Laringe

Desenvolvimento e Anatomia Macroscópica

Desenvolvimento

• As cartilagens laríngeas desenvolvem-se a partir do 4º e 6º pares dos arcos faríngeos.
• O músculo cricotiroideu tem origem no 4º arco faríngeo.
• Os restantes músculos intrínsecos da laringe têm origem no 6º arco faríngeo.

Anatomia macroscópica

A laringe é uma estrutura composta principalmente por cartilagens unidas por músculos e ligamentos, ambos divididos em formas intrínsecas e extrínsecas.

Articulações da laringe:

• Cricotiroide: permite o movimento de inclinação para frente e para baixo da cartilagem tiroide entre os cornos inferiores da cartilagem tiroide e a cartilagem cricoide
• Cricoaritenoide: permite a abdução e adução dos ligamentos vocais através das cartilagens cricoide e aritenóidea

Regiões da laringe:

• Supraglote: também chamada de vestíbulo, estende-se desde a entrada da laringe até as pregas vestibulares
• Glote: estende-se das pregas vestibulares às pregas vocais
• Subglote: estende-se das pregas vocais até a margem inferior da cartilagem cricoide (início da traqueia)

Cartilagens

Cartilagens únicas

• Epiglote:
  • Cartilagem elástica
  • Corpo em forma de folha
  • Totalmente recoberta por mucosa
  • Projeta-se superior e posteriormente na faringe e tem como função fechar a laringe durante a deglutição para evitar que o alimento entre nas vias aéreas
  • Fixa-se ao osso hioide superiormente através do ligamento hioepiglótico
  • Fixa-se à cartilagem tiroide através do ligamento tireoepiglótico da linha média
• Cricoide:
  • Cartilagem hialina
  • Corpo em forma de anel, tornando-se o único anel completo de cartilagem na laringe
  • Fixa-se à cartilagem tiroide através do ligamento cricotiroideu
  • Fixa-se ao 1º anel traqueal através do ligamento cricotraqueal
• Tiroide:
  • A maior das cartilagens laríngeas
  • Cartilagem hialina
  • Corpo em forma de V, com ponto de conexão anterior e sem componentes posteriores
  • A conexão anterior forma a proeminência laríngea, também conhecida como maçã de Adão.
  • As faces posteriores das 2 lâminas laterais da tiroide projetam-se para cima e para baixo, criando os cornos superior (maior) e inferior.
  • Fixa-se ao osso hioide superiormente através da membrana tiro-hióidea e dos ligamentos tiro-hióideo mediano e lateral
  • Fixa-se inferiormente à cartilagem cricoide através do ligamento cricotiroideu

Cartilagens em pares

• Aritenoide:
  • Cartilagem hialina
  • Corpos em forma de pirâmide:
    • Ápice superior
    • Processo vocal anterior (local de fixação do músculo vocal)
    • Processo muscular lateral
  • Localizada superiormente à porção posterior da cartilagem cricoide, entre as lâminas laterais da cartilagem tiroide
  • Fixa-se às cartilagens corniculadas nos seus ápices superiores
• Corniculada:
  • Cartilagem elástica
  • Corpos em forma de cone
  • Localizada superiormente, posteriormente e medialmente às aritenoides e serve para as prolongar
  • Fecha-se nas pregas ariepiglóticas da mucosa
• Cuneiforme:
  • Cartilagem elástica
  • Corpos “club-shaped”
  • Localizada superior e anteriormente às cartilagens corniculadas
  • Fecha-se nas pregas ariepiglóticas da mucosa

Ligamentos e Membranas

Os ligamentos e membranas da laringe são responsáveis por ligar as cartilagens e formar uma única estrutura fibrocartilaginosa. As membranas também se dobram e envolvem certas cartilagens e membranas para compor as partes móveis e funcionais da laringe (p. ex., cordas vocais).

Extrínseco

Membrana tiroideia:

• Folha larga e fibrosa de tecido
• Conecta o osso hioide à cartilagem tiroide
• Perfurada pela artéria laríngea interna e pelo nervo laríngeo interno
• As áreas espessadas envolvem o ligamento tiro-hioideu mediano único e os dois ligamentos tiro-hioideus mais finos e menores.

Ligamento hioepiglótico:

• Tecido fino e elástico
• Liga a superfície anterior da epiglote à borda superior do osso hioide
• Protege a laringe supraglótica

Intrínseco

Ligamento cricotiroideu:

• Também chamado membrana cricovocal ou cricotiroideia
• Liga a borda inferior da cartilagem tiroide à borda superior da cartilagem cricoide
• Composto pelos ligamentos cricotiroideu mediano e lateral:
  • Mediano: área espessada na linha média anterior entre as cartilagens
  • Lateral: também conhecido como conus elasticus (cone elástico); mais fino que o ligamento mediano e estendem-se da borda superior da cricoide até a borda inferior dos ligamentos vocais, com os quais é contínuo.
• É feita uma incisão através desta estrutura durante uma cricotirotomia para estabelecer uma via aérea patente de emergência.

Ligamentos vocais:

• As bordas livres do conus elasticus (ligamentos cricotiroideus laterais)
• Estendem-se dos processos vocais das cartilagens aritenoides até o ângulo da cartilagem tiroide

Membrana quadrangular:

• Fina, estende-se entre as bordas laterais da epiglote e as margens anterolaterais das cartilagens aritenoides
• Ligamento vestibular:
  • A borda inferior livre espessa da membrana quadrangular
  • Fecha-se numa prega de mucosa para formar as pregas vestibulares (falsas pregas vocais) que se estendem da cartilagem tiroide até as cartilagens aritenoides
• Membrana ariepiglótica:
  • A borda superior livre da membrana quadrangular
  • Fecha-se numa prega de mucosa para formar as pregas ariepiglóticas
  • Reforçada na sua porção posterior pelas cartilagens corniculada e cuneiforme, observadas como pequenos nódulos dentro da prega

Músculos

Músculos extrínsecos da laringe

Grupo supra-hioideu:

Os músculos laríngeos supra-hioideus são caracterizados pela sua localização acima do osso hioide e função de elevar o osso hioide e a laringe durante a deglutição e a fonação.

