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Laparotomia e Laparoscopia

Laparotomia e Laparoscopia

A laparotomia é uma exploração cirúrgica aberta do abdómen, geralmente através de uma única incisão de grande dimensão. A laparoscopia consiste na exploração cirúrgica e em intervenções realizadas através de pequenas incisões, com uma câmara e instrumentos longos. A laparoscopia oferece a vantagem de ser minimamente invasiva. No entanto, tem a desvantagem da ausência da componente tátil do cirurgião na exploração abdominal. Ambas as técnicas têm as suas aplicações, vantagens e desvantagens, e o cirurgião deve estar familiarizado e confortável com ambas as técnicas.

Última atualização: 11 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Anatomia Abdominal

Indicações e Contraindicações

Anatomia Abdominal

O cirurgião deve estar familiarizado com as referências anatómicas e estruturas correspondentes importantes do abdómen, de modo a evitar lesões iatrogénicas a essas estruturas, especialmente em situações de emergência.

Anatomia da superfície

Limites do abdómen:

Superior:
- Processo xifóide
- Cartilagens costais da 7ª à 10ª costelas
Inferior:
- Púbis e a sínfise púbica
- Ligamentos inguinais
Lateral:
- Superior: parte inferior da 10ª costela
- Inferior: crista ilíaca

Pontos de referência à superfície:

Umbigo
Linha alba
Linhas semilunares
Espinhas ilíacas ântero-superiores
Cristas ilíacas
Sínfise púbica
Pregas inguinais

Regiões do abdómen:

O abdómen é dividido em 9 regiões por 3 linhas/planos:
- Linhas medioclaviculares direita e esquerda
- Plano subcostal
- Plano transtrabecular ou intertrabecular
Regiões:
- Hipocôndrios direito e esquerdo
- Epigastro
- Regiões abdominais laterais direita e esquerda ou flancos
- Região umbilical
- Regiões inguinais direita e esquerda ou fossas ilíacas
- Hipogastro

Superficial anatomical landmarks of the abdomen — Pontos de referência anatómica superficiais do abdómen
Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Regions of the abdomen — Pontos de referência anatómica superficiais do abdómen
Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Camadas da parede abdominal

Pele
Panículo adiposo superficial (fáscia de Camper)
Camada membranosa profunda (fáscia de Scarpa)
Fáscia de revestimento
Fáscia do músculo oblíquo externo
Músculo oblíquo interno
Músculo transverso do abdómen
Fáscia transversal
Fáscia extraperitoneal
Peritoneu parietal

Vascularização arterial da parede abdominal

Artéria epigástrica superior: ramo da artéria torácica interna ou mamária
Artéria epigástrica inferior: ramo da artéria ilíaca externa
Ambas as artérias atravessam a bainha do reto e anastomosam-se.

Vascularização arterial da parede abdominal — Vascularização arterial da parede abdominal
a.: artery (artéria)
Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Inervação da parede abdominal

Nervos que percorrem entre as camadas abdominais oblíqua interna e transversal:

Toracoabdominal (T7 – T11)
Subcostal (T12)
Ilio-hipogástrico (L1)
Ilioinguinal (L1)

Dermátomos do abdómen:

T7 – L1
A dor visceral é referida para o seu respetivo dermátomo.

Dermátomos do abdómen — Dermátomos do abdómen
Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Vídeos recomendados

Overview – Anterolateral Abdominal Wall

External Oblique and Rectus Abdominis – Anterolateral Abdominal Wall

Internal Oblique – Anterolateral Abdominal Wall

Transversus Abdominis – Anterolateral Abdominal Wall

Rectus Sheath I – Anterolateral Abdominal Wall

Rectus Sheath II – Anterolateral Abdominal Wall

Posterior View – Anterolateral Abdominal Wall

Blood Supply – Anterolateral Abdominal Wall

Nerve Supply – Anterolateral Abdominal Wall

Indicações e Contraindicações

Definições

Laparotomia: intervenção cirúrgica que consiste numa única incisão, realizada de forma a aceder à cavidade abdominal (cirurgia aberta)
Laparoscopia: intervenção cirúrgica concebida para aceder aos órgãos intra-abdominais, através de várias incisões, para a inserção de um laparoscópio e de outros instrumentos
Exploratória: procedimento que ajuda o cirurgião a determinar o tratamento definitivo para o paciente, com base nos achados intraoperatórios

