Lesões da Medula Espinhal

As lesões da medula espinhal são lesões complexas que envolvem dano ao tecido neuronal dentro do canal espinhal. As lesões da medula espinhal são frequentemente resultado de trauma. A apresentação clínica varia dependendo do local da lesão e se a lesão é completa ou incompleta. O diagnóstico é por exame clínico e imagem. O tratamento é duplo, com cuidados de suporte imediatos e estabilização da coluna, seguidos de reabilitação a longo prazo com fisioterapia e tratamento de complicações. As lesões da medula espinhal estão associadas a complicações multissistémicas.

Última atualização: 23 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Uma lesão da medula espinhal é uma lesão complexa que envolve dano ao tecido neuronal dentro do canal espinhal. Esse dano resulta em dano temporário ou permanente e interrompe as funções motoras, sensoriais ou autonómicas.

Tipos

  • Lesão completa: perda da função motora e sensorial abaixo do local da lesão (através da área S4-S5 da medula espinhal)
  • Lesão incompleta:
    • Preservação de alguma função sensorial e/ou motora (através da área S4-S5 da medula espinhal)
    • As diferentes lesões da coluna vertebral que causam lesão incompleta são:
      • Lesão medular central
      • Síndrome de Brown-Séquard
      • Lesão medular anterior
      • Lesão medular posterior
      • Lesão do cone medular

Epidemiologia

  • Incidência: 40 casos por milhão (com base num estudo da década de 1990)
  • 50% das lesões ocorrem entre as idades de 16 a 30 anos.
  • A idade média de incidência é de 40 anos.
  • A mortalidade é maior em indivíduos > 60 anos de idade.
  • A incidência é maior no sexo masculino.

Etiologia

Os principais fatores etiológicos das lesões da medula espinhal são:

  • Acidentes com veículos motorizados
  • Quedas, especialmente em pessoas mais velhas
  • Ferimentos de bala
  • Lesões por arma branca
  • Lesões desportivas
  • Tumores
  • Espondilose
  • Fraturas vertebrais
  • Oclusão arterial

Fatores de risco

As lesões da medula espinhal são principalmente o resultado de acidentes, e os fatores de risco geralmente são difíceis de determinar. Mas, estudos sugerem que certos grupos de indivíduos estão mais em risco do que outros:

  • Os homens são mais afetados do que as mulheres. As mulheres representam apenas 20% das lesões na medula espinhal.
  • Abuso de álcool
  • Indivíduos > 65 anos
  • Indivíduos na faixa etária de 16 a 30 anos
  • Osteoporose
  • Não usar equipamentos de proteção, como cintos de segurança, capacetes, etc., durante a condução
  • Praticar desportos de risco, como paraquedismo, etc., sem equipamento de segurança adequado

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Fisiopatologia

Anatomia clinicamente relevante

A medula espinhal é formada por 31 segmentos protegidos pela coluna vertebral óssea:

  • A coluna vertebral é mais longa que a medula espinhal.
  • Dependendo do nível, o nível vertebral e o nível da medula espinhal não são necessariamente os mesmos.

Cervical:

  • 8 segmentos: C1–C8
  • Os segmentos da medula cervical dão origem a raízes nervosas que saem acima das suas vértebras correspondentes.
  • A raiz nervosa C8 emerge entre C7 e T1.
  • Os segmentos C1-C8 situam-se na região C1-C7 da coluna vertebral.
  • Os segmentos espinais cervicais inervam:
    • Diafragma (C3–C5):
      • Nervo frénico
      • Principais músculos inspiratórios
    • Estruturas sensitivas e motoras proximais do membro superior (C4-C7)
    • Estruturas sensitivas e motoras distais do membro superior (C6-C8)
    • Estruturas sensitivas e motoras da mão (C8-T1)

Torácico:

  • 12 segmentos: T1–T12
  • Os segmentos do cordão torácico dão origem a raízes nervosas que saem abaixo das suas vértebras correspondentes.
  • Os segmentos T1-T12 situam-se na região T1-T8 da coluna vertebral.
  • As raízes do nervo torácico dão origem aos nervos intercostais:
    • Inervam os dermátomos torácicos e os músculos intercostais, que participam na expiração
    • Inervam os dermátomos e os músculos da parede abdominal, que participam na expiração
  • A inervação simpática das vísceras torácicas, abdominais e pélvicas sai dos segmentos do cordão torácico (bem como contribuições dos segmentos L1 e L2).

