Insuficiência Respiratória

Definição e Classificação

Definição

A insuficiência respiratória consiste numa síndrome que se desenvolve quando o sistema respiratório é incapaz de manter a oxigenação e/ou ventilação adequadas.

Classificação

A insuficiência respiratória pode ser classificada com base no/a seu/sua:

Evolução temporal:

• Insuficiência respiratória aguda: ocorre em minutos a horas após o evento desencadeador.
• Insuficiência respiratória crónica:
  • Ocorre ao longo de meses a anos
  • Muitas vezes deve-se a uma doença pulmonar crónica

Mecanismo subjacente:

• Insuficiência respiratória hipoxémica (tipo 1):
  • Forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de insuficiência respiratória
  • Resulta de uma ↓ da capacidade de oxigenar o sangue
• Insuficiência respiratória hipercápnica (tipo 2):
  • Resulta de uma ↓ da capacidade de eliminar o dióxido de carbono (CO₂)
  • ↓ pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance do sangue → acidose respiratória

Etiologia

Etiologia da insuficiência respiratória hipoxémica

• Shunt direito-esquerdo:
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar (cardiogénico e não cardiogénico)
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
  • Hemorragia alveolar
  • Aspiração
  • Atelectasia
  • ARDS
• Mismatch V/Q:
  • Embolia pulmonar
  • Asma ASMA Autoimmune Hepatitis
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
  • Fibrose quística
  • Doença pulmonar intersticial
  • Hipertensão pulmonar
• Baixa fração inspiratória de oxigénio: altitude elevada
• Hipoventilação:
  • Fármacos sedativos
  • Patologias neuromusculares

Etiologia da insuficiência respiratória hipercápnica

• Diminuição do impulso respiratório:
  • Fármacos sedativos (opioides, benzodiazepinas)
  • Lesões do tronco cerebral (a afetar o centro respiratório central)
  • Esclerose múltipla (disfunção bulbar que leva a depressão do drive respiratório central)
  • Hipotermia
• Disfunção dos músculos respiratórios:
  • Síndrome de Guillain-Barré
  • Miastenia gravis
  • Esclerose lateral amiotrófica
  • Esclerose múltipla
  • Botulismo
  • Tétano
  • Lesões da medula espinhal
  • Fadiga muscular (pode ocorrer na insuficiência respiratória hipoxémica)
  • Desnutrição
  • Miopatia
• Obstrução das vias aéreas:
  • DPOC
  • Asma ASMA Autoimmune Hepatitis
  • Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)
  • Fibrose quística
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema das vias aéreas
• Elasticidade/complience pulmonar diminuída:
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema alveolar
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
  • Atelectasia
  • ARDS
• Elasticidade da parede torácica diminuída:
  • Derrame pleural
  • Obesidade
  • Cifoescoliose
  • Distensão abdominal
  • Pneumotórax

Fisiopatologia

Shunt direito-esquerdo

• O sangue é transportado do lado direito do coração para o lado esquerdo sem sofrer oxigenação.
• O sangue desoxigenado mistura-se com o sangue oxigenado → ↓ pressão arterial de O₂
• Isto pode ser causado por:
  • Shunt cardíaco (por exemplo, malformações congénitas cardíacas que permitem ao sangue fazer um bypass ao sistema respiratório)
  • Shunt pulmonar (por exemplo, fluido preenche os alvéolos, impedindo a difusão do oxigénio)
• Nota: a administração de oxigénio a 100% não altera a oxigenação.

Mismatch ventilação-perfusão

Um desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão pode ocorrer como resultado de um processo patológico, resultando em:

• Relação V/Q reduzida:
  • Pode ocorrer por:
    • Diminuição da entrada de oxigénio nos alvéolos, com um fluxo sanguíneo normal
    • Perfusão excessiva dos alvéolos com uma ventilação normal (por exemplo, desvio do fluxo sanguíneo)
  • Resulta em:
    • Hipoxemia
    • Hipercápnia
• Relação V/Q elevada:
  • Resulta da diminuição do fluxo sanguíneo alveolar com uma ventilação normal.
  • A ventilação é desperdiçada.
  • Tem que ser grave para que as trocas gasosas sejam afetadas

Nota: a administração de oxigénio a 100% pode corrigir a oxigenação no mismatch V/Q.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas gerais

