Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Laparotomia e Laparoscopia

A laparotomia é uma exploração cirúrgica aberta do abdómen, geralmente através de uma única incisão de grande dimensão. A laparoscopia consiste na exploração cirúrgica e em intervenções realizadas através de portas colocadas em pequenas incisões, com uma câmara e instrumentos longos. A laparoscopia oferece a vantagem de ser minimamente invasiva. No entanto, tem a desvantagem da ausência da componente tátil do cirurgião na exploração abdominal. Ambas as técnicas têm as suas aplicações, vantagens e desvantagens, e o cirurgião deve estar familiarizado e confortável com ambas as técnicas.

Última atualização: Jul 12, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Anatomia Abdominal

O cirurgião deve estar familiarizado com as referências anatómicas e estruturas correspondentes importantes do abdómen, de modo a evitar lesões iatrogénicas a essas estruturas, especialmente em situações de emergência.

Anatomia da superfície

Limites do abdómen:

  • Superior:
    • Processo xifóide
    • Cartilagens costais da 7ª à 10ª costelas
  • Inferior:
    • Púbis e a sínfise púbica
    • Ligamentos inguinais
  • Lateral:
    • Superior: parte inferior da 10ª costela
    • Inferior: crista ilíaca

Pontos de referência à superfície:

  • Umbigo
  • Linha alba: limites mediais dos músculos retos; a linha média longitudinal
  • Linhas semilunares: limites laterais dos músculos retos
  • Espinhas ilíacas ântero-superiores
  • Cristas ilíacas
  • Sínfise púbica: onde as metades da cintura pélvica se unem anteriormente na linha média
  • Pregas inguinais: “virilha”

Os 4 quadrantes do abdómen: o abdómen é dividido em 4 quadrantes com o umbigo no centro:

  • Dividido em metades direita e esquerda
  • Dividido em metades superior e inferior
  • Quadrantes:
    • QSD
    • QSE
    • QID
    • QIE

As 9 regiões do abdómen: o abdómen é dividido em 9 regiões por 3 linhas/planos

  • Linhas/planos:
    • Linhas medioclaviculares direita e esquerda: linhas longitudinais que se estendem para baixo a partir do meio da clavícula
    • Plano subcostal: linha horizontal na base das costelas
    • Plano transtrabecular (ou intertrabecular): linha horizontal ao nível do tubérculo ilíaco (elevações da crista ilíaca)
  • Regiões:
    • Região superior:
      • Hipocôndrios direito e esquerdo (laterais)
      • Epigastro
    • Regiões médias:
      • Regiões abdominais laterais direita e esquerda ou flancos
      • Região umbilical (central)
    • Regiões inferiores:
      • Regiões inguinais direita e esquerda ou fossas ilíacas (laterais)
      • Hipogastro, também conhecido como região suprapúbica (linha média)

Camadas da parede abdominal

Anterolateral: por ordem (de superficial a profundo)

  • Pele
  • Panículo adiposo superficial (fáscia de Camper)
  • Camada membranosa profunda (fáscia de Scarpa)
  • Fáscia de revestimento
  • Músculo oblíquo externo e aponevrose
  • Músculo oblíquo interno e aponevrose
  • Músculo abdominal transverso
  • Fáscia transversal
  • Fáscia extraperitoneal
  • Peritoneu parietal

Diferenças acima e abaixo da linha arqueada (localizada aproximadamente a ⅓ da distância do umbigo à crista púbica):

  • Acima da linha arqueada, a fáscia que envolve o reto consiste em:
    • Anterior ao reto:
      • Aponevrose do oblíquo externo
      • Lâmina anterior da fáscia do oblíquo interno
    • Posterior ao reto:
      • Lâmina posterior da fáscia do oblíquo interno
      • Aponevrose do abdominal transverso
      • Fáscia transversal
  • Abaixo da linha arqueada, a fáscia que envolve o reto consiste em:
    • Anteriormente:
      • Aponevrose do oblíquo externo
      • Aponevrose do oblíquo interno
      • Aponevrose do abdominal transverso
    • Posteriormente: fáscia transversal

