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Crup

El crup, también conocido como laringotraqueobronquitis, es una enfermedad causada en la mayoría de los casos por una infección viral que provoca una grave inflamación de las vías respiratorias superiores. Suele presentarse en niños < 5 años de edad. Los pacientes desarrollan una tos ronca como "ladrido de foca" y un estridor inspiratorio. Los virus de la parainfluenza humana son los responsables de la mayoría de los casos, seguidos del virus sincitial respiratorio, los adenovirus, los rinovirus y los enterovirus. El crup se suele diagnosticar clínicamente o con la ayuda de la radiografía (signo del campanario). El tratamiento consiste en esteroides y epinefrina.

Última actualización: 28 Mar, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología

  • Afecta principalmente a niños entre 6–36 meses
    • Rango de edad potencialmente afectado: 6 meses a 15 años
  • El 15% de las hospitalizaciones pediátricas de emergencia son causadas por el crup
  • Más frecuente en otoño y principios de invierno
  • Es más común en los niños, con una proporción varón:hembra de 1.4:1
  • 5–6 casos por cada 100 niños pequeños en el segundo año de vida en Estados Unidos

Transmisión

  • Contagioso en los primeros días, sobre todo el primer o segundo día
  • Se transmite en forma de gotículas liberadas al estornudar y toser

Factores de riesgo

  • Cambio de estación (otoño → invierno, invierno → primavera)
  • Prematuridad
  • Edad de 6 meses a 6 años
  • Asma

Etiología y Fisiopatología

El crup suele ser causado por un virus (75% de los casos) y, con menor frecuencia, por bacterias.

  • Viral:
    • Más comunes: virus de la parainfluenza tipos 1 y 2
      • 3 proteínas de virulencia: proteína de fusión, hemaglutinina, neuraminidasa
    • Otros: virus sincitial respiratorio (segunda causa más frecuente), adenovirus, coronavirus, sarampión, virus de la influenza, rinovirus, enterovirus, virus del herpes simple, metaneumovirus
  • Bacteriana:
    • Normalmente se divide en:
      • Traqueítis bacteriana
      • Laringotraqueobronquitis
      • Difteria laríngea causada por Corynebacterium diphtheriae
      • Bronconeumonitis laringotraqueal
    • Otros agentes bacterianos:
      • Mycoplasma pneumoniae
      • Staphylococcus aureus
      • Haemophilus influenzae
      • Streptococcus pneumoniae
      • Moraxella catarrhalis
  • Fisiopatología:
    • Los virus que causan el crup infectan los epitelios de la mucosa nasal y faríngea a través de gotículas.
    • La infección se extiende a la laringe y la tráquea a través del epitelio respiratorio.
    • La infección desencadena la infiltración de leucocitos, especialmente histiocitos, neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos.
    • Provoca tumefacción y edema en el interior de la tráquea, la laringe y los grandes bronquios
    • La hinchazón obstruye/estrecha parcialmente las vías respiratorias.
    • La respiración pesada durante el ejercicio y otras actividades físicas vigorosas produce estridor.
Microfotografía electrónica de transmisión de un virus de la parainfluenza

Microfotografía electrónica de transmisión del virus de la parainfluenza

Imagen: «Transmission electron micrograph» por Public Health Image Library. Licencia: CDC/Dominio público

Signos y Síntomas

  • Secreción nasal
  • Congestión
  • Coriza
  • Tos perruna
  • Estridor inspiratorio
  • Fiebre leve
  • Disfonía
  • Agrandamiento agudo de las amígdalas
  • Dificultad para tragar y comer (disfagia)
  • Signo de Hoover (movimiento hacia adentro de la parte inferior de la caja torácica durante la inspiración)
  • Agitación
  • Pulso paradójico secundario a la obstrucción de las vías respiratorias superiores
  • 2 fases clínicas:
    • Fase prodrómica
      • Secreción nasal, congestión y coriza
    • Fase inflamatoria
      • Leve: tos perruna, disfonía y estridor inspiratorio leve
      • Moderada: disnea en reposo, retracciones torácicas pronunciadas, palidez, taquicardia
      • Severa: taquidisnea grave en reposo con insuficiencia respiratoria progresiva, cianosis, hipoxemia, bradicardia y alteración del estado mental

Diagnóstico

  • El diagnóstico se basa en la presencia de una tos como «ladrido de foca» y un estridor inspiratorio.
  • No son necesarias ni las radiografías ni las pruebas de laboratorio para hacer el diagnóstico.
  • La gravedad del crup puede detectarse mediante las siguientes pruebas de laboratorio:
    • Radiografía lateral del cuello para descartar cualquier otra causa, como un absceso periamigdalino
    • La radiografía anteroposterior suele mostrar un «signo del campanario», que representa un estrechamiento subglótico
  • La broncoscopia puede estar indicada en pacientes con episodios recurrentes de crup.
  • La gravedad de la enfermedad puede evaluarse mediante la puntuación de Westley:
Hallazgo Número de puntos asignados para este hallazgo
0 1 2 3 4 5
Retracción de la pared torácica Ausente Leve Moderado Severo
Estridor Ausente Con la agitación En reposo
Cianosis Ausente Con la agitación En reposo
Nivel de conciencia Normal Desorientado
Entrada de aire Normal Disminuida Marcadamente disminuida
  • Leve: puntuación total ≤ 2 = tos perruna y disfonía, pero sin estridor en reposo
  • Moderado: puntuación total de 3–7
  • Severo: puntuación total de ≥ 8 = estridor evidente y signo de Hoover
  • Insuficiencia respiratoria inminente: puntuación total ≥ 12

Consejo: Aunque una radiografía de tórax mostrará un estrechamiento de la columna de aire en la tráquea (signo del campanario), la radiografía de tórax rara vez se realiza en la práctica y siempre es la respuesta incorrecta cuando se pregunta por el siguiente paso más apropiado en el diagnóstico.

