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Laparotomia e Laparoscopia

A laparotomia é uma exploração cirúrgica aberta do abdómen, geralmente através de uma única incisão de grande dimensão. A laparoscopia consiste na exploração cirúrgica e em intervenções realizadas através de pequenas incisões, com uma câmara e instrumentos longos. A laparoscopia oferece a vantagem de ser minimamente invasiva. No entanto, tem a desvantagem da ausência da componente tátil do cirurgião na exploração abdominal. Ambas as técnicas têm as suas aplicações, vantagens e desvantagens, e o cirurgião deve estar familiarizado e confortável com ambas as técnicas.

Última atualização: 11 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Anatomia Abdominal

O cirurgião deve estar familiarizado com as referências anatómicas e estruturas correspondentes importantes do abdómen, de modo a evitar lesões iatrogénicas a essas estruturas, especialmente em situações de emergência.

Anatomia da superfície

Limites do abdómen:

  • Superior:
    • Processo xifóide
    • Cartilagens costais da 7ª à 10ª costelas
  • Inferior:
    • Púbis e a sínfise púbica
    • Ligamentos inguinais
  • Lateral:
    • Superior: parte inferior da 10ª costela
    • Inferior: crista ilíaca

Pontos de referência à superfície:

  • Umbigo
  • Linha alba
  • Linhas semilunares
  • Espinhas ilíacas ântero-superiores
  • Cristas ilíacas
  • Sínfise púbica
  • Pregas inguinais

Regiões do abdómen:

  • O abdómen é dividido em 9 regiões por 3 linhas/planos:
    • Linhas medioclaviculares direita e esquerda
    • Plano subcostal
    • Plano transtrabecular ou intertrabecular
  • Regiões:
    • Hipocôndrios direito e esquerdo
    • Epigastro
    • Regiões abdominais laterais direita e esquerda ou flancos
    • Região umbilical
    • Regiões inguinais direita e esquerda ou fossas ilíacas
    • Hipogastro

Camadas da parede abdominal

  • Pele
  • Panículo adiposo superficial (fáscia de Camper)
  • Camada membranosa profunda (fáscia de Scarpa)
  • Fáscia de revestimento
  • Fáscia do músculo oblíquo externo
  • Músculo oblíquo interno
  • Músculo transverso do abdómen
  • Fáscia transversal
  • Fáscia extraperitoneal
  • Peritoneu parietal

Vascularização arterial da parede abdominal

  • Artéria epigástrica superior: ramo da artéria torácica interna ou mamária
  • Artéria epigástrica inferior: ramo da artéria ilíaca externa
  • Ambas as artérias atravessam a bainha do reto e anastomosam-se.
Vascularização arterial da parede abdominal

Vascularização arterial da parede abdominal
a.: artery (artéria)

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Inervação da parede abdominal

Nervos que percorrem entre as camadas abdominais oblíqua interna e transversal:

  • Toracoabdominal (T7 – T11)
  • Subcostal (T12)
  • Ilio-hipogástrico (L1)
  • Ilioinguinal (L1)

Dermátomos do abdómen:

  • T7 – L1
  • A dor visceral é referida para o seu respetivo dermátomo.
Dermátomos do abdómen

Dermátomos do abdómen

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Indicações e Contraindicações

Definições

  • Laparotomia: intervenção cirúrgica que consiste numa única incisão, realizada de forma a aceder à cavidade abdominal (cirurgia aberta)
  • Laparoscopia: intervenção cirúrgica concebida para aceder aos órgãos intra-abdominais, através de várias incisões, para a inserção de um laparoscópio e de outros instrumentos
  • Exploratória: procedimento que ajuda o cirurgião a determinar o tratamento definitivo para o paciente, com base nos achados intraoperatórios

Atualmente, a maioria dos procedimentos abdominais pode ser realizada através quer da abordagem aberta, quer da laparoscópica. A escolha da abordagem depende da habilidade e nível de conforto do cirurgião, bem como do quadro clínico do paciente.

Indicações tradicionais para laparotomia exploratória

  • Trauma abdominal acompanhado por:
    • Peritonite
    • Choque
    • Evisceração: extrusão das vísceras abdominais através de uma abertura na parede abdominal
    • Hemoperitoneu
  • Abdómen agudo/peritonite causados por:
    • Víscera perfurada
    • Isquemia intestinal
    • Hérnia estrangulada
    • Intestino necrotizado
  • Hemorragia GI descontrolada

Indicações para laparoscopia

A laparoscopia tornou-se o tratamento standard para alguns procedimentos, uma vez que apresenta resultados mais favoráveis de forma consistente, como na colecistectomia laparoscópica.

  • Outros procedimentos frequentemente realizados por laparoscopia incluem:
    • Apendicectomia
    • Reparação de hérnia inguinal e ventral
    • Ressecções do cólon
    • Fundoplicatura de Nissen e reparação de hérnia de hiato
    • Miotomia de Heller para acalasia
    • Procedimentos bariátricos (bypass gástrico, gastrectomia vertical (sleeve gástrico))
    • Esplenectomia
    • Nefrectomia
    • Adrenalectomia
    • Procedimentos ginecológicos
  • Laparoscopia diagnóstica:
    • Pode ser realizada em pacientes estáveis com diagnóstico desconhecido
    • Pode ser convertida num procedimento aberto para uma cirurgia definitiva, se necessário

Contraindicações

Não há contraindicações absolutas para a laparotomia exploratória, porque esta é frequentemente realizada em contexto de emergência.

