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Laringotraqueobronquite

A laringotraqueobronquite, também conhecida como croup, é uma doença, na maioria das vezes, causada por uma infeção vírica que provoca inflamação grave das vias aéreas superiores. Geralmente ocorre em crianças < 5 anos de idade. Os pacientes desenvolvem uma tosse rouca, semelhante a um latido, e estridor inspiratório. O vírus parainfluenza humano é responsável pela maioria dos casos, seguido pelo vírus sincicial respiratório, adenovírus, rinovírus e enterovírus. O diagnóstico é geralmente feito clinicamente ou com o auxílio de radiografias (sinal do campanário). O tratamento consiste em corticosteróides e adrenalina.

Última atualização: 30 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia

  • Atinge principalmente crianças dos 6 aos 36 meses
    • Faixa etária potencialmente afetada: 6 meses aos 15 anos
  • 15% das hospitalizações por emergências pediátricas são por laringotraqueobronquite
  • Mais prevalente no outono e início do inverno
  • Mais comum em rapazes, com uma proporção homem:mulher de 1,4:1
  • 5-6 casos por cada 100 crianças no segundo ano de vida nos Estados Unidos

Transmissão

  • Período de contágio nos primeiros dias, especialmente no primeiro ou segundo dia
  • Transmissão através de gotículas e aerossóis libertados por espirros e tosse

Fatores de risco

  • Mudança de estação (outono → inverno, inverno → primavera)
  • Prematuridade
  • 6 meses aos 6 anos de idade
  • Asma

Etiologia e Fisiopatologia

A laringotraqueobronquite é normalmente causada por um vírus (75% dos casos) e menos frequentemente por uma bactéria.

  • Vírica:
    • Mais comum: vírus parainfluenza tipos 1 e 2
      • 3 proteínas virulentas: proteína de fusão, hemaglutinina, neuraminidase
    • Outros: vírus sincicial respiratório (segunda causa mais comum), adenovírus, coronavírus, vírus do sarampo, vírus influenza, rinovírus, enterovírus, vírus herpes simplex, metapneumovírus
  • Bacteriana:
    • Frequentemente dividida em:
      • Traqueíte bacteriana
      • Laringotraqueobronquite
      • Difteria laríngea causada por Corynebacterium diphtheriae
      • Broncopneumonite laringotraqueal
    • Outros agentes bacterianos:
      • Mycoplasma pneumoniae
      • Staphylococcus aureus
      • Haemophilus influenzae
      • Streptococcus pneumoniae
      • Moraxella catarrhalis
  • Fisiopatologia:
    • Os vírus que provocam croup infetam o epitélio da mucosa nasal e faríngea através de gotículas e aerossóis.
    • A infeção estende-se para a laringe e traqueia através do epitélio respiratório.
    • A infeção promove a infiltração de leucócitos, especialmente histiócitos, neutrófilos, células plasmáticas e linfócitos.
    • Provoca edema na traqueia, laringe e brônquios principais
    • O edema provoca obstrução/estreitamento parcial das vias aéreas.
    • A respiração intensa durante o exercício e outras atividades físicas vigorosas resulta em estridor.
Microscopia eletrónica de transmissão de vírus parainfluenza

Microscopia eletrónica de transmissão de vírus parainfluenza

Imagem: “Transmission electron micrograph” por Public Health Image Library. Licença: CDC/Domínio Público

Sinais e Sintomas

  • Secreção nasal
  • Congestão nasal
  • Coriza
  • Tosse característica semelhante a latido
  • Estridor inspiratório
  • Febre baixa
  • Rouquidão
  • Aumento agudo das amígdalas
  • Dificuldade na deglutição e alimentação (disfagia)
  • Sinal de Hoover (movimento para dentro da caixa torácica inferior durante a inspiração)
  • Agitação
  • Pulso paradoxal secundário à obstrução da via aérea superior
  • 2 fases clínicas:
    • Fase prodrómica
      • Secreção nasal, congestão e coriza
    • Fase inflamatória
      • Ligeira: tosse semelhante a latido, rouquidão e estridor inspiratório ligeiro
      • Moderada: dispneia em repouso, tiragem marcada, palidez, taquicardia
      • Grave: taquidispneia grave em repouso com aumento da insuficiência respiratória, cianose, hipoxemia, bradicardia e alteração do estado mental

Diagnóstico

  • O diagnóstico é baseado na presença de tosse semelhante ao “latido da foca” e estridor inspiratório.
  • Não são necessárias radiografias nem análises laboratoriais para fazer o diagnóstico.
  • A gravidade da laringotraqueobronquite pode ser detetada pelos seguintes exames:
    • Radiografia lateral do pescoço para excluir qualquer outra causa, como um abcesso periamigdaliano
    • A radiografia antero-posterior geralmente mostra o “sinal do campanário”, que representa o estreitamento subglótico
  • A broncoscopia pode estar indicada em pacientes com episódios recorrentes de croup.
  • A gravidade da doença pode ser avaliada pelos critérios de Westley:
Característica Número de pontos associados a cada característica
0 1 2 3 4 5
Tiragem Nenhuma Ligeira Moderada Grave
Estridor Nenhum Com agitação Em repouso
Cianose Nenhuma Com agitação Em repouso
Nível de consciência Normal Desorientado
Entrada de ar Normal Diminuída Marcadamente diminuída
  • LIgeira: pontuação total ≤ 2 = tosse tipo latido e rouquidão, mas sem estridor em repouso
  • Moderada: pontuação total de 3-7
  • Grave: pontuação total ≥ 8 = estridor óbvio e sinal de Hoover
  • Insuficiência respiratória iminente: pontuação total ≥ 12

Dica: embora a radiografia de tórax mostre um estreitamento da coluna de ar na traqueia (sinal do campanário), raramente é realizada na prática e é sempre a resposta errada no caso de uma questão sobre o próximo passo mais apropriado na marcha diagnóstica.

