Crup

Epidemiología

• Afecta principalmente a niños entre 6–36 meses
  • Rango de edad potencialmente afectado: 6 meses a 15 años
• El 15% de las hospitalizaciones pediátricas de emergencia son causadas por el crup
• Más frecuente en otoño y principios de invierno
• Es más común en los niños, con una proporción varón:hembra de 1.4:1
• 5–6 casos por cada 100 niños pequeños en el segundo año de vida en Estados Unidos

Transmisión

• Contagioso en los primeros días, sobre todo el primer o segundo día
• Se transmite en forma de gotículas liberadas al estornudar y toser

Factores de riesgo

• Cambio de estación (otoño → invierno, invierno → primavera)
• Prematuridad
• Edad de 6 meses a 6 años
• Asma

Etiología y Fisiopatología

El crup suele ser causado por un virus (75% de los casos) y, con menor frecuencia, por bacterias.

• Viral:
  • Más comunes: virus de la parainfluenza tipos 1 y 2
    • 3 proteínas de virulencia: proteína de fusión, hemaglutinina, neuraminidasa
  • Otros: virus sincitial respiratorio (segunda causa más frecuente), adenovirus, coronavirus, sarampión, virus de la influenza, rinovirus, enterovirus, virus del herpes simple, metaneumovirus
• Bacteriana:
  • Normalmente se divide en:
    • Traqueítis bacteriana
    • Laringotraqueobronquitis
    • Difteria laríngea causada por Corynebacterium diphtheriae
    • Bronconeumonitis laringotraqueal
  • Otros agentes bacterianos:
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Staphylococcus aureus
    • Haemophilus influenzae
    • Streptococcus pneumoniae
    • Moraxella catarrhalis
• Fisiopatología:
  • Los virus que causan el crup infectan los epitelios de la mucosa nasal y faríngea a través de gotículas.
  • La infección se extiende a la laringe y la tráquea a través del epitelio respiratorio.
  • La infección desencadena la infiltración de leucocitos, especialmente histiocitos, neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos.
  • Provoca tumefacción y edema en el interior de la tráquea, la laringe y los grandes bronquios
  • La hinchazón obstruye/estrecha parcialmente las vías respiratorias.
  • La respiración pesada durante el ejercicio y otras actividades físicas vigorosas produce estridor.

Signos y Síntomas

• Secreción nasal
• Congestión
• Coriza
• Tos perruna
• Estridor inspiratorio
• Fiebre leve
• Disfonía
• Agrandamiento agudo de las amígdalas
• Dificultad para tragar y comer (disfagia)
• Signo de Hoover (movimiento hacia adentro de la parte inferior de la caja torácica durante la inspiración)
• Agitación
• Pulso paradójico secundario a la obstrucción de las vías respiratorias superiores
• 2 fases clínicas:
  • Fase prodrómica
    • Secreción nasal, congestión y coriza
  • Fase inflamatoria
    • Leve: tos perruna, disfonía y estridor inspiratorio leve
    • Moderada: disnea en reposo, retracciones torácicas pronunciadas, palidez, taquicardia
    • Severa: taquidisnea grave en reposo con insuficiencia respiratoria progresiva, cianosis, hipoxemia, bradicardia y alteración del estado mental

Diagnóstico

• El diagnóstico se basa en la presencia de una tos como «ladrido de foca» y un estridor inspiratorio.
• No son necesarias ni las radiografías ni las pruebas de laboratorio para hacer el diagnóstico.
• La gravedad del crup puede detectarse mediante las siguientes pruebas de laboratorio:
  • Radiografía lateral del cuello para descartar cualquier otra causa, como un absceso periamigdalino
  • La radiografía anteroposterior suele mostrar un «signo del campanario», que representa un estrechamiento subglótico
• La broncoscopia puede estar indicada en pacientes con episodios recurrentes de crup.
• La gravedad de la enfermedad puede evaluarse mediante la puntuación de Westley:

• Leve: puntuación total ≤ 2 = tos perruna y disfonía, pero sin estridor en reposo
• Moderado: puntuación total de 3–7
• Severo: puntuación total de ≥ 8 = estridor evidente y signo de Hoover
• Insuficiencia respiratoria inminente: puntuación total ≥ 12

Consejo: Aunque una radiografía de tórax mostrará un estrechamiento de la columna de aire en la tráquea (signo del campanario), la radiografía de tórax rara vez se realiza en la práctica y siempre es la respuesta incorrecta cuando se pregunta por el siguiente paso más apropiado en el diagnóstico.

