Laparotomía y Laparoscopia

Anatomía Abdominal

El cirujano debe estar familiarizado con los puntos de referencia anatómicos y las estructuras importantes correspondientes del abdomen para evitar lesiones iatrogénicas en estas, especialmente en situaciones de emergencia.

Anatomía superficial

Límites del abdomen:

• Superior:
  • Apófisis xifoides
  • Cartílagos costales de las costillas 7ma-10ma
• Inferior:
  • El hueso púbico y la sínfisis del pubis
  • Ligamentos inguinales
• Lateral:
  • Superior: cara inferior de la 10ma costilla
  • Inferior: cresta ilíaca

Puntos de referencia superficial:

• Ombligo
• Línea alba: bordes mediales de los músculos rectos; la línea media longitudinal
• Líneas semilunares: bordes laterales de los músculos rectos
• Espinas ilíacas anterosuperiores
• Crestas ilíacas
• Sínfisis del pubis: donde las mitades de la cintura pélvica se unen anteriormente en la línea media
• Surcos inguinales

Los 4 cuadrantes del abdomen: El abdomen se divide en 4 cuadrantes con el ombligo en el centro:

• Dividido en mitades derecha e izquierda
• Dividido en mitades superior e inferior
• Cuadrantes:
  • Cuadrante superior derecho
  • Cuadrante superior izquierdo
  • Cuadrante inferior derecho
  • Cuadrante inferior izquierdo

Las 9 regiones del abdomen: El abdomen está dividido en 9 regiones por 3 líneas/planos:

• Líneas/planos:
  • Líneas medio claviculares derecha e izquierda: líneas longitudinales que se extienden hacia abajo desde la mitad de la clavícula
  • Plano subcostal: línea horizontal situada en la base de las costillas
  • Plano transtubercular (o intertubercular): línea horizontal a nivel del tubérculo ilíaco (elevaciones de la cresta ilíaca)

• Regiones:
  • Regiones superiores:
    • Hipocondrio derecho e izquierdo (lateral)
    • Epigastrio (línea media)
  • Regiones medias:
    • Regiones abdominales laterales derecha e izquierda o flancos
    • Región umbilical (central)
  • Regiones inferiores:
    • Regiones inguinales o fosas ilíacas derecha e izquierda (lateral)
    • Hipogastrio, también conocido como «región suprapúbica» (línea media)

Capas de la pared abdominal

Anterolateral: en orden (de superficial a profunda):

• Piel
• Capa grasa superficial (fascia de Camper)
• Capa membranosa más profunda (fascia de Scarpa)
• Fascia de inversión
• Aponeurosis/ músculo oblicuo externo
• Aponeurosis/ músculo oblicuo interno
• Músculo transverso del abdomen
• Fascia transversal
• Fascia extraperitoneal
• Peritoneo parietal

Diferencias por encima y por debajo de la línea arcuata (situada aproximadamente a ⅓ de distancia del ombligo a la cresta púbica):

• Por encima de la línea arqueada, la fascia que rodea al recto está formada por:
  • Anterior al recto:
    • Aponeurosis del oblicuo externo
    • Lámina anterior de la fascia oblicua interna
  • Posterior al recto:
    • Lámina posterior de la fascia oblicua interna
    • Aponeurosis del transverso abdominal
    • Fascia transversalis
• Por debajo de la línea arqueada, la fascia que rodea al recto está formada por:
  • Anteriormente:
    • Aponeurosis del oblicuo externo
    • Aponeurosis del oblicuo interno
    • Aponeurosis del transverso abdominal
  • Posteriormente: fascia transversalis

Irrigación arterial de la pared abdominal

• Arteria epigástrica superior: rama de la arteria torácica interna o mamaria
• Arteria epigástrica inferior: rama de la arteria ilíaca externa
• Ambas arterias pasan por la vaina del recto y se anastomosan (en la profundidad del músculo recto) y se anastomosan.
• La irrigación de sangre adicional proviene de:
  • Las arterias intercostales posteriores 10ma y 11va
  • Las ramas anteriores de los vasos subcostales
  • La arteria epigástrica superficial (una rama de la arteria femoral)
  • La arteria ilíaca circunfleja superficial (una rama de la arteria femoral)

Inervación de la pared abdominal

Los nervios corren entre las capas oblicua interna y transversal del abdomen:

• Toracoabdominal (T7-T11)
• Subcostal (T12)
• Iliohipogástrico (L1)
• Ilioinguinal (L1)

Dermatomas abdominales:

• T7-L1
• El dolor visceral es referido a su respectivo dermatoma.

