocutáneo
    • Nervio medio
  • El fascículo posterior se ramifica en:
    • Nervio axilar
    • Nervio subescapular
    • Nervio toracodorsal
    • Nervio radial
  • El fascículo medial se ramifica en:
    • Nervio mediano
    • Nervio cubital
    • Nervios cutáneos mediales del brazo y antebrazo
  • Nervio supraescapular: surge del tronco superior
  • Nervio escapular dorsal: surge de la raíz C5
  • Nervio torácico largo: surge de las raíces C5, C6 y C7

Clasificación

• Lesión de grado I:
  • Generalmente es leve
  • Implica daño a la vaina de mielina sin la implicación del axón del nervio
  • Los síntomas mejoran en unos pocos días
• Lesión de grado II–IV:
  • Basado en la extensión del daño del tejido nervioso
  • Implica una lesión del propio axón
  • La regeneración es posible, pero puede requerir meses
• Lesión de grado V:
  • Más grave
  • Implica la interrupción completa del axón del nervio
  • La recuperación clínica no es probable.

Fisiopatología

El daño a los nervios periféricos que afectan las extremidades superiores es una lesión ocupacional común que también puede ocurrir en pacientes que practican deportes recreativos. Varios mecanismos están involucrados en la lesión nerviosa.

• Lesión por sobreuso:
  • Causada por una combinación de factores individuales:
    • Genéticos
    • Traumatismo previo
    • Cambios musculoesqueléticos relacionados con la edad
    • Acondicionamiento y estilo de vida
  • Tipos:
    • Síndrome de pinzamiento/tendinitis del manguito rotador
    • Síndrome del túnel carpiano
• Lesión por compresión:
  • Problema común; ocurre durante los deportes de contacto
  • Relacionado con el atrapamiento de los nervios:
    • A medida que el nervio discurre a través de un canal ligamentoso (e.g., túnel carpiano)
    • A nivel de la raíz por compresión por una hernia discal cervical
  • La desmielinización focal ocurre en el sitio de compresión sin daño axonal.
  • Compresión → isquemia del nervio → desmielinización → degeneración
• Transección:
  • Ocurre con un traumatismo severo → interrupción completa del axón del nervio
  • Pérdida completa de las respuestas sensitivas y motoras
  • Niveles variables de recuperación clínica con regeneración
• Isquemia/infarto nervioso:
  • La isquemia ocurre debido a la aterosclerosis → oclusión de pequeños vasos intraneurales debido a:
    • Inflamación
    • Radiación
    • Anomalías metabólicas (e.g., diabetes)
  • El infarto del nervio puede ocurrir con vasculitis → patrón de lesión axonal → todo el segmento distal del nervio se degenera en unos pocos días
  • La velocidad de conducción nerviosa no disminuye.
  • Reparación de los nervios:
    • Después de una lesión nerviosa, el factor de crecimiento nervioso promueve la proliferación de células de Schwann.
    • La producción de factores neurotróficos por parte de las células de Schwann en la vaina de mielina es crucial para la regeneración axonal.
• Infección debida a diversas causas virales, microbianas y parasitarias:
  • Virus del Ebstein-Barr
  • Virus del herpes zóster
  • Virus Coxsackie B
  • Paperas
  • VIH
  • Parvovirus humano B19
  • Enfermedad de Lyme
  • Lepra
• Desórdenes metabólicos:
  • Hipotiroidismo: polineuropatía sensorial distal posiblemente debida a la desmielinización o degeneración axonal
  • La deficiencia de vitamina B12 provoca desmielinización.
  • La deficiencia de vitamina B6 provoca una disminución de la densidad de las fibras nerviosas y un aumento de la relación axón-mielina.
  • La toxicidad de la vitamina B6 provoca la pérdida de las grandes fibras mielinizadas.
• Medicamentos:
  • Quimioterapia
  • Antibióticos
• Malignidad: Invasión nerviosa directa por células cancerosas

Lesión del Nervio Axilar

El nervio axilar transporta fibras sensitivas cutáneas al área lateral sobre el hombro e inerva el músculo deltoides para la abducción del hombro y el redondo menor para la rotación externa.