Lombar:

  • 5 segmentos: L1–L5
  • Os segmentos da medula lombar dão origem a raízes nervosas que saem abaixo das vértebras correspondentes.
  • Os segmentos L1-L5 situam-se na região T9-T11 da coluna vertebral.
  • Os segmentos espinhais lombares (combinados com os sacrais) inervam:
    • Membros inferiores proximais e distais e estruturas sensitivas do pé (L1-S2)
    • Estruturas motoras proximais e distais do membro inferior e do pé (L2-S2):
      • Flexão da anca (L2 e L3)
      • Extensão do joelho (L3 e L4)
      • Dorsiflexão do tornozelo e extensão da anca (L4 e L5)
      • Flexão do joelho (L5 e S1)
      • Flexão plantar do tornozelo (S1 e S2)

Sacral:

  • 5 segmentos: S1–S5
  • Os segmentos do cordão sacral dão origem a raízes nervosas que saem abaixo de suas vértebras correspondentes.
  • Os segmentos S1-S5 situam-se na região T12-L1 da coluna vertebral.
  • Contribuem para a função sensitiva e motora dos membros inferiores tal acomo acima
  • A inervação parassimpática das vísceras abdominais e pélvicas sai dos segmentos sacrais S2-S4.

Coccígeo:

  • 1 segmento
  • Surge do cone medular
  • Situa-se na região L1 da coluna vertebral
Vista transversal dos 31 segmentos da coluna vertebral e sua relação com a coluna vertebral óssea

Visão transversal dos 31 segmentos da coluna vertebral e da sua relação com a coluna vertebral óssea

Imagem por Lecturio.

Segmentos espinhais individuais

  • Cada segmento é composto por:
    • Par de raízes nervosas espinhais anteriores/motoras (esquerda e direita)
    • Par de raízes nervosas espinais dorsais/sensitivas (esquerda e direita)
  • As raízes anteriores e dorsais combinam-se lateralmente para formar o nervo espinhal.
  • O nervo espinhal passa pelo buraco neural ao sair da coluna vertebral.
  • Extensão da medula espinhal: da base do crânio até a margem inferior do corpo vertebral de L1
  • A cauda equina e os nervos segmentares espinhais compreendem a área abaixo de L1.
    • Cauda equina composta por contribuições de:
      • Raízes nervosas lombares
      • Raízes nervosas sacrais
      • Raízes nervosas coccígeas
  • Lesões abaixo de L1 não são classificadas como lesões da medula espinhal.
Vista transversal de um segmento espinhal individual

Vista transversal de um segmento espinhal individual

Imagem por Lecturio.

Tratos espinhais

A medula espinhal consiste em 4 grandes tratos:

  • Tratos corticoespinhais
  • Colunas dorsais
  • Trato espinotalâmico lateral
  • Trato espinotalâmico anterior

Os tratos são organizados com base na sua função: motora (descendente) ou sensitiva (ascendente).

  • Tratos corticoespinhais: tratos motores descendentes localizados anteriormente dentro da medula espinhal
  • Colunas dorsais: tratos sensitivos ascendentes, responsáveis por transmitir as sensações de tato fino, proprioceção e vibração
  • Tratos espinotalâmicos laterais: ascendentes, responsáveis pela transmissão do tato grosseiro, dor e sensação de temperatura
  • Tratos espinotalâmicos anteriores: tratos ascendentes que transmitem o toque grosseiro e a pressão
Principais tratos ascendentes e descendentes da medula espinhal

Principais tratos ascendentes e descendentes da medula espinhal

Imagem por Lecturio.

Nervos autonómicos

  • Originam-se no hipotálamo e no tronco cerebral
  • Descem de forma mal definida nas faces laterais da medula
  • As fibras simpáticas saem de T1–L2.
  • As fibras parassimpáticas saem da base do crânio através do nervo vago e de S2-S4.