  • Algumas contraindicações relativas para qualquer cirurgia abdominal incluem:
    • Coagulopatia
    • Insuficiência cardíaca congestiva
    • Cardiopatia isquémica
    • Doença pulmonar grave
  • Contraindicações específicas para laparoscopia:
    • Incapacidade de tolerar pneumoperitoneu (e.g., hipotensão, doença pulmonar grave, insuficiência cardíaca)
    • Instabilidade hemodinâmica

Procedimento

Cuidados pré-operatórios

  • Em situações de emergência, pode não ser possível uma preparação adequada.
  • Jejum prévio (nil per os (NPO; nada por via oral)) de 8 horas, se possível
  • Os hemoderivados são disponibilizados para transfusão, se necessário, após a tipagem de sangue.
  • Os anticoagulantes são suspensos antes do procedimento.
  • Profilaxia antibiótica:
    • Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina)
    • Flagyl (metronidazol) adicionado em procedimentos intestinais
  • A profilaxia antitetânica é administrada em casos de trauma abdominal envolvendo o intestino.

Cuidados operatórios

Laparotomia:

  • Permite acesso rápido às vísceras abdominais, o que é importante em caso de emergência.
  • Normalmente realizada através de uma incisão vertical na linha média, que se pode estender do apêndice xifóide à sínfise púbica, se necessário
  • A incisão é realizada através da pele, tecido subcutâneo, linha alba (bainha do reto) e peritoneu.
  • No final do procedimento, a fáscia do reto é fechada com suturas contínuas ou interrompidas (absorvíveis ou não absorvíveis).
  • A pele pode ser fechada ou pode ser deixada aberta, no caso de contaminação do campo com conteúdo intestinal ou pus.
Locais de incisão para tipos de laparotomias da linha média

Tipos de laparotomias medianas

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0
Tabela: Outras incisões abdominais frequentemente usadas para procedimentos abdominais abertos (exemplos)
Direção Incisão Descrição
Longitudinal Mediana Na linha média
Paramediana 2–5 cm à esquerda ou direita da linha média
Pararretal (incisão de Battle) No bordo lateral do músculo reto abdominal
Oblíqua Ponto de McBurney Obliquamente, no ponto de McBurney
De Kocher Abaixo de uma margem costal
Subcostal ou de Chevron Abaixo de ambas as margens costais
Transversal Rockey – Davis Transversalmente, no ponto de McBurney
Pfannenstiel
  • Incisão curva
  • 2–5 cm acima da sínfise púbica
  • 10-15 cm de comprimento
Joel-Cohen
  • Reta, transversal
  • 3 cm abaixo de uma linha entre as espinhas ilíacas ântero-superiores
  • 10-15 cm de comprimento

Laparoscopia:

O objetivo principal do procedimento é obter os mesmos resultados da abordagem aberta, mas de forma menos invasiva. A qualidade da intervenção cirúrgica nunca deve ser comprometida, e o procedimento pode ser convertido para aberto a qualquer momento, conforme necessário.

  1. A cavidade abdominal pode ser acedida com uma agulha de Veress ou com um trocar de Hasson, através de uma incisão.
  2. O CO2 é bombeado para a cavidade através da agulha ou trocar, até que uma pressão intra-abdominal de 12-15 mm Hg seja atingida (pneumoperitoneu artificial).
  3. É necessária a insuflação, de forma a estabelecer um espaço de trabalho para os instrumentos, bem como para uma visualização adequada dos órgãos.
  4. Uma câmara laparoscópica é introduzida através do trocar, e é direcionada para a área a ser explorada.
  5. São colocados trocares adicionais usando o laparoscópio, para visualização, e introduzidos instrumentos necessários através destas entradas, conforme necessário.
  6. Quando a intervenção principal é concluída, os instrumentos e trocares são extraídos.
  7. O laparoscópio é extraído e o abdómen desinsuflado.
  8. É necessário que a fáscia seja fechada no ponto de acesso, no caso de acesso ao abdómen através da incisão.
  9. A pele nos locais dos trocares é fechada com suturas subcutâneas ou cola.
Intervenção laparoscópica do abdómen

Intervenção laparoscópica do abdómen:
As portas para a inserção de instrumentos são mostradas.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Cuidados pós-operatórios

  • Os detalhes dos cuidados dependem da intervenção específica que foi realizada.
  • Os pacientes geralmente podem ter alta domiciliar 24 horas após procedimentos laparoscópicos não complicados.
  • As laparotomias frequentemente requerem internamentos mais prolongados, devido à necessidade de controlo da dor e ao íleo pós-operatório.

Complicações

Algumas complicações são específicas da intervenção realizada (i.e., colecistectomia ou apendicectomia). No entanto, algumas complicações são comuns a todos os procedimentos.

Complicações comuns após laparoscopia

  • Infeção de local cirúrgico
  • Lesão dos vasos epigástricos
  • Enfisema subcutâneo (devido ao bombeamento de CO2)
  • Hipercapnia e acidose respiratória (captura e absorção de CO2)
  • Embolia gasosa
  • Lesões do trocar:
    • Perfuração de víscera oca
    • Lesão direta de vísceras abdominais sólidas
  • Hérnias do local do trocar

Complicações associadas à laparotomia

  • Infeção de local cirúrgico
  • Deiscência da ferida
  • Íleo pós-operatório
  • Obstrução do intestino delgado
  • Hérnias incisionais

Referências

  1. García, A. (Ed.), (2017). Procedimientos esenciales. Cirugía 1. Educación quirúrgica, 6e. McGraw-Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2194&sectionid=167843688
  2. Blackbourne, L. (2015). Surgical recall. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.

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