Tratamiento

• Cuidados de soporte: oxígeno suplementario, antipiréticos, ingesta de líquidos
• Se debe proporcionar al paciente oxigenoterapia de forma indirecta sin el uso de tubos ni mascarilla (sosteniendo una fuente de oxígeno cerca de la cara del niño).
  • Para evitar la angustia en los niños, no se debe utilizar una máscara o cánula nasal.
  • El uso de vapor caliente o aire humidificado no proporciona un alivio eficaz.
• La intubación endotraqueal es necesaria en < 3% de los casos.
• Los corticosteroides (e.g., dexametasona, budesonida) se administran por vía oral o por inyección; la mejoría de la inflamación/síntomas de las vías respiratorias suele observarse en 6–8 horas.
• Se puede administrar epinefrina racémica por nebulización para controlar la gravedad de la enfermedad.
• Observar 3–4 horas después del tratamiento inicial y la intervención farmacológica
• Deben evitarse los medicamentos para la tos con dextrometorfano o guaifenesina.
• Los inhibidores antivirales de la neuraminidasa deben administrarse a los pacientes con crup grave.
• Los antibióticos solo se prescriben en caso de infección bacteriana primaria o secundaria.
  • En estos casos se recomiendan la vancomicina y la cefotaxima.

Pronóstico

• El crup es una enfermedad autolimitada que suele resolverse en 3 días (80% de los casos).
• La mayoría de los casos mejoran en 3–7 días.
• La hospitalización solo es necesaria en 8%–15% de los casos.
• El crup es una enfermedad que pone en peligro la vida, pero rara vez evoluciona hacia la muerte; la mortalidad se produce en < 1% de los pacientes intubados; puede producirse de manera extrahospitalaria una parada cardíaca y la muerte.
• Complicaciones (poco frecuentes)
  • Neumonía
  • Edema pulmonar
  • Traqueítis bacteriana secundaria (ver fiebre alta, aspecto tóxico, exudados mucopurulentos en la tráquea)
  • Insuficiencia respiratoria
  • Neumotórax
  • Neumomediastino
  • Recurrencia de los síntomas (5% de los casos)

Relevancia Clínica

Los siguientes son diagnósticos diferenciales del crup:

• Neumonía: infección que inflama los sacos aéreos y que provoca la acumulación de líquido o pus (material purulento). La neumonía se manifiesta clínicamente como una tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para respirar.
• Edema pulmonar: exceso de líquido en los pulmones. Los síntomas pueden aparecer de forma aguda o desarrollarse con el tiempo e incluyen dificultad para respirar, tos, dolor torácico y fatiga
• Traqueítis bacteriana secundaria: causada por una infección bacteriana secundaria de la tráquea que sustenta el desarrollo de exudados mucopurulentos, los cuales causan complicaciones potencialmente mortales debido a la obstrucción de las vías respiratorias superiores
• Insuficiencia respiratoria: condición en la que el sistema respiratorio no oxigena adecuadamente la sangre o no elimina adecuadamente el dióxido de carbono de la sangre
• Neumotórax: colapso pulmonar que da lugar a una fuga de aire en el espacio entre los pulmones y la pared torácica, lo que provoca una presión positiva importante en la membrana pleural parietal y provoca el colapso del pulmón
• Epiglotitis: inflamación de la epiglotis causada por infecciones por Haemophilus, estreptococos o estafilococos, que provoca disnea, estridor y cianosis, y que en última instancia conduce a la muerte por obstrucción de las vías respiratorias.
• Difteria laríngea: se manifiesta como una inflamación del cuello y la garganta, o «cuello de toro», acompañada de los siguientes síntomas clínicos: tos «perruna», estridor, disfonía, dificultad respiratoria y crup diftérico
• Aspiración de cuerpo extraño: Los alimentos aspirados pueden alojarse en la laringe o la tráquea, lo que puede provocar asfixia y potencialmente la muerte.
• Abscesos periamigdalinos, parafaríngeos o retrofaríngeos: Los abscesos de la faringe se presentan con fiebre, linfadenopatía, dolor de cuello, rigidez de cuello, salivación, desviación de la úvula, voz apagada y áspera de «papa caliente» y dificultad para tragar.