Intoxicación por Monóxido de Carbono

Etiología

• Inhalación de humo relacionada con incendios:
  • La causa más común de intoxicación por monóxido de carbono (CO)
  • La intoxicación por CO es la causa más común de muerte relacionada con los incendios en Estados Unidos.
• Otras fuentes de CO son las siguientes, especialmente en zonas mal ventiladas:
  • Generadores de gas en los hogares
  • Obstrucción de la ventilación de la calefacción del hogar
  • Estufas de leña
  • Gases de escape de vehículos de motor (puede estar asociado a un intento de suicidio)
  • Fumar mucha pipa de agua o narguile
• Más común en los meses de invierno debido al mayor uso de los aparatos de calefacción
• Por lo general, varios miembros de la familia se ven afectados y pueden presentar síntomas similares.

Fisiopatología

• El CO tiene una afinidad por la hemoglobina aproximadamente 240 veces mayor que el oxígeno, lo que provoca un desplazamiento del oxígeno de la hemoglobina en los pulmones
• El CO se une a la hemoglobina, formando carboxihemoglobina y provocando un cambio configuracional en la hemoglobina que impide la liberación de oxígeno en los tejidos periféricos.
• Provoca un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de oxígeno-hemoglobina
• Inhibe la fosforilación oxidativa a nivel mitocondrial, provocando la respiración anaeróbica y la muerte celular
• El CO también se une a la mioglobina cardíaca, provocando depresión miocárdica, hipotensión y arritmias.
• El CO induce una lesión por reoxigenación y la formación de radicales libres de oxígeno en el sistema nervioso.

Presentación Clínica

Los síntomas de la intoxicación por CO son variados e inespecíficos.

La gravedad de la presentación clínica de la intoxicación por CO depende de la cantidad de CO en el aire inhalado, la duración de la exposición y el estado general de salud del individuo afectado.

Individuos con intoxicación leve o moderada

• Cefalea (el síntoma de presentación más común)
• Malestar general
• Náuseas/vómitos
• Mareo
• Deterioro del juicio y dificultad para concentrarse
• Confusión
• Dificultad para respirar

Individuos con intoxicación severa

• Síntomas neurológicos:
  • Convulsiones
  • Síncope
  • Alteración del estado mental
  • Pérdida de conocimiento y/o coma
• Síntomas cardiovasculares:
  • Dolor torácico y dificultad para respirar (debido a un infarto de miocardio)
  • Palpitaciones y arritmias
  • Hipotensión
• Síntomas respiratorios:
  • Dificultad para respirar
  • Edema pulmonar
  • Insuficiencia respiratoria
  • Lesiones concomitantes de las vías respiratorias debidas a la inhalación de humo (en casos de incendios domésticos)
• Síndrome neuropsiquiátrico retardado: se presenta en el 30% de los casos, generalmente en los primeros 30 días, pero a veces hasta 240 días después de la exposición
  • Demencia
  • Cambios de personalidad
  • Dificultades cognitivas y de aprendizaje
  • Psicosis
  • Trastornos del movimiento (e.g., parkinsonismo, parálisis, corea)

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• La sospecha clínica es un factor clave para establecer el diagnóstico de intoxicación por CO.
• La gran variedad y la inespecificidad de los síntomas hacen que los diagnósticos errados sean muy frecuentes, especialmente en ausencia de una exposición evidente.
• Los antecedentes de exposición al CO son esenciales, pero no siempre son evidentes: Debido a la falta de olor, color y sabor del gas, los individuos pueden no ser conscientes de su exposición.
• Abordaje diagnóstico:
  • La gasometría arterial muestra niveles elevados de carboxihemoglobina (> 3% en no fumadores, > 10% en fumadores).
  • La oximetría de pulso no es útil y puede parecer normal porque no puede diferenciar entre carboxihemoglobina y oxihemoglobina.
  • Electrocardiograma (ECG) y/o enzimas cardíacas para descartar isquemia miocárdica
  • Examinar las vías respiratorias para evaluar lesiones por inhalación de humo

Tratamiento

• Tratamiento inicial con oxígeno de alto flujo al 100%: La oxigenoterapia debe comenzar inmediatamente si la sospecha clínica es alta.
• Considere el oxígeno hiperbárico en las siguientes condiciones:
  • Falla en el tratamiento inicial
  • Nivel de CO > 25% sin hallazgos clínicos
  • Nivel de CO > 15% en pacientes embarazadas con sufrimiento fetal
  • Pérdida de conocimiento
  • Convulsión
  • Acidosis metabólica grave (pH < 7,1)
  • Evidencia de isquemia en los órganos diana (e.g., cambios en el ECG, dolor torácico, alteración del estado mental)
• Considerar la intubación y la ventilación mecánica para los pacientes gravemente afectados.

Diagnóstico Diferencial

• Insuficiencia respiratoria: se produce cuando hay una inadecuada oxigenación de la sangre o una inadecuada ventilación/eliminación de CO₂ o ambas. Puede ser una condición aguda que se desarrolla en horas o una condición crónica que tarda meses o años en desarrollarse. El manejo implica tratar la causa subyacente, la administración de oxígeno y, si es necesario, la ventilación mecánica.
• Intoxicación por cianuro: El cianuro de hidrógeno (HCN) es un líquido incoloro, extremadamente venenoso e inflamable que se utiliza en múltiples industrias y productos, como el caucho, el plástico y las pinturas domésticas. Las complicaciones letales de la intoxicación por cianuro se producen en los incendios en espacios cerrados cuando los plásticos son quemados. La exposición es por inhalación, dérmica o intestinal. Los síntomas se desarrollan en cuestión de segundos o minutos e implican cambios cardiovasculares, respiratorios y neurológicos. El tratamiento incluye tiosulfato de sodio, nitritos e hidroxocobalamina.
• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA): reacción inflamatoria grave de los pulmones que se caracteriza por la presencia de infiltrados pulmonares debido a la acumulación de líquido alveolar. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la sepsis son las principales causas del SDRA. El principal hallazgo es la insuficiencia respiratoria. La radiografía de tórax suele mostrar infiltrados pulmonares bilaterales difusos («opacidad en mariposa»).
• Intoxicación por alcohol: el alcoholismo es un nivel de consumo de alcohol que supera la norma sociocultural. La afección se caracteriza por una adicción mental y física con un deseo irresistible de alcohol y tolerancia a la droga. La intoxicación alcohólica grave se presenta con náuseas, vómitos, problemas para hablar y articular, amnesia, delirio, letargo, depresión respiratoria, convulsiones, coma e incluso la muerte.
• Meningitis: infección de las meninges, las membranas protectoras que rodean el cerebro, causada con mayor frecuencia por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae. Se presenta con fiebre, rigidez de cuello y cefalea. El diagnóstico se realiza mediante una punción lumbar para evaluar el líquido cefalorraquídeo (LCR). El tratamiento consiste en administrar rápidamente antibióticos.
• Intoxicación por opioides: Los opioides son depresores del sistema nervioso central utilizados médicamente como potentes analgésicos y de los que se suele abusar debido a su efecto eufórico. Las características de la intoxicación por opioides incluyen somnolencia, depresión respiratoria y pupilas puntiformes, que pueden ser manejadas con naloxona. Los pacientes pueden desarrollar síntomas de abstinencia (bostezos, lagrimeo, secreción nasal, piloerección, cólicos estomacales) que pueden ser controlados con metadona o buprenorfina.