• Causas de la lesión:
  • Traumatismo:
    • Luxación de hombro
    • Fractura del cuello quirúrgico del húmero
  • Compresión:
    • Dormir boca abajo con los brazos levantados por encima de la cabeza
    • Posicionamiento del paciente bajo anestesia general
    • Hipertrofia de los músculos del espacio cuadrangular (e.g., en levantadores de pesas)
    • Compresión en la axila por el uso inadecuado de muletas
• Presentación clínica:
  • Inspección: atrofia del deltoides/pérdida del contorno redondeado del hombro
  • Pérdida sensitiva: del hombro lateral
  • Debilidad motora:
    • Pérdida de abducción más allá de 15 grados
    • Variable; rara vez grave, ya que otros músculos ayudan en la abducción del hombro y la rotación externa
• Diagnóstico: electromiografía y estudios de conducción nerviosa (velocidad de conducción nerviosa)
• Tratamiento:
  • Conservador:
    • Fisioterapia y ejercicio para preservar el rango de movimiento
    • Recuperación: generalmente dentro de 3–4 meses con una lesión nerviosa incompleta
  • Intervención quirúrgica, si no mejora con el tratamiento conservador:
    • Injerto de nervio
    • Neurólisis
    • Neurotización (implantación directa de un injerto de nervio en un músculo denervado)

Lesión del Nervio Musculocutáneo

El nervio musculocutáneo surge del fascículo lateral del plexo braquial y contiene fibras de las raíces nerviosas C5, C6 y C7. El nervio musculocutáneo inerva los músculos coracobraquial, bíceps y braquial y proporciona sensibilidad al antebrazo lateral a través del nervio cutáneo lateral.

• Causas de la lesión:
  • Traumatismo directo
  • Luxación de hombro
  • Ejercicio enérgico
  • Malposición del brazo durante la anestesia
• Presentación clínica:
  • Debilidad de la flexión del codo
  • Debilidad de la supinación del antebrazo
  • Pérdida sensitiva lateral del antebrazo a través del nervio cutáneo lateral
• Diagnóstico:
  • Examen clínico motor y sensitivo
  • Pruebas de electrodiagnóstico:
    • Estudios de conducción nerviosa
    • Electromiografía
  • RM
• Tratamiento:
  • Conservador:
    • Entablillado
    • AINE
    • Fisioterapia
  • Descompresión quirúrgica si no mejora

Lesión del Nervio Mediano

El nervio mediano inerva los músculos flexores del antebrazo (excepto el flexor cubital del carpo y la cabeza cubital del flexor profundo de los dedos (FDP, por sus siglas en inglés)), los músculos tenares y los 2 lumbricales radiales de la mano. El nervio mediano proporciona sensibilidad al pulgar, el índice, el medio y la mitad lateral del cuarto dedo.

Causas de la lesión

• Traumatismo directo en las articulaciones de la muñeca y el codo.
• Fractura supracondílea de húmero
• Atrapamiento en el codo entre las 2 cabezas del pronador redondo (síndrome del pronador redondo)
• Atrapamiento debajo del retináculo flexor (síndrome del túnel carpiano)
• Trastornos degenerativos y desmielinizantes
• Procedimientos quirúrgicos
• Quimioterapia