• Vitais:
  • Taquipneia
  • Taquicardia
  • Saturação transcutânea de oxigénio baixa na insuficiência respiratória hipoxemica (sinal tardio)
• Dispneia
• Aumento do trabalho respiratório e utilização dos músculos acessórios da respiração.
• Diaforese
• Alteração do estado mental:
  • Inquietação e ansiedade
  • Confusão
  • Sonolência
  • Coma Coma Coma is defined as a deep state of unarousable unresponsiveness, characterized by a score of 3 points on the GCS. A comatose state can be caused by a multitude of conditions, making the precise epidemiology and prognosis of coma difficult to determine. Coma

Hipoxemia

• Fadiga (incapacidade de falar com frases completas)
• Uso dos músculos acessórios da respiração
• Cianose

Hipercápnia

• Cefaleia
• Letargia
• Asterixis Asterixis Hepatic Encephalopathy
• Alteração do padrão respiratório:
  • Superficial
  • Irregular
  • Ofegante

Diagnóstico

Gasimetria arterial

A gasimetria arterial (GSA) é necessária para o diagnóstico de insuficiência respiratória. Permite a medição e o cálculo dos componentes no sangue arterial:

• Parâmetros medidos:
  • pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance
  • Pressão parcial de oxigénio (PaO₂)
  • Pressão parcial de CO₂ (PaCO₂)
• Parâmetros calculados:
  • Bicarbonato (HCO₃)
  • Excesso de bases Bases Usually a hydroxide of lithium, sodium, potassium, rubidium or cesium, but also the carbonates of these metals, ammonia, and the amines. Acid-Base Balance
  • Saturação de oxigénio (SaO₂)

Critérios

Os seguintes parâmetros são usados para definir insuficiência respiratória hipoxémica e hipercápnica:

Insuficiência respiratória hipoxémica:

• PaO₂ < 60 mmHg em ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation ambiente
• SaO₂ < 88%

Insuficiência respiratória hipercápnica:

• PaCO₂ > 50 mmHg
• Em doentes com hipercápnia crónica:
  • Subida aguda da PaCO₂, acima do valor basal normal do doente
  • Associada a ↓ pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance < 7,3

Gradiente alvéolo-arterial

Uma vez estabelecida uma insuficiência respiratória hipoxémica, o gradiente alvéolo-arterial (A-a) pode ser utilizado para ajudar na identificação da etiologia subjacente.

• Definido como a diferença entre a concentração de oxigénio nos alvéolos (PAO₂) e no sangue arterial (PaO₂):
  • Gradiente A-a = PAO₂ – PaO₂
  • PAO₂: calculada a partir da equação do gás alveolar
  • PaO₂: medida numa gasimetria
• Interpretação:
  • Normal: 5-10 mmHg
  • Aumentado em etiologias que causam:
    • Shunt direito-esquerdo
    • Mismatch V/Q

Investigação adicional

O seguinte estudo pode ser realizado para avaliar possíveis etiologias da insuficiência respiratória. A investigação deve ser adaptada à apresentação do doente e à suspeita clínica.

Avaliação laboratorial:

• Hemograma
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
  • Policitemia → observada na insuficiência respiratória crónica
  • Leucocitose → infeção
• Troponina e BNP BNP A peptide that is secreted by the brain and the heart atria, stored mainly in cardiac ventricular myocardium. It can cause natriuresis; diuresis; vasodilation; and inhibits secretion of renin and aldosterone. It improves heart function. It contains 32 amino acids. Renal Sodium and Water Regulation → edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar cardiogénico
• Culturas de sangue e de expetoração → pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
• Creatina quinase → miosite
• Toxicológico na urina → sedação por opioides ou benzodiazepinas

Provas de função respiratória:

• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome úteis na insuficiência respiratória crónica
• Usadas para avaliar e monitorizar a gravidade da doença pulmonar obstrutiva e/ou restritiva
• Preditivas de insuficiência ventilatória nos doentes com doença neuromuscular

Imagiologia:

• Radiografia de tórax:
  • Atelectasia
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar
  • ARDS
  • Derrame pleural
  • Pneumotórax
• TC de tórax:
  • Embolia pulmonar
  • Doença pulmonar intersticial
  • Hemorragia alveolar

Tratamento

O tratamento da insuficiência respiratória é de suporte e foca-se na manutenção de uma oxigenação e ventilação adequadas até que a patologia subjacente possa ser tratada.