Indicaciones y Contraindicaciones

Definiciones

• Laparotomía: intervención quirúrgica que consiste en una única incisión para acceder a la cavidad abdominal (cirugía abierta)
• Laparoscopia: intervención quirúrgica diseñada para acceder a los órganos intraabdominales a través de varias incisiones portales pequeñas (normalmente de 5 – 12 mm) para la inserción de un laparoscopio y otros instrumentos
• Exploratoria: procedimiento que ayudará al cirujano a determinar el tratamiento definitivo del paciente basándose en los hallazgos intraoperatorios

Hoy en día, la mayoría de los procedimientos abdominales pueden realizarse por vía abierta o laparoscópica. En general, se prefieren los abordajes laparoscópicos cuando es posible.

Indicaciones tradicionales de laparotomía

• Traumatismo abdominal acompañado de:
  • Peritonitis
  • Shock
  • Evisceración: extrusión de la víscera abdominal a través de una abertura en la pared abdominal
  • Hemoperitoneo
• Abdomen agudo/peritonitis causada por:
  • Víscera perforada
  • Isquemia intestinal
  • Hernia estrangulada
  • Intestino necrótico
• Hemorragia gastrointestinal no controlada
• Parto por cesárea obstétrica

Indicaciones para la laparoscopia

La laparoscopia se ha convertido en el estándar de atención para muchos procedimientos, ya que produce sistemáticamente resultados más favorables cuando puede realizarse con seguridad en lugar de la laparotomía.

• Procedimientos que se realizan habitualmente por vía laparoscópica son:
  • Colecistectomía
  • Apendicectomía
  • Reparación de hernias inguinales y ventrales
  • Resecciones de colon
  • Funduplicatura de Nissen y reparación de hernias hiatales
  • Miotomía de Heller para la acalasia
  • Procedimientos bariátricos (bypass gástrico, gastrectomía en manga)
  • Esplenectomia
  • Nefrectomía
  • Suprarrenalectomía
  • Procedimientos ginecológicos
    • Histerectomía
    • Quistectomía ovárica y ooforectomía
    • Ligadura tubárica
• Laparoscopia diagnóstica:
  • Puede realizarse en un paciente estable con incertidumbre diagnóstica
  • Puede convertirse en un procedimiento abierto para una cirugía definitiva, si es necesario

Elección de la laparotomía versus la laparoscopia

Factores a tener en cuenta

• Comodidad del cirujano con los procedimientos basados en la situación clínica
• Garantizar que la vía proporcionará una visualización y una exposición quirúrgica adecuadas
• Certeza del diagnóstico
• Necesidad de una entrada rápida/emergente en el abdomen (la laparotomía es más rápida)
• Antecedentes quirúrgicos previos
• Resultados generalmente mejores asociados a la laparoscopia, que suelen incluir:
  • Menos pérdida de sangre
  • Menos dolor postoperatorio
  • Estancia hospitalaria más corta
  • Reducción de las infecciones postoperatorias
  • Mejores resultados cosméticos

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para la laparotomía exploratoria; se suele realizar en condiciones de emergencia.

• Algunas contraindicaciones relativas para cualquier cirugía abdominal son:
  • Coagulopatía
  • Insuficiencia cardíaca
  • Cardiopatía isquémica
  • Enfermedad pulmonar grave
• Contraindicaciones específicas de la laparoscopia:
  • Incapacidad de tolerar el neumoperitoneo (e.g., hipotensión, enfermedad pulmonar grave, insuficiencia cardíaca)
  • Inestabilidad hemodinámica

Procedimiento

Cuidados preoperatorios

• La preparación adecuada puede no ser posible en una situaciones de emergencia.
• Ayuno previo (nada por vía oral) de 8 horas, si es posible
• Laboratorios preoperatorios a considerar:
  • Tipaje y tamizaje o tipaje y pruebas cruzadas según la pérdida de sangre prevista y la posible necesidad de transfusión
  • Hemograma de referencia
• Productos sanguíneos a disposición para transfusiones, si es necesario, una vez obtenido el grupo sanguíneo.
• Los anticoagulantes deben ser retirados antes del procedimiento.
• Profilaxis antibiótica contra la infección del sitio quirúrgico:
  • Cefalosporina de 1ra generación (cefazolina)
  • El flagyl es añadido para los procedimientos que implican el intestino
• La profilaxis antitetánica se administra en los casos de traumatismos abdominales que afectan a los intestinos.
• Opciones de profilaxis de la tromboembolia venosa:
  • Medias de compresión
  • Dispositivos de compresión secuencial
  • Anticoagulación farmacológica (e.g., enoxaparina)
• Almohadilla eléctrica de conexión a tierra aplicada al individuo para conectar a tierra los instrumentos electroquirúrgicos (e.g., Bovie)
• Preparación de la piel y vendaje quirúrgico:
  • Normalmente con clorhexidina o povidona yodada
  • Deje que el tiempo de preparación sea el adecuado para que se seque.
  • Cubra al individuo según las incisiones previstas para mantener el sitio quirúrgico estéril.