Síndrome del túnel carpiano

• Epidemiología:
  • Mononeuropatía más común de la extremidad superior por compresión
  • Prevalencia: aproximadamente el 3% de la población general
  • Incidencia anual: 1,1–3 y 2,2–5,4 por cada 1 000 personas al año en hombres y mujeres, respectivamente
• Factores de riesgo:
  • Obesidad
  • Género femenino
  • Embarazo
  • Diabetes
  • Hipotiroidismo
  • Uso repetitivo de las manos de manera ocupacional
• Presentación clínica:
  • Dolor en el pulgar, 2do y 3er dedo y la palma adyacente
  • Debilidad tenar
  • Adormecimiento y parestesia en los 1os 3 y ½ dedos
  • Dolor ardiente en la distribución del nervio mediano
  • Los síntomas empeoran por la noche (despiertan a los pacientes).
• Diagnóstico:
  • Maniobras provocativas:
    • Prueba de Tinel: el golpeteo sobre el trayecto del nervio mediano en la parte superior del túnel carpiano en la muñeca provoca dolor y parestesias.
    • Prueba de Phalen: mantener las muñecas completamente flexionadas con los codos doblados durante 30 segundos reproduce los síntomas.
    • Prueba de compresión: aplicando presión sobre el ligamento transverso del carpo
    • Prueba de elevación de manos: levantar las manos por encima de la cabeza durante 1 minuto
  • Electromiografía/prueba de velocidad de conducción nerviosa
• Tratamiento:
  • Conservador:
    • Entablillado de la muñeca
    • AINE
    • Inyección de esteroides en el “túnel carpiano”
  • Liberación quirúrgica del retináculo flexor

Síndrome del pronador redondo

• Presentación clínica:
  • Dolor de antebrazo
  • Pérdida sensitiva en toda la palma lateral
  • Pérdida sensitiva sobre la eminencia tenar
• Diagnóstico: electromiografía/velocidad de conducción nerviosa
• Tratamiento:
  • AINE
  • Inyecciones de corticosteroides
  • Inyecciones de anestésicos locales
  • Descompresión quirúrgica

Neuropatía interósea anterior

• Ramificación del nervio mediano en la región del codo.
• Desciende anteriormente por el antebrazo para inervar:
  • Músculo flexor largo del pulgar
  • Flexor profundo del 2do y 3er dedo
  • Músculo pronador cuadrado
• No proporciona inervación sensitiva a la piel.
• La lesión del nervio se caracteriza por la debilidad de los músculos anteriores.
• El paciente afectado no puede hacer una “O” (como en “okay”) con el pulgar y el índice.
• La lesión de manera aislada es muy rara.

Lesión de la rama recurrente del nervio mediano

• Inerva los músculos tenares
• La lesión/compresión da como resultado la pérdida de la flexión, oposición y abducción del pulgar.
• Sin déficits sensitivos

Lesión del Nervio Cubital

La neuropatía cubital en el codo es la 2da neuropatía focal más diagnosticada. La incidencia de la neuropatía cubital en la muñeca es mucho menor que en el codo, pero puede ser causada por una lesión en cualquier sitio.

Función del nervio cubital

• Inervación motora para:
  • Flexor cubital del carpo
  • ½ medial del flexor profundo de los dedos
  • Músculos intrínsecos de la mano excepto los 2 lumbricales laterales, el oponente del pulgar, el abductor corto del pulgar y el flexor corto del pulgar
• Inervación sensitiva para:
  • Cara palmar del 5to dedo y ½ medial del 4to dedo
  • Cara medial del dorso de la mano

Neuropatía cubital en el codo

• Causas de la lesión:
  • Traumatismo agudo (e.g., fractura de húmero distal, lesión perioperatoria)
  • Osteofitos/artritis
  • Sinovitis
  • Músculos anómalos o bandas fibrosas
  • Lesiones por masas
  • Subluxación del nervio cubital
• Presentación clínica:
  • Síntomas sensitivos de entumecimiento o parestesias en la distribución del nervio cubital:
    • Cara palmar del 4to y 5to dedo
    • Cara medial dorsal y palmar (cubital) de la mano
  • Déficits motores: músculos intrínsecos de la mano → pérdida de la destreza
  • Déficits → atrofia muscular severa y deformidad de la mano en garra

