Intestino Delgado: Anatomia

Desenvolvimento

• Origens embriológicas:
  • Duodeno proximal (acima da ampola de Vater): desenvolve-se a partir do intestino anterior
  • Duodeno distal, jejuno e íleo: desenvolvem-se a partir do intestino médio
• O desenvolvimento ocorre principalmente entre a 5ª e a 10ª semanas de vida fetal.
• O íleo alonga-se rapidamente → forma uma dobra em forma de U denominada ansa intestinal primária, que:
  • Cresce em redor da artéria mesentérica superior (a sua irrigação sanguínea) em desenvolvimento
  • Hernia (saliências) para o interior do cordão umbilical
  • Está conectada ao saco vitelino através do ducto vitelino, atravessando o cordão umbilical
• À medida que o abdómen se desenvolve, os intestinos retornam à cavidade abdominal
• Sofre uma rotação de 270 graus no sentido anti-horário em redor da artéria mesentérica superior (AMS) → termina em localizações anatómicas normais para o trato GI

Anatomia Geral

O intestino delgado é uma longa estrutura tubular no abdómen, responsável por aproximadamente 90% da absorção de nutrientes.

Características Gerais

• Conecta-se ao estômago na sua extremidade proximal e ao cólon na sua extremidade distal
• Comprimento médio: 6-7 m
• Possui 3 partes:
  1. Duodeno
  2. Jejuno
  3. Íleo
• Preenche a maior parte da cavidade abdominal média e inferior

Duodeno

Características gerais e relações anatómicas :

• A 1ª porção do intestino delgado
• Tem aproximadamente 25 cm de comprimento
• Assume a forma de um C, curvando-se em redor da cabeça do pâncreas
• Recebe o conteúdo do estômago na sua extremidade proximal
• Esvazia o conteúdo no jejuno na sua extremidade distal
• Recebe secreções dos ductos pancreáticos e biliares

Partes do duodeno:

O duodeno consiste em 4 partes (de proximal para distal):

• Superior:
  • Começa na válvula pilórica (porção mais distal do estômago)
  • Localizada ao nível de L1 da coluna vertebral
  • Intraperitoneal
  • A maioria das úlceras duodenais ocorre nesta localização
• Descendente:
  • Localizada ao nível de L1-L3 da coluna vertebral
  • Retroperitoneal (o duodeno move-se posteriormente à membrana peritoneal)
  • Contém conexões com o pâncreas e o ducto biliar através da papila duodenal maior e menor
  • Papila duodenal maior:
    • Abertura da ampola hepatopancreática (ou seja, ampola de Vater, a combinação da bile comum e dos ductos pancreáticos principais) no lúmen duodenal, para permitir a entrada da bile e do suco pancreático
    • A papila contém o esfíncter hepatopancreático (isto é, esfíncter de Oddi), que regula as secreções
  • Papila duodenal menor:
    • Abertura do ducto pancreático acessório
    • Localizada logo acima da papila maior
    • Permite que o suco pancreático seja libertado no duodeno sem bile
• Transversal (às vezes referida como a parte horizontal):
  • Localizada ao nível L3 da coluna vertebral
  • A secção mais longa (10-12 cm)
  • Retroperitoneal
• Ascendente:
  • Localizada ao nível da coluna vertebral L2-L3
  • Retroperitoneal
  • Termina na flexura duodenojejunal:
    • Fixada à parede abdominal posterior pelo ligamento de Treitz
    • Marca o final do duodeno e o início do jejuno

Jejuno e íleo

O jejuno e o íleo constituem a maior parte do intestino delgado, sendo um longo tubo sinuoso que preenche uma grande porção da cavidade abdominal. Ambos são completamente intraperitoneais (localizam-se dentro da cavidade peritoneal).

• Jejuno:
  • Compõe os ⅖ proximais do intestino delgado, após o duodeno
  • Aproximadamente 2,5 m de comprimento
  • Início no QSE do abdómen
  • Progride inferior e medialmente
• Íleo:
  • Compõe os ⅗ distais do intestino delgado
  • Aproximadamente 3,5 m de comprimento
  • Localiza-se, maioritariamente, na metade inferior do abdómen
  • Termina na junção ileocecal no QID, onde se une ao cego (1ª porção do cólon)
• Mesentério:
  • Prega de peritoneu que suspende o jejuno e o íleo na cavidade abdominal posterior
  • Permite uma mobilidade significativa do jejuno e do íleo dentro da cavidade abdominal
• Transição entre o jejuno e o íleo:
  • Gradual (em oposição a um marco anatómico distinto)
  • Diferentes segmentos são definidos por diferenças na anatomia microscópica, observadas mais proeminentemente ao comparar o jejuno proximal e o íleo distal

Anatomia Microscópica

Da mesma forma que outros segmentos do trato GI, as camadas da parede do intestino delgado (do lúmen interno para o exterior) são mucosa → submucosa → camada muscular → serosa. As paredes têm vários tipos de pregas.