Grupo infra-hioideu:

Os músculos laríngeos infra-hioideus são caracterizados pela sua localização abaixo do osso hioide e pela sua função de deprimir o osso hioide e a laringe durante a deglutição e a fonação.

Músculos intrínsecos da laringe

Os músculos intrínsecos da laringe têm como função produzir a fonação, modificando o comprimento e a tensão das cordas vocais, e o tamanho da rima da glote (a abertura entre as cordas vocais).

Neurovasculatura

Fornecimento de sangue

• Artéria laríngea superior:
  • Ramo da artéria tiroideia superior
  • Tem origem próxima da margem superior da cartilagem tiroideia
  • Acompanha o ramo interno do nervo laríngeo superior
  • Irriga a superfície interna da laringe
• Artéria cricotiroideia:
  • Ramo da artéria tiroideia superior
  • Irriga o músculo cricotiroideu
• Artéria laríngea inferior:
  • Ramo da artéria tiroideia inferior
  • Acompanha o nervo laríngeo inferior
  • Irriga as membranas mucosas e os músculos na porção inferior da laringe

Drenagem venosa

• Veia laríngea superior:
  • Une-se à veia tiroideia superior
  • Drena para a veia cava superior
• Veia laríngea inferior:
  • Une-se à veia tiroideia inferior
  • Drena para a veia braquiocefálica

Inervação

A inervação da laringe é feita por 2 ramos do nervo vago: os nervos laríngeo superior e inferior.

Nervo laríngeo superior:

• Com origem no gânglio vagal inferior
• Divide-se em 2 ramos:
  • Nervo laríngeo interno:
    • Sensitivo e autonómico
    • O maior dos 2 ramos
    • Fornece fibras sensitivas para as membranas mucosas no vestíbulo laríngeo e cavidade laríngea média e para a superfície superior das pregas vocais
  • Nervo laríngeo externo:
    • Motor
    • O menor dos 2 ramos
    • Inerva o músculo constritor da faringe e o músculo cricotiroideu

Nervo laríngeo inferior:

• Constitui o principal nervo motor da laringe
• Continuação do nervo laríngeo recorrente (ramo do vago)
  • O nervo laríngeo recorrente esquerdo tem origem no tórax.
  • O nervo laríngeo recorrente direito tem origem na raiz do pescoço.
• Acompanha a artéria laríngea inferior
• Divide-se em ramos anterior e posterior
  • O ramo anterior irriga os seguintes músculos:
    • Cricoaritenoideu lateral
    • Tireoaritenoideu
    • Vocais
  • O ramo posterior irriga os seguintes músculos:
    • Cricoaritenoideu posterior
    • Aritenoides transversas e oblíquas

Mnemónica:

• “The larynx is supplied by the Xth (10th) cranial nerve.”
• “SCAR”:
  • O nervo laríngeo Superior inerva o músculo Cricotiroideu.
  • Todos (All) os outros músculos são inervados pelo nervo laríngeo Recorrente.

Anatomia Microscópica

• Laringe: membrana mucosa que contém epitélio colunar ciliado (epitélio respiratório)
• Dobras:
  • Cordões vestibulares (plicae vestibulares):
    • Epitélio escamoso estratificado não queratinizado
    • Glândulas seromucosas
  • Cordas vocais (plicae vocales):
    • Escamoso estratificado não queratinizado
    • Sem glândulas
    • Ligamento vocal
    • Músculo vocal

Funções

Movimentos da laringe:

Dependendo da ação (por exemplo, respiração, fonação, etc.), os músculos laríngeos regulam os movimentos das cordas vocais e determinam o tamanho da rima da glote, a abertura entre as cordas vocais.

Relevância Clínica

Doenças infecciosas da laringe

• Laringite: inflamação aguda da laringe; pode ser infecciosa ou não infecciosa: a laringite resulta em febre, rouquidão, dor ou tosse irritante que piora à noite, juntamente com garganta seca e mal-estar. Coriza e cefaleia podem ser sintomas associados.
• Epiglotite: inflamação aguda da epiglote e estruturas circundantes no espaço supraglótico: A epiglotite é mais fatal e de início súbito em comparação com a laringite. O Haemophilus influenzae é o agente mais frequente em crianças. Os doentes apresentam disfagia e odinofagia, juntamente com dispneia com ou sem estridor.
• Difteria: infeção bacteriana grave causada por Corynebacterium diphtheriae : A difteria afeta as membranas mucosas do nariz e da garganta, resultando em odinofagia, febre, edema das glândulas e astenia.
• Garupa: doença causada mais frequentemente por uma infeção viral ou raramente por uma infeção bacteriana, que resulta em edema dentro da traqueia e interfere na respiração normal.

Doenças congénitas da laringe

Laringomalácia: flacidez excessiva da laringe supraglótica faz com que ela seja “sugada” para fora da sua posição durante a inspiração, podendo produzir estridor: Esta condição manifesta-se ao nascimento e desaparece após os 2 anos de idade.

Doenças miscelâneas da laringe

Aspiração de corpo estranho: emergência potencialmente fatal que ocorre mais frequentemente em crianças entre 1 a 3 anos. Apresenta-se como início súbito de tosse, asfixia, estridor e dispneia.