Suprimento vascular

  • Uma única artéria espinhal anterior situa-se na linha média da medula anterior e fornece perfusão para os ⅔ anteriores da medula.
  • As 2 artérias espinais posteriores situam-se nos sulcos das colunas dorsais e fornecem perfusão às colunas dorsais.
  • As artérias espinhais anteriores e posteriores originam-se das artérias vertebrais na base do crânio.
  • Pequenas artérias radiculares das porções torácica e abdominal da aorta também podem contribuir para o suprimento arterial.
  • A área mais vulnerável à isquemia está na região médio-torácica, distante da origem da arterial vertebral e proximal às contribuições aórticas.

Mecanismos de lesão

As lesões da medula espinhal ocorrem em associação com a lesão da coluna vertebral. As principais alterações que causam dano nos tecidos são:

  • Lesão por trauma direto
  • Lesão por compressão resultante de:
    • Fragmentos ósseos
    • Estenose espinal
    • Hematoma
    • Discos espinhais
    • Tumores
  • Isquemia relacionada com as artérias espinhais

Classificação

As lesões da medula espinhal podem ser primárias ou secundárias.

Lesões primárias:

  • Estas lesões são geralmente o resultado de rutura mecânica, transecção ou rutura dos elementos neurais.
  • As lesões primárias são geralmente coincidentes com fraturas e/ou luxação da coluna.
  • Causas não traumáticas de lesão primária incluem:
    • Tumores da coluna
    • Hematomas
    • Abcessos

Lesões secundárias (causas principais):

  • Rutura arterial
  • Trombose arterial
  • Hipoperfusão secundária ao choque

Apresentação Clínica

A apresentação clínica das lesões da medula espinhal depende do local da lesão e da extensão (ou seja, lesão completa versus incompleta). O comprometimento é determinado pela American Spinal Injury Association (ASIA) impairment scale.

Tabela: Escala de comprometimento da American Spinal Injury Association (ASIA)
Escala de défices Descrição
A: Completo Sem qualquer função motora ou sensitiva preservada nos segmentos S4-S5
B: Incompleto
  • A função sensitiva é preservada abaixo do nível neurológico (S4-S5).
  • A função motora não é preservada abaixo do nível neurológico.
C: Incompleto
  • A função motora é preservada abaixo do nível neurológico.
  • Mais de metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico tem um grau muscular < 3.
D: Incompleto
  • A função motora é preservada abaixo do nível neurológico.
  • Pelo menos metade dos principais músculos abaixo do nível neurológico tem um grau muscular ≥ 3.
E: Normal As funções motoras e sensitivas são normais.

Sinais e sintomas gerais observados:

  • Dor, dormência e perda de sensibilidade na área da lesão e em todo o dermátomo correspondente
  • Parestesias
  • Resposta reduzida ou ausente a estímulos dolorosos
  • Músculos espásticos, fracos ou paralisados na área correspondente à lesão
  • Perda de atividade neuronal e dos reflexos abaixo do nível da lesão
Tabela: Sinais e sintomas específicos da área da lesão
Área de lesão Apresentação clínica
Lombossacral
  • Perda do controlo dos membros inferiores e ancas
  • Perda do controlo do intestino e da bexiga
  • Disfunção sexual
Torácico
  • Disreflexia autonómica:
    • Hipertensão arterial
    • Ansiedade
    • Cefaleia
    • Náuseas
    • Visão turva
    • Flushing da pele
    • Congestão nasal
    • Zumbindo nos ouvidos
  • Interrupção da regulação da temperatura corporal
  • Hipotensão
  • Bradicardia
  • Acumulação de sangue nos membros
Cervical
  • Tetraplegia
  • Bradicardia
  • Hipotensão
  • Interrupção da regulação da temperatura corporal
  • Disfunção respiratória

Diagnóstico

As lesões da medula espinhal são uma emergência médica e requerem avaliação e intervenção imediatas. Os diferentes métodos de diagnóstico são discutidos.