Pregas das paredes intestinais

Pregas circulares (conhecidas como plicae):

• Grandes pregas da parede intestinal que se projetam para o lúmen
• Contêm mucosa e submucosa
• Pregas permanentes (ou seja, não são obliteradas quando o intestino é distendido, o que é diferente das rugas no estômago, que são obliteradas à medida que o estômago se distende)
• Localizações:
  • Começam, aproximadamente, 6 cm a partir do duodeno
  • Mais proeminente no jejuno
  • Diminuem à medida que nos aproximamos do íleo distal
• Função:
  • Misturam o quimo
  • ↑ Área de superfície necessária para:
    • Digestão por contacto
    • Absorção

Vilosidades intestinais:

• Projeções da mucosa semelhantes a dedos (epitélio e lâmina própria)
• Localização: externamente a todo o revestimento do intestino delgado, incluindo das pregas das plicae
• Função: ↑ significativamente a área de superfície

Camadas das paredes intestinais

Mucosa:

• Consiste em 3 subcamadas:
  1. Epitélio (revestimento interno):
     • Enterócitos (também denominados células absortivas): células colunares simples responsáveis, principalmente, pela digestão e absorção de contacto
     • Células caliciformes: secretam muco
     • Células enteroendócrinas: secretam hormonas no sangue
     • As células conectam-se através de junções apertadas
     • Têm uma bordadura em escova: microvilosidades na superfície absortiva, que ↑ a área da superfície e contêm enzimas digestivas ligadas à membrana
  2. Lâmina própria, que contém:
     • Vasculatura: arteríolas, veias e redes capilares, que absorvem a maioria dos nutrientes, exceto as gorduras
     • Vasos linfáticos conhecidos como lácteos: absorvem a maioria da gordura e das vitaminas lipossolúveis
  3. Muscular mucosa:
     • Fina camada de músculo liso
     • Controla o movimento das vilosidades para uma ↑ mistura do seu conteúdo
• Criptas de Lieberkuhn:
  • Poros na base das vilosidades que se abrem em glândulas tubulares (semelhantes às glândulas gástricas)
  • ½ superior contém enterócitos e células caliciformes
  • ½ inferior contém:
    • Células-tronco: substituem enterócitos e células caliciformes a cada 3-6 dias
    • Células de Paneth: secretam defensinas e lisozima (que protegem contra infeções bacterianas)
  • Localizadas em todo o intestino delgado
• Placas de Peyer:
  • Nódulos de tecido linfático encontrados dentro da lâmina própria e submucosa
  • Mais abundantes no íleo

Submucosa:

• Tecido conjuntivo laxo
• Contém vasos maiores
• Glândulas de Brunner:
  • Produzem muco alcalino, que protege a mucosa dos danos causados pelo ácido estomacal
  • Encontradas apenas no duodeno
• Plexo de Meissner:
  • Gânglios do SNA
  • Controlam a muscular mucosa (de forma independente da camada muscular dos intestinos)

Camada muscular:

A camada muscular é composta por 2 camadas de músculo liso que se misturam e movem o quimo ao longo do trato.

• Camada circular (camada interna)
• Camada longitudinal (camada externa)
• Plexo de Auerbach (mioentérico):
  • Gânglios do sistema nervoso autónomo, que controlam a camada muscular
  • Localizados entre as 2 camadas de músculo liso

Serosa:

• Composta por tecido conjuntivo
• Liga-se ao mesentério ou peritoneu

Diferenças Anatómicas entre o Jejuno e o Íleo

As diferenças características entre o jejuno e o íleo estão resumidas na tabela.

Neurovasculatura

Irrigação arterial

• Duodeno: artérias pancreatoduodenais superior e inferior
• Jejuno e íleo: artérias jejunais e ileais (ramo da AMS)
  • Correm dentro do mesentério da AMS em direção aos intestinos
  • Formam laços anastomóticos entre si, conhecidos como arcadas
  • Vasa recta: pequenas artérias retas, fora das arcadas, que suprem a parede intestinal

Drenagem venosa

• As veias correm adjacentes às artérias
• Drenam para a veia mesentérica superior (VMS)
• A VMS une-se à veia esplénica para formar a veia porta hepática → transporta nutrientes, absorvidos pelo intestino, para o fígado

Vasos linfáticos

Os vasos linfáticos lácteos, dentro das vilosidades intestinais, drenam para:

• Gânglios pancreaticoduodenais (somente do duodeno)
• Gânglios mesentéricos superiores (todos os 3 segmentos)

Inervação

O intestino delgado é inervado pelo SNA.

