Laparotomia e Laparoscopia

Anatomia Abdominal

O cirurgião deve estar familiarizado com as referências anatómicas e estruturas correspondentes importantes do abdómen, de modo a evitar lesões iatrogénicas a essas estruturas, especialmente em situações de emergência.

Anatomia da superfície

Limites do abdómen:

• Superior:
  • Processo xifóide
  • Cartilagens costais da 7ª à 10ª costelas
• Inferior:
  • Púbis e a sínfise púbica
  • Ligamentos inguinais
• Lateral:
  • Superior: parte inferior da 10ª costela
  • Inferior: crista ilíaca

Pontos de referência à superfície:

• Umbigo
• Linha alba: limites mediais dos músculos retos; a linha média longitudinal
• Linhas semilunares: limites laterais dos músculos retos
• Espinhas ilíacas ântero-superiores
• Cristas ilíacas
• Sínfise púbica: onde as metades da cintura pélvica se unem anteriormente na linha média
• Pregas inguinais: “virilha”

Os 4 quadrantes do abdómen: o abdómen é dividido em 4 quadrantes com o umbigo no centro:

• Dividido em metades direita e esquerda
• Dividido em metades superior e inferior
• Quadrantes:
  • QSD
  • QSE
  • QID
  • QIE

As 9 regiões do abdómen: o abdómen é dividido em 9 regiões por 3 linhas/planos

• Linhas/planos:
  • Linhas medioclaviculares direita e esquerda: linhas longitudinais que se estendem para baixo a partir do meio da clavícula
  • Plano subcostal: linha horizontal na base das costelas
  • Plano transtrabecular (ou intertrabecular): linha horizontal ao nível do tubérculo ilíaco (elevações da crista ilíaca)
• Regiões:
  • Região superior:
    • Hipocôndrios direito e esquerdo (laterais)
    • Epigastro
  • Regiões médias:
    • Regiões abdominais laterais direita e esquerda ou flancos
    • Região umbilical (central)
  • Regiões inferiores:
    • Regiões inguinais direita e esquerda ou fossas ilíacas (laterais)
    • Hipogastro, também conhecido como região suprapúbica (linha média)

Camadas da parede abdominal

Anterolateral: por ordem (de superficial a profundo)

• Pele
• Panículo adiposo superficial (fáscia de Camper)
• Camada membranosa profunda (fáscia de Scarpa)
• Fáscia de revestimento
• Músculo oblíquo externo e aponevrose
• Músculo oblíquo interno e aponevrose
• Músculo abdominal transverso
• Fáscia transversal
• Fáscia extraperitoneal
• Peritoneu parietal

Diferenças acima e abaixo da linha arqueada (localizada aproximadamente a ⅓ da distância do umbigo à crista púbica):

• Acima da linha arqueada, a fáscia que envolve o reto consiste em:
  • Anterior ao reto:
    • Aponevrose do oblíquo externo
    • Lâmina anterior da fáscia do oblíquo interno
  • Posterior ao reto:
    • Lâmina posterior da fáscia do oblíquo interno
    • Aponevrose do abdominal transverso
    • Fáscia transversal
• Abaixo da linha arqueada, a fáscia que envolve o reto consiste em:
  • Anteriormente:
    • Aponevrose do oblíquo externo
    • Aponevrose do oblíquo interno
    • Aponevrose do abdominal transverso
  • Posteriormente: fáscia transversal

Vascularização arterial da parede abdominal

• Artéria epigástrica superior: ramo da artéria torácica interna ou mamária
• Artéria epigástrica inferior: ramo da artéria ilíaca externa
• Ambas as artérias atravessam a bainha do reto (profunda ao músculo reto) e anastomosam-se.
• O suprimento sanguíneo adicional vem de:
  • 10.ª e 11.ª Artérias intercostais posteriores
  • Ramos anteriores dos vasos subcostais
  • Artéria epigástrica superficial (um ramo da artéria femoral)
  • Artéria ilíaca circunflexa superficial (um ramo da artéria femoral)

Inervação da parede abdominal

Nervos que percorrem entre as camadas abdominais oblíqua interna e transversal:

• Toracoabdominal (T7 – T11)
• Subcostal (T12)
• Ilio-hipogástrico (L1)
• Ilioinguinal (L1)

Dermátomos do abdómen:

• T7 – L1
• A dor visceral é referida para o seu respetivo dermátomo.

