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Joelho Varo

O joelho varo é uma deformação da(s) articulação(ões) do joelho que cria angulação do(s) membro(s) inferior(es) para longe da linha média, no plano coronal. Crianças de 1 a 5 anos são frequentemente afetadas. Muitos casos de joelho varo são fisiológicos e resolvem com o crescimento. No entanto, é fundamental diferenciar entre alterações fisiológicas e distúrbios patológicos, pois os casos patológicos podem ter sérias consequências a longo prazo, se não forem corrigidos. A apresentação clínica inclui curvatura exterior característica dos membros inferiores acompanhada de distúrbios da marcha. O diagnóstico é clínico, mas pode exigir suporte imagiológico. O tratamento geralmente é de suporte, mas pode exigir intervenção cirúrgica.

Última atualização: 30 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

  • O joelho varo é uma deformidade angular do joelho:
    • Ápice a apontar para fora da linha média
    • Deformidade no plano coronal da extremidade inferior
    • Marcha cambaleante característica
    • Torna-se evidente quando a criança começa a andar
  • Em crianças pequenas é comum ocorrer joelho varo fisiológico:
    • Comum até aos 3 anos
    • Geralmente simétrico e indolor
    • Associado ao tropeçar frequente e desvio medial do pé
    • Geralmente corrige sem intervenção
    • Pode ser o resultado do posicionamento intrauterino
  • Joelho varo patológico: deformação em varo que persiste além do tempo esperado devido a uma condição subjacente:
    • Doença de Blount
    • Raquitismo
    • Displasia esquelética
  • Coloquialmente conhecido como “pernas arqueadas”, joelho varo é o termo derivado do latim (genu varum) para descrever a deformidade.

Classificação

  • Bilaterais
  • Unilateral (e.g., doença de Blount)
  • Distingue-se do joelho valgo pela direção da deformidade angular em relação à linha média:
    • Joelho varo: ápice deslocado para longe da linha média
    • Joelho valgo: ápice deslocado em direção à linha média
Genu varum e valgum

Joelho varo e valgo: observar a diferença de angulação no plano coronal.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Epidemiologia

  • Visto em crianças dos 2 a 5 anos de idade
  • Presente em 8% das crianças em idade escolar
  • Mais comum entre crianças em idade escolar com sobrepeso ou obesidade
  • Mais comum em países onde a desnutrição é geralmente observada

Etiologia

  • Doenças ósseas metabólicas:
    • Raquitismo
    • Hiperparatiroidismo
  • Epifisiodese assimétrica:
    • Doença de Blount (tíbia vara):
      • Infantil
      • Juvenil
      • Adolescente
    • Trauma
    • Infeção
    • Tumores
  • Displasias esqueléticas:
    • Displasia metafisária
    • Acondroplasia
    • Pseudoacondroplasia
  • Distúrbios digestivos:
    • Spru celíaco
    • Doença inflamatória intestinal
  • Distúrbio de fragilidade óssea/do tecido conjuntivo:
    • Osteogénese imperfeita
    • Síndrome de Ehlers-Danlos

Fisiopatologia

  • Alinhamento normal:
    • Os comprimentos das extremidades inferiores são iguais.
    • O eixo mecânico bissecciona o joelho na posição anatómica.
    • Carga equilibrada nos compartimentos medial e lateral do joelho
    • Carga equilibrada nos ligamentos colaterais
    • Rótula centrada no sulco femoral
  • Joelho varo definido pelo deslocamento medial do eixo mecânico:
    • Côndilo femoral medial e prato medial da tíbia submetidos a carga patológica
    • Leva à inibição da ossificação normal da epífise
    • Os ligamentos colaterais laterais tornam-se distendidos.
    • Deformidade grave leva a:
      • Dor no joelho
      • Impulso lateral durante a marcha
      • Desvio medial do pé característico
      • Doente caminha com uma marcha cambaleante
    • Efeitos a longo prazo:
      • Ruturas do menisco medial
      • Subluxação tibiofemoral
      • Atrito na cartilagem articular
      • Artrose do compartimento medial do joelho

Apresentação Clínica

História clínica

Os pais descrevem uma aparência em pernas arqueadas e marcha anormal.

Exame objetivo

  • Curvatura das pernas para longe da linha média quando a criança está em pé
  • Observar em posição de sustentação do peso com os pés juntos.
  • O arquear pode ser simétrico ou assimétrico.
  • Medir a distância intercondilar.
  • Marcha cambaleante típica.
Genu varum patológico

Joelho varo patológico em doente com osteomalácia

Imagem: “Genu varum” por Latifa Tahiri, et al. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado principalmente no exame físico. É fundamental diferenciar entre o joelho varo fisiológico e um processo patológico.

Avaliação diagnóstica

  • Joelho varo fisiológico:
    • Variante normal, comum em crianças
    • Assintomático e simétrico
    • Resolve por volta dos 2-3 anos de idade
  • O joelho varo sintomático ou unilateral deve ser encaminhado a um ortopedista.
  • A avaliação laboratorial visa procurar síndromes ou distúrbios subjacentes:
    • Função renal
    • Níveis de vitaminas/minerais
  • A densitometria óssea pode ser apropriada se existir um distúrbio nutricional/ má absorção/ metabólico subjacente.