História e exame físico

Os aspectos importantes na apresentação clínica são:

  • História traumática ou não traumática
  • Local da lesão com base no exame neurológico:
    • Lesão completa ou incompleta
    • Perda da função motora ou sensitiva ou ambas
    • Grau de força muscular
    • Tipo de paralisia: quadriplegia/paraplegia/triplegia

Raio-X

  • São obtidas radiografias simples para detectar quaisquer fraturas, luxações ou edema dos tecidos moles.
  • Estas radiografias, geralmente, são obtidas no serviço de urgência para uma avaliação rápida.
  • Incidências na área suspeita de lesão vertebral:
    • Antero-posterior
    • Lateral
    • Oblíqua
    • Incidências odontoides de boca aberta para lesões cervicais

TAC

  • Deteta ossos fraturados, coágulos sanguíneos e dano nos vasos sanguíneos
  • Método preferido para delinear alterações ósseas
  • A TAC helicoidal é mais sensível do que uma radiografia simples.
  • A TAC fornece melhor visualização da extensão e deslocamento das fraturas do que uma radiografia simples.

RMN

  • Obtida para visualizar a medula espinhal e os tecidos moles.
  • Superior à TAC e à radiografia simples na visualização de tecidos moles
  • A RMN é usada para avaliar lesões não ósseas, como:
    • Hematoma espinhal extradural
    • Abcesso
    • Tumores
    • Rutura do disco
    • Hemorragia
    • Enfarte
    • Contusão
    • Edema
  • A RMN é realizada num espaço fechado; durante este exame, é difícil monitorizar os sinais vitais e manter a via aérea.

Mielografia

  • A mielografia é usada em combinação com a TAC quando a RMN está contraindicada.
  • É usado um meio de contraste solúvel para fornecer uma melhor visualização do que uma TAC sem contraste.

Tratamento

Intervenção imediata

  • Estabilização e imobilização da coluna
  • Manutenção da via aérea, respiração e circulação
  • Suporte hemodinâmico com vasopressores como a fenilefrina, a dopamina ou a norepinefrina, se necessário
  • Administração de corticosteroides IV para reduzir a inflamação, melhorar o fluxo sanguíneo e preservar a função nervosa
  • Cirurgia de trauma, consulta de neurocirurgia

Intervenção cirúrgica

  • Para remoção de fragmentos ósseos e objetos estranhos
  • Para reparação de hérnias discais
  • A descompressão de emergência é realizada em casos selecionados:
    • Lesão espinhal aguda com deterioração neurológica progressiva
    • Deslocamento de facetas
    • Discos deslocados

Tratamento de complicações

  • Complicações cardiovasculares:
    • O choque neurogénico causa hipotensão e bradicardia e é tratado com vasopressores e fluidos intravenosos.
    • Considera-se pacing externo e atropina em casos de bradicardia extrema.
    • Disreflexia autonómica → a hipertensão pode precisar de terapêutica anti-hipertensora de ação rápida
  • Complicações respiratórias:
    • Gestão da via aérea em casos de insuficiência respiratória iminente
    • A traqueostomia é considerada em casos graves.
    • As secreções são frequentemente eliminadas para evitar a aspiração.
    • A pneumonia é tratada de acordo com o tipo.
  • Trombose venosa profunda:
    • Heparina de baixo peso molecular
    • Heparina não fracionada subcutânea
    • Os anticoagulantes orais geralmente não são administrados.
    • Compressão pneumática intermitente
  • Tratamento de outras complicações:
    • As úlceras de pressão são tratadas com planos duros e com rotação do doente a cada duas horas após a estabilização da coluna.
    • Cateterismo urinário em indivíduos sem controlo vesical
    • Inibidores da bomba de protões em indivíduos com ou em risco de úlceras de stress gástricas
    • É recomendada uma dieta líquida em casos de íleo paralítico.
    • Aconselhamento psicológico em indivíduos com depressão
    • Relaxantes musculares esqueléticos e/ou injeções de toxina botulínica se espasticidade muscular
    • Alimentação entérica ou parentérica em indivíduos privados de nutrientes essenciais devido à dieta líquida

Tratamento e reabilitação a longo prazo

  • A fisioterapia de curta e longa duração pode ser necessária para permitir que o indivíduo realize as atividades diárias de forma independente.
  • Os indivíduos provavelmente exigirão uma avaliação de necessidade de equipamentos médicos duráveis:
    • Cadeira de rodas
    • Almofadas, estofos, roupa de cama
    • Ortóteses e bandas
    • Cateteres urinários

Prognóstico

Vários fatores contribuem para o prognóstico das lesões medulares, tais como a idade, o sexo, o local e tipo de lesão.