Signo del campanario

Radiografía de tórax que muestra la estenosis subglótica, conocida como signo del campanario, que se observa comúnmente en la radiografía anteroposterior en pacientes con crup.

Imagen: «Steeple sign» por Jayshil J. Patel, Emily Kitchin y Kurt Pfeifer. Licencia: CC BY 4.0

Tratamiento

  • Cuidados de soporte: oxígeno suplementario, antipiréticos, ingesta de líquidos
  • Se debe proporcionar al paciente oxigenoterapia de forma indirecta sin el uso de tubos ni mascarilla (sosteniendo una fuente de oxígeno cerca de la cara del niño).
    • Para evitar la angustia en los niños, no se debe utilizar una máscara o cánula nasal.
    • El uso de vapor caliente o aire humidificado no proporciona un alivio eficaz.
  • La intubación endotraqueal es necesaria en < 3% de los casos.
  • Los corticosteroides (e.g., dexametasona, budesonida) se administran por vía oral o por inyección; la mejoría de la inflamación/síntomas de las vías respiratorias suele observarse en 6–8 horas.
  • Se puede administrar epinefrina racémica por nebulización para controlar la gravedad de la enfermedad.
  • Observar 3–4 horas después del tratamiento inicial y la intervención farmacológica
  • Deben evitarse los medicamentos para la tos con dextrometorfano o guaifenesina.
  • Los inhibidores antivirales de la neuraminidasa deben administrarse a los pacientes con crup grave.
  • Los antibióticos solo se prescriben en caso de infección bacteriana primaria o secundaria.
    • En estos casos se recomiendan la vancomicina y la cefotaxima.

Pronóstico

  • El crup es una enfermedad autolimitada que suele resolverse en 3 días (80% de los casos).
  • La mayoría de los casos mejoran en 3–7 días.
  • La hospitalización solo es necesaria en 8%–15% de los casos.
  • El crup es una enfermedad que pone en peligro la vida, pero rara vez evoluciona hacia la muerte; la mortalidad se produce en < 1% de los pacientes intubados; puede producirse de manera extrahospitalaria una parada cardíaca y la muerte.
  • Complicaciones (poco frecuentes)
    • Neumonía
    • Edema pulmonar
    • Traqueítis bacteriana secundaria (ver fiebre alta, aspecto tóxico, exudados mucopurulentos en la tráquea)
    • Insuficiencia respiratoria
    • Neumotórax
    • Neumomediastino
    • Recurrencia de los síntomas (5% de los casos)

Relevancia Clínica

Los siguientes son diagnósticos diferenciales del crup:

  • Neumonía: infección que inflama los sacos aéreos y que provoca la acumulación de líquido o pus (material purulento). La neumonía se manifiesta clínicamente como una tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para respirar.
  • Edema pulmonar: exceso de líquido en los pulmones. Los síntomas pueden aparecer de forma aguda o desarrollarse con el tiempo e incluyen dificultad para respirar, tos, dolor torácico y fatiga
  • Traqueítis bacteriana secundaria: causada por una infección bacteriana secundaria de la tráquea que sustenta el desarrollo de exudados mucopurulentos, los cuales causan complicaciones potencialmente mortales debido a la obstrucción de las vías respiratorias superiores
  • Insuficiencia respiratoria: condición en la que el sistema respiratorio no oxigena adecuadamente la sangre o no elimina adecuadamente el dióxido de carbono de la sangre
  • Neumotórax: colapso pulmonar que da lugar a una fuga de aire en el espacio entre los pulmones y la pared torácica, lo que provoca una presión positiva importante en la membrana pleural parietal y provoca el colapso del pulmón
  • Epiglotitis: inflamación de la epiglotis causada por infecciones por Haemophilus, estreptococos o estafilococos, que provoca disnea, estridor y cianosis, y que en última instancia conduce a la muerte por obstrucción de las vías respiratorias.
  • Difteria laríngea: se manifiesta como una inflamación del cuello y la garganta, o «cuello de toro», acompañada de los siguientes síntomas clínicos: tos «perruna», estridor, disfonía, dificultad respiratoria y crup diftérico
  • Aspiración de cuerpo extraño: Los alimentos aspirados pueden alojarse en la laringe o la tráquea, lo que puede provocar asfixia y potencialmente la muerte.
  • Abscesos periamigdalinos, parafaríngeos o retrofaríngeos: Los abscesos de la faringe se presentan con fiebre, linfadenopatía, dolor de cuello, rigidez de cuello, salivación, desviación de la úvula, voz apagada y áspera de «papa caliente» y dificultad para tragar.

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