Anatomía Abdominal

El cirujano debe estar familiarizado con los puntos de referencia anatómicos y las estructuras importantes correspondientes del abdomen para evitar lesiones iatrogénicas en estas, especialmente en situaciones de emergencia.

Anatomía superficial

Límites del abdomen:

• Superior:
  • Apófisis xifoides
  • Cartílagos costales de las costillas 7ma-10ma
• Inferior:
  • El hueso púbico y la sínfisis del pubis
  • Ligamentos inguinales
• Lateral:
  • Superior: cara inferior de la 10ma costilla
  • Inferior: cresta ilíaca

Puntos de referencia superficial:

• Ombligo
• Línea alba
• Líneas semilunares
• Espinas ilíacas anterosuperiores
• Crestas ilíacas
• Sínfisis del pubis
• Surcos inguinales

Regiones del abdomen:

• El abdomen está dividido en 9 regiones por 3 líneas/planos:
  • Líneas medioclaviculares derecha e izquierda
  • Plano subcostal
  • Plano transtrabecular o intertrabecular
• Regiones:
  • Hipocondrio derecho e izquierdo
  • Epigastrio
  • Regiones abdominales laterales, o flancos, derecha e izquierda
  • Región umbilical
  • Regiones inguinales, o fosas ilíacas, derecha e izquierda
  • Hipogastrio

• 

• 

• 

Capas de la pared abdominal

• Piel
• Capa grasa superficial (fascia de Camper)
• Capa membranosa más profunda (fascia de Scarpa)
• Fascia de inversión
• Aponeurosis oblicua externa
• Músculo oblicuo interno
• Músculo transverso del abdomen
• Fascia transversal
• Fascia extraperitoneal
• Peritoneo parietal

Irrigación arterial de la pared abdominal

• Arteria epigástrica superior: rama de la arteria torácica interna o mamaria
• Arteria epigástrica inferior: rama de la arteria ilíaca externa
• Ambas arterias pasan por la vaina del recto y se anastomosan.

Inervación de la pared abdominal

Los nervios corren entre las capas oblicua interna y transversal del abdomen:

• Toracoabdominal (T7-T11)
• Subcostal (T12)
• Iliohipogástrico (L1)
• Ilioinguinal (L1)

Dermatomas abdominales:

• T7-L1
• El dolor visceral es referido a su respectivo dermatoma.

Indicaciones y Contraindicaciones

Definiciones

• Laparotomía: intervención quirúrgica que consiste en una única incisión para acceder a la cavidad abdominal (cirugía abierta)
• Laparoscopia: intervención quirúrgica destinada a acceder a los órganos intraabdominales a través de varias incisiones portales para la inserción de un laparoscopio y otros instrumentos
• Exploratoria: procedimiento que ayudará al cirujano a determinar el tratamiento definitivo del paciente basándose en los hallazgos intraoperatorios

Hoy en día, la mayoría de los procedimientos abdominales pueden realizarse por vía abierta o laparoscópica. La elección de abordaje depende de las habilidades del cirujano y de su nivel de comodidad, así como del cuadro clínico del paciente.

Indicaciones tradicionales de laparotomía exploratoria

• Traumatismo abdominal acompañado de:
  • Peritonitis
  • Shock
  • Evisceración: extrusión de la víscera abdominal a través de una abertura en la pared abdominal
  • Hemoperitoneo
• Abdomen agudo/peritonitis causada por:
  • Víscera perforada
  • Isquemia intestinal
  • Hernia estrangulada
  • Intestino necrótico
• Hemorragia gastrointestinal no controlada

Indicaciones para la laparoscopia

La laparoscopia se ha convertido en el estándar de atención para algunos procedimientos porque produce sistemáticamente resultados más favorables, como en la colecistectomía laparoscópica.

• Otros procedimientos que se realizan habitualmente por vía laparoscópica son:
  • Apendicectomía
  • Reparación de hernias inguinales y ventrales
  • Resecciones de colon
  • Funduplicatura de Nissen y reparación de hernias hiatales
  • Miotomía de Heller para la acalasia
  • Procedimientos bariátricos (bypass gástrico, gastrectomía en manga)
  • Esplenectomia
  • Nefrectomía
  • Suprarrenalectomía
  • Procedimientos ginecológicos
• Laparoscopia diagnóstica:
  • Puede realizarse en un paciente estable con incertidumbre diagnóstica
  • Puede convertirse en un procedimiento abierto para una cirugía definitiva, si es necesario

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para la laparotomía exploratoria, ya que se suele realizar en condiciones de emergencia.