Vascularização arterial da parede abdominal

  • Artéria epigástrica superior: ramo da artéria torácica interna ou mamária
  • Artéria epigástrica inferior: ramo da artéria ilíaca externa
  • Ambas as artérias atravessam a bainha do reto (profunda ao músculo reto) e anastomosam-se.
  • O suprimento sanguíneo adicional vem de:
    • 10.ª e 11.ª Artérias intercostais posteriores
    • Ramos anteriores dos vasos subcostais
    • Artéria epigástrica superficial (um ramo da artéria femoral)
    • Artéria ilíaca circunflexa superficial (um ramo da artéria femoral)
Vascularização arterial da parede abdominal

Vascularização arterial da parede abdominal
a.: artery (artéria)

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Inervação da parede abdominal

Nervos que percorrem entre as camadas abdominais oblíqua interna e transversal:

  • Toracoabdominal (T7 – T11)
  • Subcostal (T12)
  • Ilio-hipogástrico (L1)
  • Ilioinguinal (L1)

Dermátomos do abdómen:

  • T7 – L1
  • A dor visceral é referida para o seu respetivo dermátomo.

Indicações e Contraindicações

Definições

  • Laparotomia: intervenção cirúrgica que consiste numa única incisão, realizada de forma a aceder à cavidade abdominal (cirurgia aberta)
  • Laparoscopia: intervenção cirúrgica concebida para aceder aos órgãos intra-abdominais, através de várias incisões portais pequenas (tipicamente 5-12 mm), para a inserção de um laparoscópio e de outros instrumentos
  • Exploratória: procedimento que ajuda o cirurgião a determinar o tratamento definitivo para o paciente, com base nos achados intraoperatórios

Atualmente, a maioria dos procedimentos abdominais pode ser realizada através quer da abordagem aberta, quer da laparoscópica. Geralmente as abordagens laparoscópicas são preferíveis quando possível.

Indicações tradicionais para laparotomia

  • Trauma abdominal acompanhado por:
    • Peritonite
    • Choque
    • Evisceração: extrusão das vísceras abdominais através de uma abertura na parede abdominal
    • Hemoperitoneu
  • Abdómen agudo/peritonite causados por:
    • Víscera perfurada
    • Isquemia intestinal
    • Hérnia estrangulada
    • Intestino necrotizado
  • Hemorragia GI descontrolada
  • Parto por cesariana

Indicações para laparoscopia

A laparoscopia tornou-se o tratamento standard para muitos procedimentos, uma vez que apresenta resultados mais favoráveis quando podem ser feitos com segurança em vez da laparotomia.

  • Procedimentos frequentemente realizados por laparoscopia incluem:
    • Colecistectomia
    • Apendicectomia
    • Reparação de hérnia inguinal e ventral
    • Ressecções do cólon
    • Fundoplicatura de Nissen e reparação de hérnia de hiato
    • Miotomia de Heller para acalasia
    • Procedimentos bariátricos (bypass gástrico, gastrectomia vertical (sleeve gástrico))
    • Esplenectomia
    • Nefrectomia
    • Adrenalectomia
    • Procedimentos ginecológicos:
      • Histerectomia
      • Cistectomia ovárica e ooforectomia
      • Oclusões tubárias
  • Laparoscopia diagnóstica:
    • Pode ser realizada em pacientes estáveis com diagnóstico desconhecido
    • Pode ser convertida num procedimento aberto para uma cirurgia definitiva, se necessário

Escolher laparotomia vs laparoscopia

Fatores a ter em consideração:

  • Conforto do cirurgião com os procedimentos com base na situação clínica
  • Garantir que a via providencia visualização e exposição cirúrgica adequadas
  • Certeza do diagnóstico
  • Necessidade de entrada rápida/emergente no abdómen (a laparotomia é mais rápida)
  • História cirúrgica prévia
  • Geralmente melhores resultados com laparoscopia, que tipicamente incluem:
    • Menos perdas sanguíneas
    • Menos dor pós-operatória
    • Menos tempo de hospitalização
    • Redução das infeções pós-operatórias
    • Melhores resultados estéticos

Contraindicações

Não há contraindicações absolutas para a laparotomia exploratória, esta é frequentemente realizada em contexto de emergência.