Indicações e Contraindicações

Definições

• Laparotomia: intervenção cirúrgica que consiste numa única incisão, realizada de forma a aceder à cavidade abdominal (cirurgia aberta)
• Laparoscopia: intervenção cirúrgica concebida para aceder aos órgãos intra-abdominais, através de várias incisões portais pequenas (tipicamente 5-12 mm), para a inserção de um laparoscópio e de outros instrumentos
• Exploratória: procedimento que ajuda o cirurgião a determinar o tratamento definitivo para o paciente, com base nos achados intraoperatórios

Atualmente, a maioria dos procedimentos abdominais pode ser realizada através quer da abordagem aberta, quer da laparoscópica. Geralmente as abordagens laparoscópicas são preferíveis quando possível.

Indicações tradicionais para laparotomia

• Trauma abdominal acompanhado por:
  • Peritonite
  • Choque
  • Evisceração: extrusão das vísceras abdominais através de uma abertura na parede abdominal
  • Hemoperitoneu
• Abdómen agudo/peritonite causados por:
  • Víscera perfurada
  • Isquemia intestinal
  • Hérnia estrangulada
  • Intestino necrotizado
• Hemorragia GI descontrolada
• Parto por cesariana

Indicações para laparoscopia

A laparoscopia tornou-se o tratamento standard para muitos procedimentos, uma vez que apresenta resultados mais favoráveis quando podem ser feitos com segurança em vez da laparotomia.

• Procedimentos frequentemente realizados por laparoscopia incluem:
  • Colecistectomia
  • Apendicectomia
  • Reparação de hérnia inguinal e ventral
  • Ressecções do cólon
  • Fundoplicatura de Nissen e reparação de hérnia de hiato
  • Miotomia de Heller para acalasia
  • Procedimentos bariátricos (bypass gástrico, gastrectomia vertical (sleeve gástrico))
  • Esplenectomia
  • Nefrectomia
  • Adrenalectomia
  • Procedimentos ginecológicos:
    • Histerectomia
    • Cistectomia ovárica e ooforectomia
    • Oclusões tubárias
• Laparoscopia diagnóstica:
  • Pode ser realizada em pacientes estáveis com diagnóstico desconhecido
  • Pode ser convertida num procedimento aberto para uma cirurgia definitiva, se necessário

Escolher laparotomia vs laparoscopia

Fatores a ter em consideração:

• Conforto do cirurgião com os procedimentos com base na situação clínica
• Garantir que a via providencia visualização e exposição cirúrgica adequadas
• Certeza do diagnóstico
• Necessidade de entrada rápida/emergente no abdómen (a laparotomia é mais rápida)
• História cirúrgica prévia
• Geralmente melhores resultados com laparoscopia, que tipicamente incluem:
  • Menos perdas sanguíneas
  • Menos dor pós-operatória
  • Menos tempo de hospitalização
  • Redução das infeções pós-operatórias
  • Melhores resultados estéticos

Contraindicações

Não há contraindicações absolutas para a laparotomia exploratória, esta é frequentemente realizada em contexto de emergência.

• Algumas contraindicações relativas para qualquer cirurgia abdominal incluem:
  • Coagulopatia
  • Insuficiência cardíaca congestiva
  • Cardiopatia isquémica
  • Doença pulmonar grave
• Contraindicações específicas para laparoscopia:
  • Incapacidade de tolerar pneumoperitoneu (e.g., hipotensão, doença pulmonar grave, insuficiência cardíaca)
  • Instabilidade hemodinâmica

Procedimento

Cuidados pré-operatórios

• Em situações de emergência, pode não ser possível uma preparação adequada.
• Jejum prévio (nada por via oral)) de 8 horas, se possível
• Exames laboratoriais pré-operatórios a considerar:
  • Tipagem e rastreio ou tipagem e cross-match dependendo da perda sanguínea que se antecipa e potencial necessidade de transfusão
  • Hemograma de base
• Os hemoderivados são disponibilizados para transfusão, se necessário, após a tipagem de sangue.
• Os anticoagulantes são suspensos antes do procedimento.
• Profilaxia antibiótica contra infeção do local cirúrgico:
  • Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina)
  • Flagyl (metronidazol) adicionado em procedimentos intestinais
• A profilaxia antitetânica é administrada em casos de trauma abdominal envolvendo o intestino.
• Opções para profilaxia do tromboembolismo venoso (TEV):
  • Meias de compressão
  • Dispositivos de compressão sequencial
  • Hipocoagulação farmacológica (por exemplo, enoxaparina)
• Placa de ligação elétrica aplicada no indivíduo para ligar instrumentos eletrocirúrgicos (por exemplo, Bovie)
• Preparação da pele e roupa cirúrgica:
  • Tipicamente com clorohexidina ou povidona-iodeto
  • Permite tempo de secagem apropriado
  • Vestir o indivíduo com base nas incisões previstas para manter o local cirúrgico estéril.