Neuropatía cubital en la muñeca

• Causas de la lesión:
  • Extrínsecas:
    • Fracturas óseas (e.g., fractura del ganchoso)
    • Laceraciones
    • Traumatismo directo repetitivo (e.g., herramientas de trabajo, propulsión de sillas de ruedas manuales, ciclistas)
  • Intrínsecas:
    • Quistes ganglionares
    • Tumores
• Presentación clínica:
  • Debilidad y atrofia de la mano.
  • Pérdida de la destreza
  • Afectación sensitiva variable en la distribución cubital dependiendo de las pequeñas ramas que se vean afectadas

Diagnóstico y tratamiento de la neuropatía cubital en ambos lugares

• Diagnóstico:
  • Evaluación sensitiva (pinchazo, toque ligero) en los territorios inervados por:
    • Rama terminal superficial
    • Nervio cutáneo palmar
    • Nervio cutáneo dorsal
  • Pruebas de provocación: positivas si se reproduce dolor/parestesias sobre las zonas cubitales
    • Prueba de Tinel: percusión del nervio cubital sobre el surco cubital o túnel cubital
    • Flexión del codo: flexión máxima sostenida del codo durante 1 minuto con la muñeca en posición neutra
    • Prueba de presión: aplicar presión sostenida sobre el nervio cubital en el surco cubital.
  • Palpación de sensibilidad nerviosa local y engrosamiento nervioso
• Estudios:
  • Electromiografía/velocidad de conducción nerviosa
  • La RM muestra agrandamiento del nervio.
• Tratamiento:
  • Modificaciones de la actividad:
    • Evitar apoyarse en los codos.
    • Utilizar la otra mano o el auricular para el teléfono.
    • Codera suave para reducir la compresión.
    • Férulas/vendaje para limitar la flexión por la noche
  • Cirugía:
    • Descompresión del nervio cubital
    • Transposición del nervio cubital

Lesión del Nervio Radial

El nervio radial está particularmente predispuesto a la compresión en el surco espiral, donde discurre adyacente al húmero. El nervio radial proporciona inervación motora a los extensores del antebrazo y extensores extrínsecos de la muñeca y la mano, así como sensibilidad a la mitad lateral del dorso de la mano.

• Causas de la lesión:
  • “Parálisis del sábado por la noche”
  • Traumatismo penetrante (e.g., lesión por cuchillo en la axila)
  • Lesiones por compresión en el surco espiral humeral
  • Fractura humeral
• Presentación clínica:
  • Neuropatía radial en el surco espiral:
    • Fuerza normal en el tríceps
    • Debilidad de los extensores de la muñeca (i.e., caída de la muñeca)
    • Debilidad en la extensión de los dedos y la abducción del pulgar.
    • Pérdida sensitiva sobre el dorso de la mano que se extiende hasta la parte posterior del antebrazo, excepto por el dorso del dedo meñique y la mitad adyacente del dedo anular
  • Neuropatía interósea posterior:
    • El reflejo braquiorradial está intacto.
    • Desviación radial con extensión de la muñeca, ya que se respeta el extensor radial del carpo
    • Sensibilidad a la palpación del antebrazo proximal con supinación forzada (e.g., girar la perilla de una puerta)
    • Supinación débil del antebrazo (debido a la afectación del braquiorradial)
• Diagnóstico:
  • Radiografía simple para descartar fracturas
  • La resonancia magnética puede mostrar con precisión los determinantes anatómicos patológicos
  • Electromiografía/velocidad de conducción nerviosa para diferenciar entre lesiones nerviosas y musculares
  • Ultrasonido
• Tratamiento: tratamiento conservador en pacientes con una lesión a corto plazo (e.g., compresión del nervio radial debido a la “parálisis del sábado por la noche”)
  • Fisioterapia
  • Entablillado de la muñeca
  • Tratamiento del dolor