Imagiologia

Raio-X

  • Não indicado em casos de joelho varo fisiológico
  • Indicações para radiografias:
    • Joelho varo assimétrico
    • Joelho varo excessivo
    • Doentes além da faixa etária para joelho varo fisiológico
    • Doentes <percentil 10 de altura para a idade com joelho varo
    • História de trauma envolvendo o joelho
    • Suspeita de infeção
  • Radiografia anteroposterior (AP) em pé das extremidades inferiores:
    • Obtida com as rótulas voltadas para a frente
    • Permite a visualização de comprimentos e deformidades reais e aparentes dos membros
  • Determinação do eixo mecânico:
    • Linha traçada do centro da cabeça femoral ao centro do tornozelo
    • A linha deve dividir o joelho
    • O joelho varo mostra desvio medial do eixo em direção ou além da margem articular.
  • A deformidade pode ser femoral, tibial ou ambas.
  • Radiografia AP do punho para determinar a idade óssea e potencial de crescimento remanescente
Raio x de uma criança com genu varum

Raio X de uma criança com joelho varo

Imagem: “ Pseudoachondroplasia in a four-year-old boy, who presented with genu vara and short stature” por Bhattacharya, K., et al. Licença: CC BY 4.0, cortado por Lecturio.

Tratamento

A maioria dos casos de joelho varo é fisiológica e deve resolver espontaneamente; assim, requerem apenas observação e conduta expectante.

Tratamento não cirúrgico

Vigilância:

Tratamento de 1ª linha, apropriado se:

  • O doente está dentro da faixa etária para o joelho varo fisiológico.
  • Resolução espontânea aos 2-3 anos de idade

Tratamento médico:

  • Indicado em casos com condições médicas subjacentes e distúrbios metabólicos:
    • Corrigir défices nutricionais.
    • Otimizar a formação e mineralização óssea:
      • Vitamina D
      • Cálcio
      • Bisfosfonatos
  • Ortóteses:
    • Não são necessárias no joelho varo fisiológico
    • Não são eficazes no joelho varo patológico
  • A órtese pode ser usada no tratamento precoce da doença de Blount.

Tratamento cirúrgico

  • Indicado no joelho varo patológico grave
  • Opções cirúrgicas:
    • Crescimento guiado com hemiepifisiodese ou tethering fisário:
      • Indicado no joelho varo grave, em crianças com ≥ 2 anos de potencial de crescimento
      • Reversível e minimamente invasivo
      • Implantes colocados por via extraperióstea (placas e parafusos)
      • O implante serve como uma banda de tensão para mudanças graduais de crescimento
    • Osteotomia distal em varo do fémur:
      • Indicado em doentes que estão na maturidade esquelética ou próxima dela
      • Risco de lesão do nervo peroneal mitigado pela libertação do nervo peroneal
  • Considerações cirúrgicas especiais no tratamento da doença de Blount

Complicações

  • Devido à falha no reconhecimento do joelho varo patológico:
    • Progressão contínua não reconhecida de doença médica subjacente
    • Distúrbios da marcha
    • Artrite prematura
    • Dor crónica
  • Complicações cirúrgicas:
    • A falha de hardware é muito menos comum com os implantes mais novos.
    • Lesões fisárias por implantes: menos comuns com o método de crescimento guiado
    • Sobrecorreção ou subcorreção
    • Lesão neurovascular (lesão do nervo peroneal na osteotomia)
    • Infeção
  • A maioria dos casos de joelho varo fisiológico resolve-se espontaneamente aos 2-3 anos de idade.
  • Os resultados de casos de joelho varo patológico tratados com técnicas de crescimento guiado, com acompanhamento próximo, são geralmente positivos.

Relevância Clínica

  • Raquitismo e osteomalácia: distúrbios que cursam com diminuição da mineralização óssea. O raquitismo afeta a cartilagem das placas de crescimento epifisárias em crianças, enquanto a osteomalácia afeta os locais de renovação óssea em crianças e adultos. Embora a maioria dos casos de raquitismo e osteomalácia ocorram devido ao défice de vitamina D, outros distúrbios genéticos e nutricionais, bem como fármacos, podem causar estes distúrbios.
  • Défice de vitamina D: estado de deficiência das formas de vitamina D, que alteram a homeostase do cálcio devido ao défice de absorção na dieta e reabsorção nos rins.

Referências

  1. Browner, B., Jupiter, J., Krettek, C., Anderson, P. (2020). Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. Philadelphia: Elsevier.
  2. Kliegman, R., et al. (2020). Nelson Textbook of Pediatrics. Philadelphia: Elsevier.
  3. Zitelli, B., McIntire, S., Nowalk, A. (2018). Zitelli and Davis’ Atlas of Pediatric Physical Diagnosis. Philadelphia: Elsevier.
  4. Murthy, D., & De Leucio, A. (2021). Blount disease. StatPearls. Retrieved June 24, 2021, from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560923/

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