• Algunas contraindicaciones relativas para cualquier cirugía abdominal son:
  • Coagulopatía
  • Insuficiencia cardíaca congestiva
  • Cardiopatía isquémica
  • Enfermedad pulmonar grave
• Contraindicaciones específicas de la laparoscopia:
  • Incapacidad de tolerar el neumoperitoneo (por ejemplo, hipotensión, enfermedad pulmonar grave, insuficiencia cardíaca)
  • Inestabilidad hemodinámica

Procedimiento

Cuidados preoperatorios

• La preparación adecuada puede no ser posible en una situación de emergencia.
• Ayuno previo (nil per os (NPO; nada por via oral)) de 8 horas, si es posible
• Productos sanguíneos a disposición para transfusiones, si es necesario, una vez obtenido el grupo sanguíneo.
• Los anticoagulantes deben ser retirados antes del procedimiento.
• Profilaxis antibiótica:
  • Cefalosporina de 1ra generación (cefazolina)
  • El flagyl es añadido para los procedimientos que implican el intestino
• La profilaxis antitetánica se administra en los casos de traumatismos abdominales que afectan a los intestinos.

Manejo operatorio

Laparotomía:

• Permite un acceso rápido a las vísceras abdominales, lo que es importante en caso de emergencia.
• Generalmente, se realiza a través de una incisión vertical en la línea media, que puede extenderse desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis del pubis, si es necesario
• La incisión se realiza a través de la piel, los tejidos subcutáneos, la línea alba (vaina del recto) y el peritoneo.
• Al finalizar el procedimiento, la fascia del recto se cierra con suturas continuas o interrumpidas (absorbibles o no absorbibles).
• La piel puede cerrarse, o puede dejarse abierta en caso de contaminación grave del campo con contenido intestinal o pus.

Tabla: Otras incisiones abdominales comúnmente utilizadas para procedimientos abdominales abiertos (ejemplos)

Dirección	Incisión	Descripción
Longitudinal	Mediana	En la línea media
	Paramediana	2-5 cm a la izquierda o a la derecha de la línea media
	Pararectal (incisión de Battle)	En el borde lateral del músculo recto abdominal
Oblicua	Punto de McBurney	Oblicuamente, sobre el punto de McBurney
	De Kocher	Por debajo del reborde costal
	Subcostal o de Chevron	Por debajo de ambos rebordes costales
Transversal	Rockey-Davis	Transversalmente, en el punto de McBurney
	Pfannenstiel	Incisión curva 2-5 cm por encima de la sínfisis del pubis 10-15 cm de longitud
	Joel-Cohen	Recta, transversal 3 cm por debajo de una línea entre las espinas ilíacas anterosuperiores 10-15 cm de longitud

Laparoscopia:

El objetivo principal del procedimiento es conseguir los mismos resultados que con un abordaje abierto, pero de manera menos invasiva. Sin embargo, la calidad de la intervención quirúrgica nunca debe sacrificarse, y el procedimiento puede convertirse en abierto en cualquier momento, según sea necesario.

1. Se puede acceder a la cavidad abdominal con una aguja de Veress o con un trocar de Hasson a través de una incisión.
2. Se bombea dióxido de carbono (CO2) a la cavidad a través de la aguja o el trocar hasta que se alcanza una presión intraabdominal de 12-15 mm Hg (neumoperitoneo artificial).
3. La insuflación es necesaria para establecer un espacio de trabajo para los instrumentos y una adecuada visualización de los órganos.
4. Se introduce una cámara laparoscópica a través del trocar y se dirige a la zona a explorar.
5. Se colocan trocares adicionales utilizando el laparoscopio para la visualización, y se introducen los instrumentos necesarios a través de estos portales según sea necesario.
6. Una vez finalizada la intervención principal, se extraen los instrumentos y los trocares.
7. Se extrae el laparoscopio y se deja escapar el gas del abdomen.
8. Es necesario cerrar la fascia en el punto de acceso si se ha entrado en el abdomen a través de la incisión.
9. La piel en los sitios donde fueron colocados los trocares se cierra con suturas subcutáneas o con pegamento quirúrgico.

Cuidados postoperatorios

• Los detalles de los cuidados dependen de la intervención que se haya realizado.
• Por lo general, los pacientes pueden ser dados de alta en 24 horas después de procedimientos laparoscópicos no complicados.
• Las laparotomías suelen requerir hospitalizaciones más largas debido a la necesidad de controlar el dolor y al íleo postoperatorio.

Complicaciones

Algunas complicaciones son específicas de la intervención realizada (i.e., colecistectomía o apendicectomía). Sin embargo, algunas complicaciones son comunes a todos los procedimientos.

Complicaciones comunes después de una laparoscopia

• Infección del sitio operatorio
• Lesión de los vasos epigástricos
• Enfisema subcutáneo (debido al bombeo de CO2)
• Hipercapnia y acidosis respiratoria (atrapamiento y absorción de CO2)
• Embolia gaseosa
• Lesiones por trocares:
  • Perforación de víscera hueca
  • Lesión directa de vísceras sólidas
• Hernias en el sitio de inserción del trocar

Complicaciones asociadas a la laparotomía

• Infección del sitio operatorio
• Dehiscencia de la herida
• Íleo postoperatorio
• Obstrucción del intestino delgado
• Hernias incisionales