Cuidados operatórios

Laparotomia:

• Permite acesso rápido às vísceras abdominais, o que é importante em caso de emergência.
• A incisão cirúrgica é escolhida com base no procedimento planeado (ver tabela).
• A cirurgia de emergência normalmente é realizada através de uma incisão vertical na linha média, que se pode estender do apêndice xifoide à sínfise púbica, se necessário
• Uma incisão vertical na linha média é realizada através da pele, tecido subcutâneo, linha alba (bainha do reto) e peritoneu.
• São colocados espaçadores para manter a incisão aberta durante o procedimento.
• No final do procedimento, a fáscia do reto é fechada com suturas contínuas ou interrompidas (absorvíveis ou não absorvíveis).
• A pele pode ser fechada ou pode ser deixada aberta, no caso de contaminação do campo com conteúdo intestinal ou pus.

Laparoscopia:

O objetivo principal do procedimento é obter os mesmos resultados da abordagem aberta, mas de forma menos invasiva. A qualidade da intervenção cirúrgica nunca deve ser comprometida, e o procedimento pode ser convertido para aberto a qualquer momento, conforme necessário.

1. A cavidade abdominal pode ser acedida com uma agulha de Veress ou com um trocar de Hasson, através de uma incisão pequena (geralmente 10-12 mm).
2. O CO₂ é bombeado para a cavidade através da agulha ou trocar, até que uma pressão intra-abdominal de 12-15 mm Hg seja atingida (pneumoperitoneu artificial).
   1. É necessária a insuflação, de forma a estabelecer um espaço de trabalho para os instrumentos, bem como para uma visualização adequada dos órgãos.
   2. A pressão deve ser baixa (geralmente < 5 mmHg) aquando da entrada no abdómen; se a pressão for mais alta, a agulha/trocar pode estar pré-peritoneal ou num órgão visceral → voltar atrás e reposicionar a agulha/trocar
3. Uma câmara laparoscópica é introduzida através do trocar, e é direcionada para a área a ser explorada.
4. São colocados trocares adicionais usando o laparoscópio, para visualização, e introduzidos instrumentos necessários através destas entradas, conforme necessário.
5. Quando a intervenção principal é concluída, os instrumentos e trocares são extraídos.
6. O laparoscópio é extraído e o abdómen desinsuflado.
7. É necessário que a fáscia seja fechada nos maiores pontos de acesso.
8. A pele nos locais dos trocares é fechada com suturas subcutâneas ou cola.

Cuidados pós-operatórios

• Os detalhes dos cuidados dependem da intervenção específica que foi realizada.
• Cuidados comuns incluem:
  • Monitorização de sinais vitais, saturação de oxigénio e débito urinário
  • Controlo álgico e de náuseas
  • Avaliação de hemorragia/drenagem dos locais cirúrgicos
  • Avaliação de sinais de complicações cardiovasculares e/ou pulmonares (por exemplo, dor torácica, que pode sugerir isquemia miocárdica)
  • Profilaxia da trombose venosa profunda se permanência no hospital (pode incluir deambulação precoce)
  • Suspensão de drenos e linhas quando seguro (depende do procedimento e do estado do indivíduo)
  • Exames laboratoriais (variável)
• Os pacientes geralmente podem ter alta domiciliar 24 horas após procedimentos laparoscópicos não complicados.
• As laparotomias frequentemente requerem internamentos mais prolongados, devido à necessidade de controlo da dor.
• Para a maioria dos procedimentos, os requisitos comuns para alta incluem:
  • Dor controlada com medicação oral.
  • Tolerância por via oral
  • Capacidade de esvaziamento vesical
  • Ambulatório, movimentação na linha de base ou acomodação adaptada a receber o indivíduo nas atividades da vida diária.

Complicações

Algumas complicações são específicas da intervenção realizada (i.e., colecistectomia ou apendicectomia). No entanto, algumas complicações são comuns a todos os procedimentos.

Complicações associadas à laparoscopia e laparotomia

• Infeção de local cirúrgico
• Lesão de órgãos intra-abdominais
• Hemorragia
• Complicações cardiovasculares
• Hérnias incisionais ou da porta do trocar

Complicações associadas à laparotomia

A laparotomia associa-se a taxas maiores de:

• Infeção de local cirúrgico
• Deiscência da ferida
• Íleo pós-operatório
• Obstrução do intestino delgado
• Hérnias incisionais