Intoxicação por Monóxido de Carbono

Etiologia

• Inalação de fumos relacionados com fogo:
  • Causa mais comum de intoxicação por monóxido de carbono (CO)
  • A intoxicação por CO é a causa mais comum de morte relacionada com o fogo nos Estados Unidos.
• Outras fontes de CO incluem os seguintes, sobretudo em áreas mal ventiladas:
  • Aquecedores a gás nas residências
  • Obstrução das condutas de ar do aquecimento doméstico
  • Fogões a lenha
  • Tubos de escape dos veículos motorizados (pode estar associado a tentativa de suicídio)
  • Canos de água extensos ou fumo de narguilé
• Mais comum nos meses de inverno devido ao aumento do uso de dispositivos de aquecimento
• Geralmente afeta vários membros da família que apresentam sintomas semelhantes.

Fisiopatologia

• O CO tem uma afinidade pela hemoglobina cerca de 240 vezes superior ao oxigénio, provocando uma deslocação do oxigénio da hemoglobina a nível pulmonar.
• O CO liga-se à hemoglobina, formando a carboxihemoglobina (COHb) e provocando uma alteração na configuração da hemoglobina que impede a libertação de oxigénio nos tecidos periféricos.
• Provoca uma deslocação para a esquerda na curva oxigénio-hemoglobina
• Inibe a fosforilação oxidativa a nível mitocondrial, levando à respiração anaeróbia e morte celular
• O CO também se liga à mioglobina cardíaca, levando a depressão miocárdica, hipotensão e arritmias.
• O CO induz lesão de reoxigenação e formação de radicais livres de oxigénio no sistema nervoso.

Apresentação Clínica

Os sintomas da intoxicação por CO são variados e inespecíficos.

A gravidade da apresentação clínica da intoxicação por CO depende da quantidade de CO no ar inalado, da duração da exposição e do estado geral de saúde do indivíduo afetado.

Indivíduos com intoxicação ligeira a moderada

• Cefaleias (o sintoma de apresentação mais comum)
• Mal-estar
• Náuseas/vómitos
• Tonturas
• Julgamento alterado e dificuldade de concentração
• Confusão
• Dispneia

Indivíduos com intoxicação grave

• Sintomas neurológicos:
  • Convulsões
  • Síncope
  • Alteração do estado mental
  • Perda de consciência e/ou coma
• Sintomas cardiovasculares:
  • Toracalgia e dispneia (devido a enfarte agudo do miocárdio)
  • Palpitações e arritmias
  • Hipotensão
• Sintomas respiratórios:
  • Dispneia
  • Edema pulmonar
  • Insuficiência respiratória
  • Lesões concomitantes da via aérea devido à inalação de fumos (em casos de incêndios domésticos)
• Síndrome neuropsiquiátrica tardia: ocorre em 30% dos pacientes, geralmente nos primeiros 30 dias, mas às vezes até 240 dias após a exposição
  • Demência
  • Alterações da personalidade
  • Dificuldades cognitivas e de aprendizagem
  • Psicose
  • Distúrbios do movimento (por exemplo, parkinsonismo, paralisia, coreia)

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• A suspeita clínica é um fator chave para estabelecer o diagnóstico de intoxicação por CO.
• A grande variedade e inespecificidade dos sintomas levam erros de diagnóstico frequentes, sobretudo na ausência de exposição evidente.
• A história de exposição ao CO é essencial, mas nem sempre evidente: devido à falta de odor, cor e sabor do gás, os indivíduos podem não estar cientes da sua exposição.
• Procedimento:
  • A gasimetria arterial mostra níveis elevados de carboxiemoglobina (> 3% em não fumadores, > 10% em fumadores).
  • A oximetria de pulso não é útil e pode ser normal uma vez que não consegue diferenciar entre COHb e oxiemoglobina.
  • Eletrocardiograma (ECG) e/ou enzimas cardíacas para descartar isquemia miocárdica
  • Exame da via aérea para avaliar lesão por inalação de fumo

Tratamento

• Tratamento inicial com oxigénio 100% de alto fluxo: A oxigenoterapia deve começar imediatamente se a suspeita clínica for elevada.
• Considerar oxigénio hiperbárico nas seguintes situações:
  • Falha no tratamento inicial
  • Nível de CO > 25% sem sintomas
  • Nível de CO > 15% em pacientes grávidas com sofrimento fetal
  • Perda de consciência
  • Convulsão
  • Acidose metabólica grave (pH < 7,1)
  • Evidência de isquemia de órgão-alvo (por exemplo, alterações no ECG, dor torácica, alteração do estado mental)
• Considerar intubação e ventilação mecânica nos pacientes com compromisso grave.

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiência respiratória: ocorre quando há oxigenação inadequada do sangue ou ventilação/eliminação inadequada de CO ambas. Pode ser uma situação aguda que se desenvolve ao longo de horas ou uma situação crónica que demora meses a anos. O tratamento envolve a correção da causa subjacente, administração de oxigénio e, se necessário, ventilação mecânica.
• Intoxicação por cianeto: O cianeto de hidrogénio (HCN) é um líquido incolor, extremamente venenoso e inflamável utilizado em várias indústrias e produtos, incluindo indústria da borracha, plástico e tintas domésticas. Podem surgir complicações fatais decorrentes da intoxicação por cianeto que ocorre mps incêndios em espaços fechados aquando da queima dos plásticos. A exposição é por inalação, dérmica ou intestinal. Os sintomas desenvolvem-se em segundos a minutos e envolvem alterações cardiovasculares, respiratórias e neurológicas. O tratamento inclui tiossulfato de sódio, nitritos e hidroxocobalamina.
• Síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA): reação inflamatória grave pulmonar que se caracteriza pela presença de infiltrados pulmonares devido à acumulação de líquido alveolar. A síndrome de resposta inflamatória sistémica e a sépsis são as principais causas de SDRA. O principal achado é a insuficiência respiratória. A radiografia de tórax habitualmente revela infiltrados pulmonares bilaterais difusos (“opacidades em borboleta”).
• Toxicidade do álcool: O alcoolismo corresponde a um nível de consumo de álcool que excede o padrão sociocultural. É marcado por dependência mental e física com um desejo irresistível de álcool e tolerância ao mesmo. A intoxicação alcoólica grave apresenta-se com náuseas, vómitos, alterações do discurso e articulação, amnésia, delírio, letargia, depressão respiratória, convulsões, coma e até morte.
• Meningite: infeção das meninges, membranas protetoras em volta do cérebro, geralmente provocada por Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae. Apresenta-se com febre, rigidez de nuca e cefaleia. O diagnóstico é por punção lombar para avaliação cerebroespinhal (LCR). O tratamento consiste na administração rápida de antibióticos.
• Toxicidade dos opióides: Os opióides são depressores do sistema nervoso central utilizados na prática médica como analgésicos potentes, sendo frequente o seu abuso devido aos efeitos eufóricos. As características da intoxicação por opióides incluem sonolência, depressão respiratória e pupilas punctiformes, podendo ser controladas com naloxona. Os pacientes podem desenvolver sintomas de abstinência (bocejos, lacrimejo, coriza, piloereção, cólicas abdominais) cujo tratamento pode ser feito com metadona ou buprenorfina.