Manejo operatorio

Laparotomía:

• Permite un acceso rápido a las vísceras abdominales, lo que es importante en caso de emergencia.
• La incisión cutánea se elige según el procedimiento planeado (ver tabla)
• Las cirugías de emergencia generalmente se realizan a través de una incisión vertical en la línea media, que puede extenderse desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis, si es necesario
• Una incisión vertical en la línea media se realiza a través de la piel, los tejidos subcutáneos, la línea alba (vaina del recto) y el peritoneo.
• Se colocan retractores para mantener la incisión abierta durante el procedimiento.
• Al finalizar el procedimiento, la fascia del recto se cierra con suturas continuas o interrumpidas (absorbibles o no absorbibles).
• La piel puede cerrarse, o puede dejarse abierta en caso de contaminación grave del campo con contenido intestinal o pus.

Laparoscopia:

El objetivo principal del procedimiento es conseguir los mismos resultados que con un abordaje abierto, pero de manera menos invasiva. Sin embargo, la calidad de la intervención quirúrgica nunca debe sacrificarse, y el procedimiento puede convertirse en abierto en cualquier momento, según sea necesario.

1. Se puede acceder a la cavidad abdominal con una aguja de Veress o con un trocar de Hasson a través de una incisión pequeña (usualmente 10-12 mm).
2. Se bombea dióxido de carbono (CO₂) a la cavidad a través de la aguja o el trocar hasta que se alcanza una presión intraabdominal de 12-15 mm Hg (neumoperitoneo artificial).
   1. La insuflación es necesaria para establecer un espacio de trabajo para los instrumentos y una adecuada visualización de los órganos.
   2. La presión debe ser baja (normalmente < 5 mm Hg) al entrar en el abdomen; si la presión es más alta, la aguja/trocar puede estar preperitoneal o en un órgano visceral → retroceder y sustituir la aguja/trocar
3. Se introduce una cámara laparoscópica a través del trocar y se dirige a la zona a explorar.
4. Se colocan trocares adicionales utilizando el laparoscopio para la visualización, y se introducen los instrumentos necesarios a través de estos portales según sea necesario.
5. Una vez finalizada la intervención principal, se extraen los instrumentos y los trocares.
6. Se extrae el laparoscopio y se deja escapar el gas del abdomen.
7. Es necesario cerrar la fascia en el punto de acceso si se ha entrado en el abdomen a través de incisiones más grandes.
8. La piel en los sitios donde fueron colocados los trocares se cierra con suturas subcutáneas o con pegamento quirúrgico.

Cuidados postoperatorios

• Los detalles de los cuidados dependen de la intervención concreta que se haya realizado.
• Los cuidados comunes incluyen:
  • Controlar los signos vitales, la saturación de oxígeno y la diuresis.
  • Control del dolor y las náuseas
  • Evaluar los sitios quirúrgicos para detectar hemorragias/drenaje.
  • Evaluar los signos de complicaciones cardiovasculares y/o pulmonares (e.g., dolor torácico, que puede sugerir isquemia miocárdica).
  • Profilaxis de trombosis venosa profunda si permanece en el hospital (puede incluir la deambulación temprana)
  • Eliminar los drenajes y las vías cuando sea seguro (depende del procedimiento y del estado del individuo).
  • Análisis de laboratorio (varía)
• Los pacientes suelen ser dados de alta en 24 horas después de procedimientos laparoscópicos no complicados.
• Las laparotomías suelen requerir hospitalizaciones más largas debido a la necesidad de controlar el dolor y al íleo postoperatorio.
• Los requisitos comunes del alta para la mayoría de los procedimientos incluyen:
  • El dolor se controla con medicamentos orales.
  • Tolerancia a la ingesta oral
  • Capacidad para vaciar la vejiga
  • Ambulancia, movimiento basal, o se organizan adaptaciones para ayudar al individuo con las actividades de la vida diaria.

Complicaciones

Algunas complicaciones son específicas de la intervención realizada (i.e., colecistectomía o apendicectomía). Sin embargo, algunas complicaciones son comunes a todos los procedimientos.

Complicaciones asociadas tanto a la laparoscopia como a la laparotomía

• Infección del sitio quirúrgico
• Lesión de órganos intraabdominales
• Sangrado/hemorragia
• Complicaciones cardiovasculares
• Hernias en el lugar del trócar o en la incisión

Complicaciones comunes después de una laparoscopia

• Lesión de los vasos epigástricos
• Enfisema subcutáneo (debido al bombeo de CO2)
• Hipercapnia y acidosis respiratoria (atrapamiento y absorción de CO2)
• Embolia gaseosa

Complicaciones asociadas a la laparotomía

La laparotomía se asocia con mayores tasas de:

• Infección del sitio operatorio
• Dehiscencia de la herida
• Íleo postoperatorio
• Obstrucción del intestino delgado
• Hernias incisionales