  • Algumas contraindicações relativas para qualquer cirurgia abdominal incluem:
    • Coagulopatia
    • Insuficiência cardíaca congestiva
    • Cardiopatia isquémica
    • Doença pulmonar grave
  • Contraindicações específicas para laparoscopia:
    • Incapacidade de tolerar pneumoperitoneu (e.g., hipotensão, doença pulmonar grave, insuficiência cardíaca)
    • Instabilidade hemodinâmica

Procedimento

Cuidados pré-operatórios

  • Em situações de emergência, pode não ser possível uma preparação adequada.
  • Jejum prévio (nada por via oral)) de 8 horas, se possível
  • Exames laboratoriais pré-operatórios a considerar:
    • Tipagem e rastreio ou tipagem e cross-match dependendo da perda sanguínea que se antecipa e potencial necessidade de transfusão
    • Hemograma de base
  • Os hemoderivados são disponibilizados para transfusão, se necessário, após a tipagem de sangue.
  • Os anticoagulantes são suspensos antes do procedimento.
  • Profilaxia antibiótica contra infeção do local cirúrgico:
    • Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina)
    • Flagyl (metronidazol) adicionado em procedimentos intestinais
  • A profilaxia antitetânica é administrada em casos de trauma abdominal envolvendo o intestino.
  • Opções para profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV):
    • Meias de compressão
    • Dispositivos de compressão sequencial
    • Hipocoagulação farmacológica (por exemplo, enoxaparina)
  • Placa de ligação elétrica aplicada no indivíduo para ligar instrumentos eletrocirúrgicos (por exemplo, Bovie)
  • Preparação da pele e roupa cirúrgica:
    • Tipicamente com clorohexidina ou povidona-iodeto
    • Permite tempo de secagem apropriado
    • Vestir o indivíduo com base nas incisões previstas para manter o local cirúrgico estéril.

Cuidados operatórios

Laparotomia:

  • Permite acesso rápido às vísceras abdominais, o que é importante em caso de emergência.
  • A incisão cirúrgica é escolhida com base no procedimento planeado (ver tabela).
  • A cirurgia de emergência normalmente é realizada através de uma incisão vertical na linha média, que se pode estender do apêndice xifoide à sínfise púbica, se necessário
  • Uma incisão vertical na linha média é realizada através da pele, tecido subcutâneo, linha alba (bainha do reto) e peritoneu.
  • São colocados espaçadores para manter a incisão aberta durante o procedimento.
  • No final do procedimento, a fáscia do reto é fechada com suturas contínuas ou interrompidas (absorvíveis ou não absorvíveis).
  • A pele pode ser fechada ou pode ser deixada aberta, no caso de contaminação do campo com conteúdo intestinal ou pus.
Locais de incisão para tipos de laparotomias da linha média

Tipos de laparotomias medianas

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0
Tabela: Outras incisões abdominais frequentemente usadas para procedimentos abdominais abertos (exemplos)
Direção Incisão Descrição Exemplo de utilização comum
Longitudinal Linha média Na linha média Procedimentos de trauma, neoplasias
Paramediana 2–5 cm à esquerda ou direita da linha média Procedimentos viscerais unilateraia: rim, glândulas suprarrenais e baço
Pararretal (incisão de Battle) No bordo lateral do músculo reto abdominal Apendicectomia aberta (incomum)
Oblíqua Incisão de McBurney Obliquamente, no ponto de McBurney Apendicectomia aberta (mais comum)
Subcostal (de Kocher) Abaixo de uma margem costal Fígado, vesícula biliar e procedimentos duodenais
Chevron (subcostal bilateral) Abaixo de ambas as margens costais Grandes cirurgias abdominais superiores
Transversal Rockey – Davis Transversalmente, centrada no ponto de McBurney Apendicectomia aberta
Pfannenstiel
  • Incisão curva
  • 2–5 cm acima da sínfise púbica
  • 10-15 cm de comprimento
Procedimentos ginecológicos/pélvicos, partos por cesariana
Location of surgical incisions

Localização das incisões cirúrgicas

Imagem por Lecturio.