  • Taxa de mortalidade precoce após a admissão: 4%–20%
  • Indivíduos com lesão cervical têm maior risco de morte do que indivíduos com lesão torácica ou lombar.
  • Indivíduos com lesões incompletas têm maior probabilidade de recuperação completa do que indivíduos com lesão completa.
  • A expectativa de vida é reduzida devido ao aumento do risco de complicações.

Diagnóstico Diferencial

  • Dissecção da aorta: rutura da camada interna da aorta que se apresenta com uma dor súbita e intensa no peito ou na parte superior das costas. A paralisia pode ocorrer abaixo da dissecção devido à interrupção da perfusão arterial espinhal. O diagnóstico é realizado com radiografia, TAC e RMN ecocardiográfica transesofágica. O tratamento é baseado na reparação endovascular com endoprótese ou mediante uma abordagem híbrida, incluindo cirurgia aberta e reparação com endoprótese.
  • Sífilis terciária: fase tardia da infeção por sífilis que geralmente ocorre anos após a exposição inicial. A sífilis terciária apresenta complicações neurológicas e cardiovasculares. As complicações neurológicas podem incluir tabes dorsalis, que afeta as colunas posteriores da medula espinhal. O diagnóstico é baseado na história e investigações laboratoriais. O tratamento inclui a administração de antibióticos.
  • Mielite transversa: distúrbio causado por inflamação da medula espinhal caracterizada por fraqueza nos membros superiores e inferiores, parestesias e distúrbios da bexiga e do intestino. A mielite transversa é uma apresentação comum da esclerose múltipla e outros distúrbios neuroinflamatórios. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e nos exames de imagem. O tratamento baseia-se em esteroides IV e troca de plasma.
  • AVC: dano cerebral devido à interrupção do fornecimento sanguíneo. O AVC apresenta paralisia ou parestesias da face, braço ou perna, cefaleia e dificuldade na marcha e na fala. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica, na imagem e na angiografia cerebral. O tratamento inclui terapêutica anticoagulante, tratamento de suporte e, em casos graves, colocação de stent.
  • Síndrome de Guillain-Barré: distúrbio do sistema nervoso periférico desencadeado por uma infeção bacteriana ou viral aguda que se apresenta com parestesias, inicialmente nos pés e pernas, e evoluindo posteriormente para paralisia ascendente. Outros sintomas incluem alterações na marcha, fadiga, taquicardia, hipertensão e retenção urinária. O diagnóstico é por análise do LCR, eletromiografia e estudos de condução nervosa. O tratamento é feito com plasmaférese e terapêutica com imunoglobulina, analgésicos, anticoagulantes e fisioterapia.
  • Paralisia da carraça: ocorre como resultado da injeção de toxina pela picada de uma carraça. Os sintomas ocorrem em 2–7 dias. A apresentação clínica inclui parestesias e fraqueza inicialmente em ambas as pernas, que progride para paralisia ascendente e dificuldade respiratória em algumas horas. Os reflexos osteotendinosos profundos estão diminuídos ou ausentes. O diagnóstico é baseado nos sintomas e na descoberta de uma carraça incrustada, geralmente no couro cabeludo. O tratamento inclui a deteção/remoção da carraça, a limpeza do local da picada e a monitorização do desconforto respiratório.

Referências

  1. McDonald, J. W., Sadowsky, C. (2002). Spinal-cord injury. Lancet 359:417–425.
  2. Sekhon, L. H., Fehlings, M. G. (2001). Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 26(24 Suppl):2–12. https://doi.org/10.1097/00007632-200112151-00002
  3. Simpson, L. A., Eng, J. J., Hsieh, J. T., Wolfe, D. L., Spinal Cord Injury Rehabilitation Evidence (SCIRE) Research Team. (2012). The health and life priorities of individuals with spinal cord injury: a systematic review. Journal of Neurotrauma 29:1548–1555. https://doi.org/10.1089/neu.2011.2226
  4. Bennett J., M Das, J., Emmady, P. D. (2021). Spinal cord injuries. StatPearls. Retrieved October 14, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560721/
  5. Hansebout, R. R., Kachur, E. (2018). Acute traumatic spinal cord injuries. Retrieved October 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-traumatic-spinal-cord-injury

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