Inervação parassimpática (estimuladora):

• Tronco posterior do nervo vago
• ↑ Secreções, motilidade e fluxo sanguíneo
• Relaxamento dos esfíncteres

Inervação simpática (inibitória):

• Nervos esplâncnicos maior, menor e mínimo, que formam o plexo mesentérico superior em redor da AMS
• Passa para o intestino delgado através de ramos periarteriais
• ↓ Secreções, motilidade e fluxo sanguíneo

Função

O intestino delgado é o principal local de digestão química e absorção de nutrientes.

• Recebe:
  • Quimo do estômago
  • Suco pancreático e enzimas
  • Bile
• Secreta suco intestinal, que (juntamente com o suco pancreático e a bile):
  • Neutraliza o ácido estomacal
  • Digere nutrientes (carbohidratos, gorduras e proteínas)
• Local primário de absorção de nutrientes
• Bordadura em escova do intestino delgado:
  • Contém enzimas digestivas adicionais, necessárias para a digestão de contacto
  • ↑ Área de superfície para absorção de nutrientes
• Secreta hormonas
• Funções da motilidade intestinal:
  • Mistura o quimo com a bile e os sucos digestivos do pâncreas e dos intestinos
  • Agita o quimo, colocando-o em contacto com a mucosa para digestão e absorção de contacto
  • Move o conteúdo em direção ao cólon

Relevância Clínica

• Má rotação intestinal: anomalia GI congénita, que resulta da falência da rotação normal do intestino primitivo em torno dos vasos mesentéricos durante o desenvolvimento embriológico. A má rotação intestinal pode resultar em vários padrões anatómicos caracterizados por alterações na localização e nos anexos dos intestinos, dentro da cavidade abdominal. Estas anomalias podem ser clinicamente silenciosas ou apresentar uma série de complicações, sendo a mais catastrófica o vólvulo do intestino médio.
• Intussuscepção: invaginação da parte proximal (intussusceptum) numa zona distal (intussuscipiens) do intestino. A intussuscepção pode causar obstrução e, se não tratada, pode evoluir para isquemia intestinal. É mais comum na população pediátrica, mas ocasionalmente é encontrada em adultos. O indivíduo pediátrico geralmente apresenta dor abdominal cíclica aguda e vómitos, enquanto que os adultos apresentam sintomas de obstrução intestinal.
• Divertículo de Meckel: remanescente persistente do ducto onfalomesentérico (vitelino). O divertículo de Meckel geralmente localiza-se na borda antimesentérica do íleo. O revestimento mucoso do divertículo pode conter mucosa heterotópica (mais frequentemente gástrica). Embora seja frequentemente assintomático, pode causar ulceração e apresentar hemorragia GI inferior. Outras complicações incluem diverticulite e obstrução do intestino delgado.
• Obstrução do intestino delgado: A passagem normal do conteúdo intestinal é interrompida devido a uma diminuição funcional do peristaltismo ou a obstrução mecânica, por compressão mecânica intraluminal ou extraluminal. As causas mais comuns, em países desenvolvidos, incluem aderências pós-cirúrgicas, hérnias e neoplasias. As características clínicas mais importantes incluem dor abdominal em cólica, obstipação (ou seja, incapacidade de eliminar gases ou fezes), náuseas e vómitos.
• Doença de Crohn: forma de doença inflamatória intestinal caracterizada por inflamação transmural irregular; qualquer porção do trato GI luminal pode estar envolvida, embora o íleo terminal e o cólon proximal sejam afetados mais frequentemente. As características clínicas mais importantes incluem dor abdominal em cólica, diarreia, fadiga e perda de peso. As complicações incluem fístulas, formação de flegmão/abcesso e doença perianal.
• Doença celíaca: também conhecida como enteropatia sensível ao glúten, é uma doença inflamatória imunomediada, comum, do intestino delgado. É causada pela presença de sensibilidade à gliadina, um componente do glúten. As características clínicas mais importantes incluem diarreia com má absorção, dor abdominal em cólica e atrofia das vilosidades na histologia.