Intestino Delgado: Anatomía

Desarrollo

• Orígenes embriológicos:
  • Duodeno proximal (por encima de la ampolla de Vater): se desarrolla a partir del intestino anterior
  • Duodeno distal, yeyuno e íleon: se desarrollan a partir del intestino medio
• El desarrollo ocurre principalmente entre las semanas 5 y 10 de la vida fetal
• El íleon se alarga rápidamente → forma un pliegue en forma de U llamado asa intestinal primaria, que:
  • Crece alrededor de la arteria mesentérica superior en desarrollo (su irrigación)
  • Se hernia (protruye) en el cordón umbilical
  • Está conectado al saco vitelino a través del conducto vitelino que viaja a través del cordón umbilical
• A medida que se desarrolla el abdomen, los intestinos regresan a la cavidad abdominal
• Se somete a una rotación de 270 grados en sentido contrario a las agujas del reloj alrededor de la arteria mesentérica superior → da como resultado las ubicaciones anatómicas normales del tracto gastrointestinal

Anatomía Macroscópica

El intestino delgado es una estructura tubular larga en el abdomen que es responsable de aproximadamente el 90% de la absorción de nutrientes.

Características generales

• Conecta el estómago en su extremo proximal con el colon en su extremo distal
• Longitud media: 6–7 m
• Tiene 3 partes:
  1. Duodeno
  2. Yeyuno
  3. Íleon
• Llena la mayor parte de la cavidad abdominal media e inferior

Duodeno

Características generales y relaciones anatómicas :

• La 1ra porción del intestino delgado
• Aproximadamente 25 cm de largo
• En forma de C, curvándose alrededor de la cabeza del páncreas
• Recibe el contenido del estómago en su extremo proximal
• Vacía su contenido en el yeyuno en su extremo distal
• Recibe secreciones de los conductos pancreáticos y biliares

Partes del duodeno:

El duodeno consta de 4 partes (de proximal a distal):

• Superior:
  • Comienza en la válvula pilórica (la parte más distal del estómago)
  • Localizada a nivel espinal L1
  • Intraperitoneal
  • La mayoría de las úlceras duodenales ocurren en esta parte
• Descendente:
  • Localizada a nivel espinal L1–L3
  • Retroperitoneal (el duodeno se ha desplazado por detrás de la membrana peritoneal)
  • Contiene conexiones con el páncreas y el conducto biliar a través de la papila duodenal mayor y menor
  • Papila duodenal mayor:
    • Apertura de la ampolla hepatopancreática (i.e., ampolla de Vater, la combinación de los conductos biliar común y pancreático principal) en la luz duodenal para permitir la entrada de bilis y jugo pancreático
    • La papila contiene el esfínter hepatopancreático (i.e., el esfínter de Oddi), que regula las secreciones
  • Papila duodenal menor:
    • Apertura del conducto pancreático accesorio
    • Situada justo por encima de la papila mayor
    • Permite que el jugo pancreático se libere en el duodeno sin bilis
• Transversal (a veces denominada parte horizontal):
  • Localizada a nivel espinal L3
  • La sección más larga (10–12 cm)
  • Retroperitoneal
• Ascendente:
  • Localizada a nivel de L2–L3
  • Retroperitoneal
  • Termina en el ángulo duodenoyeyunal:
    • Fijada a la pared abdominal posterior por el ligamento de Treitz
    • Marca el final del duodeno y el comienzo del yeyuno

Yeyuno e íleon

El yeyuno y el íleon constituyen la mayor parte del intestino delgado como un tubo largo y sinuoso que llena una gran parte de la cavidad abdominal. Ambos son completamente intraperitoneales (dentro de la cavidad peritoneal).

• Yeyuno:
  • Constituye los ⅖ proximales del intestino delgado después del duodeno
  • Aproximadamente 2,5 m de longitud
  • Comienza en el cuadrante superior izquierdo del abdomen
  • Progresa inferior y medialmente
• Íleon:
  • Forma los ⅗ distales del intestino delgado
  • Aproximadamente 3,5 m de longitud
  • Principalmente en la mitad inferior del abdomen
  • Termina en la unión ileocecal en el cuadrante inferior derecho, donde desemboca en el ciego (1ra porción del intestino grueso)
• Mesenterio:
  • Pliegue de peritoneo que suspende el yeyuno y el íleon de la cavidad abdominal posterior
  • Permite que el yeyuno y el íleon tengan una movilidad significativa dentro de la cavidad abdominal
• Transición entre yeyuno e íleon:
  • Gradual (a diferencia de un punto de referencia anatómico discreto)
  • Los diferentes segmentos se definen por las diferencias en la anatomía microscópica que se observan de manera más prominente al comparar el yeyuno proximal y el íleon distal

Anatomía Microscópica

De manera similar a otros segmentos del tracto gastrointestinal, las capas de la pared del intestino delgado (desde la luz interna hacia afuera) son mucosa → submucosa → capa muscular → serosa. Las paredes tienen varios tipos diferentes de pliegues.