Sinal do campanário

Radiografia de tórax a revelar estenose subglótica, conhecida como sinal do campanário, frequentemente observada em radiografia antero-posterior de pacientes com croup.

Imagem: “Steeple sign” por Jayshil J. Patel, Emily Kitchin, and Kurt Pfeifer. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

  • Tratamento de suporte: oxigénio suplementar, antipiréticos, ingestão de líquidos
  • O paciente deve receber oxigénio pelo método “blow-by” (segurar a fonte de oxigénio perto do rosto da criança).
    • Para evitar o sofrimento da criança, não deve ser utilizada máscara ou cânula nasal.
    • O uso de vapor quente ou ar humidificado não proporciona alívio efetivo.
  • A entubação endotraqueal é necessária em <3% dos casos.
  • Os corticosteróides (e.g., dexametasona, budesonida) são administrados por via oral ou via injeção; observa-se melhoria da inflamação/sintomas das vias aéreas geralmente em 6–8 horas.
  • A adrenalina pode ser administrada por nebulização para controlar a gravidade da doença.
  • Observar 3-4 horas após o tratamento inicial e intervenção farmacológica
  • Os fármacos para a tosse com dextrometorfano ou guaifenesina devem ser evitados.
  • Os antivíricos inibidores da neuraminidase devem ser administrados a pacientes com laringotraqueobronquite grave.
  • Os antibióticos são prescritos apenas em casos de infeção bacteriana primária ou secundária.
    • A vancomicina e a cefotaxima estão recomendadas nestes casos.

Prognóstico

  • A laringotraqueobronquite é uma doença autolimitada que geralmente resolve em 3 dias (80% dos casos).
  • A maioria dos casos apresenta melhoria em 3-7 dias.
  • A hospitalização é necessária em apenas 8%–15% dos casos.
  • A laringotraqueobronquite é uma doença com risco de vida, mas raramente evolui para a morte; a mortalidade ocorre em < 1% dos pacientes entubados; paragem cardíaca fora do hospital e morte podem ocorrer.
  • Complicações (incomum)
    • Pneumonia
    • Edema pulmonar
    • Traqueíte bacteriana secundária (febre alta, aparência tóxica, exsudados mucopurulentos na traqueia)
    • Insuficiência respiratória
    • Pneumotórax
    • Pneumomediastino
    • Sintomas recorrentes (5% dos casos)

Relevância Clínica

Apresentam-se os diagnósticos diferenciais de laringotraqueobronquite:

  • Pneumonia: infeção que atinge os alvéolos pulmonares, resultando na acumulação de fluido ou pus (material purulento). Manifesta-se clinicamente com tosse com expetoração ou purulenta, febre, arrepios e dispneia.
  • Edema pulmonar: excesso de fluido nos pulmões. Os sintomas podem aparecer agudamente ou desenvolver-se ao longo do tempo e incluem dispneia, tosse, dor torácica e fadiga.
  • Traqueíte bacteriana secundária: causada por uma infeção bacteriana secundária da traqueia que está subjacente ao desenvolvimento de exsudados mucopurulentos; estes podem provocar obstrução da via aérea superior com risco de vida.
  • Insuficiência respiratória: uma condição em que o sistema respiratório não consegue oxigenar adequadamente o sangue ou não consegue eliminar adequadamente o dióxido de carbono no sangue
  • Pneumotórax: perda de ar para o espaço entre os pulmões e a parede torácica, resultando em pressão positiva significativa na membrana pleural parietal, promovendo o colapso do pulmão
  • Epiglotite: uma inflamação da epiglote causada por Haemophilus, infeções estreptocócicas ou estafilocócicas, com dispneia, estridor e cianose; em último caso, pode provocar a morte por obstrução das vias aéreas
  • Difteria laríngea: manifesta-se com tumefação do pescoço e garganta, ou “pescoço de touro”, acompanhada pelos seguintes sintomas clínicos: tosse semelhante a latido, estridor, rouquidão, dispneia e croup diftérico
  • Aspiração de corpo estranho: o alimento aspirado pode alojar-se na laringe ou traqueia, o que pode provocar asfixia e potencialmente a morte.
  • Abcessos periamigdalinos, parafaríngeos ou retrofaríngeos: abcessos da faringe que se apresentam com febre, linfadenopatia, rigidez e dor no pescoço, salivação, desvio da úvula, voz abafada e rouca (“batata quente”) e dificuldade na deglutição.

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