Atualmente, a maioria dos procedimentos abdominais pode ser realizada através quer da abordagem aberta, quer da laparoscópica. A escolha da abordagem depende da habilidade e nível de conforto do cirurgião, bem como do quadro clínico do paciente.

Indicações tradicionais para laparotomia exploratória

Trauma abdominal acompanhado por:
- Peritonite
- Choque
- Evisceração: extrusão das vísceras abdominais através de uma abertura na parede abdominal
- Hemoperitoneu
Abdómen agudo/peritonite causados por:
- Víscera perfurada
- Isquemia intestinal
- Hérnia estrangulada
- Intestino necrotizado
Hemorragia GI descontrolada

Indicações para laparoscopia

A laparoscopia tornou-se o tratamento standard para alguns procedimentos, uma vez que apresenta resultados mais favoráveis de forma consistente, como na colecistectomia laparoscópica.

Outros procedimentos frequentemente realizados por laparoscopia incluem:
- Apendicectomia
- Reparação de hérnia inguinal e ventral
- Ressecções do cólon
- Fundoplicatura de Nissen e reparação de hérnia de hiato
- Miotomia de Heller para acalasia
- Procedimentos bariátricos (bypass gástrico, gastrectomia vertical (sleeve gástrico))
- Esplenectomia
- Nefrectomia
- Adrenalectomia
- Procedimentos ginecológicos
Laparoscopia diagnóstica:
- Pode ser realizada em pacientes estáveis com diagnóstico desconhecido
- Pode ser convertida num procedimento aberto para uma cirurgia definitiva, se necessário

Contraindicações

Não há contraindicações absolutas para a laparotomia exploratória, porque esta é frequentemente realizada em contexto de emergência.

Algumas contraindicações relativas para qualquer cirurgia abdominal incluem:
- Coagulopatia
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Cardiopatia isquémica
- Doença pulmonar grave
Contraindicações específicas para laparoscopia:
- Incapacidade de tolerar pneumoperitoneu (e.g., hipotensão, doença pulmonar grave, insuficiência cardíaca)
- Instabilidade hemodinâmica

Vídeos recomendados

Abdominal and Pelvic Injuries

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Blunt Abdominal Injuries

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The Acute Abdomen – General Principles

Acute Abdomen: Appendicitis

Large Intestines: Diverticulitis

Gallbladder: Cholelithiasis & Cholecystitis

Lower Gastrointestinal (GI) Bleeding: Examination & Diagnosis

Abdominal Aortic Aneurysm

Mesenteric Ischemia

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Procedimento

Cuidados pré-operatórios

Em situações de emergência, pode não ser possível uma preparação adequada.
Jejum prévio (nil per os (NPO; nada por via oral)) de 8 horas, se possível
Os hemoderivados são disponibilizados para transfusão, se necessário, após a tipagem de sangue.
Os anticoagulantes são suspensos antes do procedimento.
Profilaxia antibiótica:
- Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina)
- Flagyl (metronidazol) adicionado em procedimentos intestinais
A profilaxia antitetânica é administrada em casos de trauma abdominal envolvendo o intestino.

Cuidados operatórios

Laparotomia:

Permite acesso rápido às vísceras abdominais, o que é importante em caso de emergência.
Normalmente realizada através de uma incisão vertical na linha média, que se pode estender do apêndice xifóide à sínfise púbica, se necessário
A incisão é realizada através da pele, tecido subcutâneo, linha alba (bainha do reto) e peritoneu.
No final do procedimento, a fáscia do reto é fechada com suturas contínuas ou interrompidas (absorvíveis ou não absorvíveis).
A pele pode ser fechada ou pode ser deixada aberta, no caso de contaminação do campo com conteúdo intestinal ou pus.