Oxigenoterapia suplementar

Princípios gerais:

• Na insuficiência respiratória hipoxémica, usar a concentração mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixa de oxigénio que permita uma oxigenação suficiente, para evitar a toxicidade do oxigénio.
• Na insuficiência respiratória hipercápnica, a administração excessiva de oxigénio pode resultar num mismatch V/Q e na perda do drive respiratório hipoxémico.

Opções:

• Cânula nasal:
  • Usada na hipoxemia ligeira
  • Fluxo baixo
  • Fornece baixas quantidades de oxigénio (24% – 50%)
• Máscara facial simples:
  • Fluxo ligeiramente superior ao da cânula nasal
  • Fornece quantidades baixas a moderadas de oxigénio (40% – 60%)
• Máscara de Venturi:
  • Especialmente útil quando a sobreoxigenação é uma preocupação potencial
  • Fornece uma concentração conhecida de oxigénio (24%- 60%)
• Máscara não-reinalante:
  • Usada na hipoxemia grave, muitas vezes como transição para outras medidas ventilatórias
  • Contém uma bolsa reservatório para o oxigénio
  • Requer um fluxo maior
  • Permite altas concentrações de oxigénio (60% – 90%)
  • O ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation expirado é libertado através de uma válvula de 1 via (evita a reinalação).
• Cânula nasal de alto fluxo:
  • Fornece altos volumes de oxigénio (até aproximadamente 100%)
  • Humidificado
  • Permite fornecer uma pequena pressão positiva

Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI)

A ventilação não invasiva com pressão positiva fornece suporte ventilatório sem necessidade de colocar uma via aérea artificial.

Indicações:

• Ideal para doentes conscientes
• Hipoxemia ou hipercápnia moderada a grave
• Aumento do esforço respiratório e taquipneia:
  • Utilização dos músculos acessórios, respiração com os lábios semicerrados
  • O objetivo é evitar a fadiga respiratória.

Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome adequada para:

• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar
• DPOC

Opções:

• BiPAP BiPAP Noninvasive Ventilation (pressão positiva das vias aéreas binível):
  • Forma de VNI mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome utilizada
  • Fornece uma pressão inspiratória positiva (ajuda na inalação ativa)
  • Fornece uma PEEP PEEP Pressure remaining in the distal airways of the patient at the end of expiration Invasive Mechanical Ventilation constante
  • Usado em contexto agudo para a insuficiência respiratória hipoxémica e hipercápnica
• CPAP CPAP A technique of respiratory therapy, in either spontaneously breathing or mechanically ventilated patients, in which airway pressure is maintained above atmospheric pressure throughout the respiratory cycle by pressurization of the ventilatory circuit. Noninvasive Ventilation (pressão positiva contínua nas vias aéreas):
  • Fornece uma PEEP PEEP Pressure remaining in the distal airways of the patient at the end of expiration Invasive Mechanical Ventilation essencialmente constante
  • Usado na insuficiência respiratória hipoxémica
  • Os doentes podem usar a longo prazo para a apneia do sono.

Ventilação invasiva

Indicações:

• Insuficiência respiratória grave
• Doente obnubilado e incapaz de proteger as vias aéreas (ausência dos reflexos de vómito ou de tosse).
• Hipoxemia grave
• Hipercápnia grave (especialmente se pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance < 7,2)
• Agravamento apesar do suporte com VNI
• Fadiga respiratória iminente

Princípios gerais:

• Aplica respirações com pressão positiva
• Os volumes e pressões administrados dependem da resistência e da complacência das vias aéreas.

Parâmetros:

• Para melhorar a oxigenação:
  • ↑ Fração inspiratória de oxigénio (FiO₂)
  • ↑ PEEP PEEP Pressure remaining in the distal airways of the patient at the end of expiration Invasive Mechanical Ventilation
• Para melhorar a ventilação:
  • ↑ Frequência respiratória
  • ↑ Volume corrente

Oxigenação por membrana extracorporal (ECMO)

A oxigenação por membrana extracorporal é um tratamento avançado que utiliza a circulação extracorporal prolongada para oxigenar o sangue e remover o CO₂.

• Considerada na insuficiência respiratória refratária à ventilação mecânica (por exemplo, ARDS)
• Apenas está disponível em centros especializados com uma equipa multidisciplinar dedicada.