Pliegues de las paredes intestinales

Pliegues circulares (conocidos como plicas):

• Grandes pliegues de la pared intestinal que se proyectan hacia la luz
• Contienen mucosa y submucosa
• Pliegues permanentes (i.e., que no se obliteran cuando se distiende el intestino, lo cual es diferente de las arrugas en el estómago, que se obliteran cuando el estómago se distiende)
• Localizaciones:
  • Comienzan aproximadamente 6 cm distal al inicio del duodeno
  • Más prominentes en el yeyuno
  • Disminuyen a medida que se avanza distalmente en el íleon
• Función:
  • Mezclar el quimo
  • ↑ El área de superficie necesaria para:
    • Digestión por contacto
    • Absorción

Vellosidades intestinales:

• Proyecciones en forma de dedos de la mucosa únicamente (epitelio y lámina propia)
• Localización: todo el revestimiento del intestino delgado, incluidos los pliegues de las plicas
• Función: ↑ el área de superficie significativamente

Capas de las paredes intestinales

Mucosa:

• Consta de 3 subcapas:
  1. Epitelio (revestimiento más interno):
     • Enterocitos (también llamados células absorbentes): células columnares simples principalmente responsables de la digestión y absorción por contacto
     • Células caliciformes: secretan moco
     • Células enteroendocrinas: secretan hormonas en la sangre
     • Las células están conectadas a través de uniones estrechas
     • Tienen un borde en cepillo: microvellosidades en la superficie de absorción, que ↑ área de superficie y contienen enzimas digestivas unidas a la membrana
  2. Lámina propia, que contiene:
     • Irrigación: arteriolas, venas y redes capilares, que absorben la mayoría de los nutrientes, excepto las grasas
     • Vasos linfáticos conocidos como lacteales: absorben la mayoría de las grasas y vitaminas liposolubles
  3. Muscular de la mucosa:
     • Capa delgada de músculo liso
     • Controla el movimiento de las vellosidades para ↑ mezcla
• Criptas de Lieberkuhn:
  • Poros en la base de las vellosidades que se abren en glándulas tubulares (similares a las glándulas gástricas)
  • La ½ superior contiene enterocitos y células caliciformes
  • La ½ inferior contiene:
    • Células madre: reemplazan los enterocitos y las células caliciformes cada 3–6 días
    • Células de Paneth: secretan defensinas y lisozima (que protegen contra las infecciones bacterianas)
  • Localizadas a lo largo del intestino delgado
• Placas de Peyer:
  • Nódulos de tejido linfático que se encuentran dentro de la lámina propia y la submucosa
  • Más abundantes en el íleon

Submucosa:

• Tejido conectivo laxo
• Contiene vasos más grandes
• Glándulas de Brunner:
  • Producen moco alcalino que protege la mucosa del daño causado por el ácido estomacal
  • Se encuentran solo dentro del duodeno
• Plexo de Meissner:
  • Ganglios del SNA
  • Controla la muscular de la mucosa (independientemente de la capa muscular de los intestinos)

Capa muscular:

La capa muscular se compone de 2 capas de músculo liso que mezclan y mueven el quimo a lo largo del tracto.

• Capa circular (capa interna)
• Capa longitudinal (capa externa)
• Plexo de Auerbach (mientérico):
  • Ganglios del sistema nervioso autónomo, que controlan la capa muscular
  • Localizado entre las 2 capas de músculo liso

Serosa:

• Formada por tejido conectivo
• Se une con el mesenterio o peritoneo

Diferencias Anatómicas entre el Yeyuno y el Íleon

Las diferencias características entre el yeyuno y el íleon se resumen en la tabla.

Irrigación e Inervación

Irrigación arterial

• Duodeno: arterias pancreaticoduodenales superior e inferior
• Yeyuno e íleon: arterias yeyunales e ileales (se ramifican de la arteria mesentérica superior)
  • Corren dentro del mesenterio desde la arteria mesentérica superior hacia los intestinos
  • Forman bucles anastomóticos entre sí, conocidos como arcadas
  • Vasa recta: pequeñas arterias rectas que salen de las arcadas que irrigan la pared intestinal

Drenaje venoso

• Venas que corren adyacentes a las arterias
• Drenan en la vena mesentérica superior
• La vena mesentérica superior se une con la vena esplénica para formar la vena porta hepática → lleva los nutrientes absorbidos a través del intestino al hígado

Linfáticos

Los vasos linfáticos lacteales dentro de las vellosidades intestinales drenan en:

• Nódulos pancreaticoduodenales (solo duodeno)
• Nódulos mesentéricos superiores (los 3 segmentos)

Inervación

El intestino delgado está inervado por el SNA.