Laparoscopia:

O objetivo principal do procedimento é obter os mesmos resultados da abordagem aberta, mas de forma menos invasiva. A qualidade da intervenção cirúrgica nunca deve ser comprometida, e o procedimento pode ser convertido para aberto a qualquer momento, conforme necessário.

  1. A cavidade abdominal pode ser acedida com uma agulha de Veress ou com um trocar de Hasson, através de uma incisão pequena (geralmente 10-12 mm).
  2. O CO2 é bombeado para a cavidade através da agulha ou trocar, até que uma pressão intra-abdominal de 12-15 mm Hg seja atingida (pneumoperitoneu artificial).
    1. É necessária a insuflação, de forma a estabelecer um espaço de trabalho para os instrumentos, bem como para uma visualização adequada dos órgãos.
    2. A pressão deve ser baixa (geralmente < 5 mmHg) aquando da entrada no abdómen; se a pressão for mais alta, a agulha/trocar pode estar pré-peritoneal ou num órgão visceral → voltar atrás e reposicionar a agulha/trocar
  3. Uma câmara laparoscópica é introduzida através do trocar, e é direcionada para a área a ser explorada.
  4. São colocados trocares adicionais usando o laparoscópio, para visualização, e introduzidos instrumentos necessários através destas entradas, conforme necessário.
  5. Quando a intervenção principal é concluída, os instrumentos e trocares são extraídos.
  6. O laparoscópio é extraído e o abdómen desinsuflado.
  7. É necessário que a fáscia seja fechada nos maiores pontos de acesso.
  8. A pele nos locais dos trocares é fechada com suturas subcutâneas ou cola.
Laparoscopic intervention of the abdomen

Intervenção laparoscópica do abdómen:
São mostradas as portas para a inserção de instrumentos.

Imagem por Lecturio.

Cuidados pós-operatórios

  • Os detalhes dos cuidados dependem da intervenção específica que foi realizada.
  • Cuidados comuns incluem:
    • Monitorização de sinais vitais, saturação de oxigénio e débito urinário
    • Controlo álgico e de náuseas
    • Avaliação de hemorragia/drenagem dos locais cirúrgicos
    • Avaliação de sinais de complicações cardiovasculares e/ou pulmonares (por exemplo, dor torácica, que pode sugerir isquemia miocárdica)
    • Profilaxia da trombose venosa profunda se permanência no hospital (pode incluir deambulação precoce)
    • Suspensão de drenos e linhas quando seguro (depende do procedimento e do estado do indivíduo)
    • Exames laboratoriais (variável)
  • Os pacientes geralmente podem ter alta domiciliar 24 horas após procedimentos laparoscópicos não complicados.
  • As laparotomias frequentemente requerem internamentos mais prolongados, devido à necessidade de controlo da dor.
  • Para a maioria dos procedimentos, os requisitos comuns para alta incluem:
    • Dor controlada com medicação oral.
    • Tolerância por via oral
    • Capacidade de esvaziamento vesical
    • Ambulatório, movimentação na linha de base ou acomodação adaptada a receber o indivíduo nas atividades da vida diária.

Complicações

Algumas complicações são específicas da intervenção realizada (i.e., colecistectomia ou apendicectomia). No entanto, algumas complicações são comuns a todos os procedimentos.

Complicações associadas à laparoscopia e laparotomia

  • Infeção de local cirúrgico
  • Lesão de órgãos intra-abdominais
  • Hemorragia
  • Complicações cardiovasculares
  • Hérnias incisionais ou da porta do trocar

Complicações associadas à laparotomia

A laparotomia associa-se a taxas maiores de:

  • Infeção de local cirúrgico
  • Deiscência da ferida
  • Íleo pós-operatório
  • Obstrução do intestino delgado
  • Hérnias incisionais

Referências

  1. García, A. (Ed.), (2017). Procedimientos esenciales. Cirugía 1. Educación quirúrgica, 6e. McGraw-Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2194&sectionid=167843688
  2. Blackbourne, L. (2015). Surgical recall. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Create your free account or log in to continue reading!

Sign up now and get free access to Lecturio with concept pages, medical videos, and questions for your medical education.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details