Locais de incisão para tipos de laparotomias da linha média — Tipos de laparotomias medianas
Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

**Tabela: Outras incisões abdominais frequentemente usadas para procedimentos abdominais abertos (exemplos)**
Direção	Incisão	Descrição
Longitudinal	Mediana	Na linha média
	Paramediana	2–5 cm à esquerda ou direita da linha média
	Pararretal (incisão de Battle)	No bordo lateral do músculo reto abdominal
Oblíqua	Ponto de McBurney	Obliquamente, no ponto de McBurney
	De Kocher	Abaixo de uma margem costal
	Subcostal ou de Chevron	Abaixo de ambas as margens costais
Transversal	Rockey – Davis	Transversalmente, no ponto de McBurney
	Pfannenstiel	Incisão curva 2–5 cm acima da sínfise púbica 10-15 cm de comprimento
	Joel-Cohen	Reta, transversal 3 cm abaixo de uma linha entre as espinhas ilíacas ântero-superiores 10-15 cm de comprimento

Laparoscopia:

O objetivo principal do procedimento é obter os mesmos resultados da abordagem aberta, mas de forma menos invasiva. A qualidade da intervenção cirúrgica nunca deve ser comprometida, e o procedimento pode ser convertido para aberto a qualquer momento, conforme necessário.

A cavidade abdominal pode ser acedida com uma agulha de Veress ou com um trocar de Hasson, através de uma incisão.
O CO₂ é bombeado para a cavidade através da agulha ou trocar, até que uma pressão intra-abdominal de 12-15 mm Hg seja atingida (pneumoperitoneu artificial).
É necessária a insuflação, de forma a estabelecer um espaço de trabalho para os instrumentos, bem como para uma visualização adequada dos órgãos.
Uma câmara laparoscópica é introduzida através do trocar, e é direcionada para a área a ser explorada.
São colocados trocares adicionais usando o laparoscópio, para visualização, e introduzidos instrumentos necessários através destas entradas, conforme necessário.
Quando a intervenção principal é concluída, os instrumentos e trocares são extraídos.
O laparoscópio é extraído e o abdómen desinsuflado.
É necessário que a fáscia seja fechada no ponto de acesso, no caso de acesso ao abdómen através da incisão.
A pele nos locais dos trocares é fechada com suturas subcutâneas ou cola.

Intervenção laparoscópica do abdómen — Intervenção laparoscópica do abdómen:
As portas para a inserção de instrumentos são mostradas.
Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Cuidados pós-operatórios

Os detalhes dos cuidados dependem da intervenção específica que foi realizada.
Os pacientes geralmente podem ter alta domiciliar 24 horas após procedimentos laparoscópicos não complicados.
As laparotomias frequentemente requerem internamentos mais prolongados, devido à necessidade de controlo da dor e ao íleo pós-operatório.

Complicações

Algumas complicações são específicas da intervenção realizada (i.e., colecistectomia ou apendicectomia). No entanto, algumas complicações são comuns a todos os procedimentos.

Complicações comuns após laparoscopia

Infeção de local cirúrgico
Lesão dos vasos epigástricos
Enfisema subcutâneo (devido ao bombeamento de CO₂)
Hipercapnia e acidose respiratória (captura e absorção de CO₂)
Embolia gasosa
Lesões do trocar:
- Perfuração de víscera oca
- Lesão direta de vísceras abdominais sólidas
Hérnias do local do trocar

Complicações associadas à laparotomia

Infeção de local cirúrgico
Deiscência da ferida
Íleo pós-operatório
Obstrução do intestino delgado
Hérnias incisionais

Referências

García, A. (Ed.), (2017). Procedimientos esenciales. Cirugía 1. Educación quirúrgica, 6e. McGraw-Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2194&sectionid=167843688
Blackbourne, L. (2015). Surgical recall. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.

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