Inervación parasimpática (estimuladora):

• Tronco posterior del nervio vago
• ↑ Secreciones, motilidad y flujo sanguíneo
• Relajación de esfínteres

Inervación simpática (inhibidora):

• Nervios esplácnicos mayor, menor y mínimo que forman el plexo mesentérico superior alrededor de la arteria mesentérica superior
• Llega al intestino delgado a través de ramas periarteriales
• ↓ Secreciones, motilidad y flujo sanguíneo

Función

El intestino delgado es el sitio principal de digestión química y absorción de nutrientes.

• Recibe:
  • Quimo del estómago
  • Jugo pancreático y enzimas
  • Bilis
• Secreta jugo intestinal, que (junto con el jugo pancreático y la bilis):
  • Neutraliza el ácido estomacal
  • Digiere los nutrientes (carbohidratos, grasas y proteínas)
• Sitio primario de absorción de nutrientes
• Borde en cepillo del intestino delgado:
  • Contiene enzimas digestivas adicionales necesarias para la digestión por contacto
  • ↑ El área de superficie de absorción de nutrientes
• Secreta hormonas
• Funciones de la motilidad intestinal:
  • Mezclar el quimo con bilis y jugos digestivos del páncreas e intestinos
  • Batir el quimo, poniéndolo en contacto con la mucosa para la digestión y absorción por contacto
  • Mover el contenido hacia el intestino grueso

Relevancia Clínica

• Malrotación intestinal: anomalía gastrointestinal congénita que resulta de la falla de la rotación normal del intestino primitivo alrededor de los vasos mesentéricos durante el desarrollo embriológico. La malrotación intestinal puede resultar en una serie de patrones anatómicos caracterizados por una localización anormal y uniones de los intestinos dentro de la cavidad abdominal. Estas anomalías pueden ser asintomáticas o pueden presentarse con una serie de complicaciones, la más catastrófica de las cuales es el vólvulo del intestino medio.
• Intususcepción: invaginación de la parte proximal (porción invaginada) a una parte distal (porción invaginante) del intestino. La intususcepción puede causar obstrucción y, si no se trata, puede progresar a isquemia intestinal. La intususcepción es más común en la población pediátrica, pero ocasionalmente se encuentra en adultos. El individuo pediátrico típicamente presenta dolor abdominal cíclico agudo y vómitos, mientras que los adultos presentan síntomas de obstrucción intestinal.
• Divertículo de Meckel: remanente persistente del conducto onfalomesentérico (vitelino). El divertículo de Meckel suele localizarse en el borde antimesentérico del íleon. El revestimiento mucoso del divertículo puede contener mucosa heterotópica (más comúnmente gástrica). Aunque con frecuencia es asintomático, el divertículo de Meckel puede causar ulceración y presentarse con hemorragia digestiva baja. Otras complicaciones incluyen diverticulitis y obstrucción del intestino delgado.
• Obstrucción del intestino delgado: el paso normal del contenido intestinal se interrumpe debido a una disminución funcional del peristaltismo o a una obstrucción mecánica por compresión mecánica intraluminal o extraluminal. Las causas más comunes en los países desarrollados incluyen adherencias postquirúrgicas, hernias y tumores malignos. Las características clínicas más importantes incluyen dolor abdominal tipo cólico, estreñimiento (i.e., incapacidad para expulsar gases o heces), náuseas y vómitos.
• Enfermedad de Crohn: forma de enfermedad inflamatoria intestinal caracterizada por inflamación transmural irregular; cualquier porción del tracto gastrointestinal luminal puede verse afectada, aunque el íleon terminal y el colon proximal son los más afectados. Las características clínicas más importantes incluyen dolor abdominal tipo cólico, diarrea, fatiga y pérdida de peso. Las complicaciones incluyen fístulas, formación de flemones/abscesos y enfermedad perianal.
• Enfermedad celíaca: también conocida como enteropatía sensible al gluten. La enfermedad celíaca es una enfermedad inflamatoria común inmunomediada del intestino delgado causada por la sensibilidad a la gliadina, un componente del gluten. Las características clínicas más importantes incluyen diarrea con malabsorción, dolor abdominal tipo cólico y atrofia de las vellosidades en la histología.