Incontinência Urinária

Descrição Geral

Definição

A incontinência urinária é a perda do controlo da bexiga, levando à perda involuntária ou descontrolada de urina, representando um problema de higiene ou social para o indivíduo, com impacto na sua qualidade de vida.

Epidemiologia

• Mulheres > Homens
• A prevalência ↑ com a idade
• Ambos os sexos são igualmente afetados após os 80 anos de idade.
• Nos Estados Unidos, 20 milhões de mulheres e 6 milhões de homens apresentam incontinência urinária (IU) durante a sua vida.
• Globalmente, cerca de 35% dos indivíduos > 60 anos sofrem de IU.
• Até 80% das mulheres em lares de idosos têm IU.
• Apenas 25% dos indivíduos acometidos pela IU procuram tratamento devido ao estigma social.

Etiologia e fatores de risco

• História de gestações múltiplas
• Gravidez atual
• Parto vaginal
• Lesões por cirurgia ou trauma perto/na bexiga ou pavimento pélvico
• Cirurgia prostática
• Menopausa
• Doenças que afetam o cérebro ou a medula espinhal, tais como:
  • AVC
  • Esclerose múltipla
  • Doença de Parkinson
  • Paralisia cerebral
• Diabetes mellitus
• Doença renal crónica
• Obesidade
• Infeções do trato urinário
• Fármacos:
  • Antipsicóticos e antidepressivos com propriedades anticolinérgicas
  • Agonistas alfa-adrenérgicos
  • Antagonistas alfa
  • Diuréticos
  • Bloqueadores dos canais de cálcio
  • Hipnóticos sedativos
  • Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs)
  • Fármacos para a doença de Parkinson
• Obstipação
• ↑ Ingestão de álcool ou cafeína
• ↑ Idade

Consequências da incontinência urinária

• Aumenta:
  • Prevalência de depressão e isolamento social
  • Hospitalizações
  • Infeções do trato urinário
  • Úlceras de pressão
  • Admissão em unidades de cuidados de longa duração
• Reduz / agrava:
  • Produtividade laboral
  • Saúde em geral
  • Qualidade de vida

Fisiopatologia

Função normal da bexiga

• A bexiga tem 2 funções principais:
  • Armazenar urina
  • Expelir urina
• A função da bexiga é controlada por:
  • Músculo detrusor → contrai durante a micção
  • Esfíncter uretral → contrai durante o enchimento vesical
• A bexiga é inervada pelos sistemas nervoso parassimpático, simpático e voluntário (somático).
• Durante o enchimento:
  • Estimulação simpática → relaxamento do músculo detrusor
  • Contração do colo da bexiga
  • Contração do esfíncter urinário (uretral) externo
• Durante o esvaziamento:
  • Distensão da bexiga → ativação de mecanorrecetores → sinais aferentes para a ponte
  • Inibição da estimulação simpática e relaxamento do colo vesical
  • Ativação parassimpática do detrusor
• O ↑ da pressão intra-abdominal durante a manobra de Valsalva é transmitido de igual forma para a uretra e para a bexiga, o que resulta em continência.
• A uretra é sustentada pelos músculos do pavimento pélvico, que ajudam a fechar a abertura uretral.
• A alteração do equilíbrio entre o músculo detrusor e o esfíncter uretral contribui para a IU.

Fisiopatologia da incontinência

• Incontinência de esforço:
  • Perda de urina devido ao esforço
  • Pressão intra-abdominal > pressão do esfíncter vesical
  • Por vezes devido ao prolapso que coloca o esfíncter fora do abdómen
• Incontinência de urgência: hiperatividade do músculo detrusor
• Incontinência mista: patologia combinada do músculo detrusor e do esfíncter vesical
• Incontinência de overflow:
  • Uma obstrução do trato de saída da bexiga ou uma disfunção da contratilidade do detrusor causam um esvaziamento incompleto da bexiga.
  • Incapacidade de esvaziar completamente a bexiga → retenção urinária → sobredistensão da bexiga → perda contínua ou frequente de urina
• Incontinência funcional:
  • Incapacidade de controlar a micção devido a uma deficiência física ou mental que impede o indivíduo de chegar à casa de banho

Apresentação Clínica

Abordagem geral

Focar a história nos sintomas consistentes com incontinência consoante o tipo de circunstância:

• ↑ Frequência diurna de micção
• Hesitação (dificuldade em iniciar a micção)
• Vontade de urinar, com perdas de urina antes de chegar à casa de banho
• Perturbação das atividades diárias devido à perda de urina
• Perdas de urina pós-cirúrgicas
• Sensação de humidade na roupa interior sem sensação de perda de urina
• Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga
• Noctúria
• Enurese noturna (perda de urina durante o sono)
• Para os doentes que têm dificuldade em recordar ou quantificar os sintomas:
  • Diário miccional:
    • Ingestão de fluidos
    • Frequência de esvaziamento vesical
    • Volume de urina
    • Número de episódios de incontinência
  • Teste do penso:
    • O doente é instruído a usar um penso absorvente.
    • O volume de urina perdido é verificado pelo peso e pelo número de pensos absorventes usados por dia.

História clínica

• Incontinência de esforço:
  • Perdas de urina com os esforços
  • Quando o evento que causa ↑ da pressão intra-abdominal cessa (por exemplo, tosse), as pequenas perdas param.
  • Associada à gravidez, parto, obstipação e obesidade
• Incontinência de urgência:
  • Necessidade súbita e inesperada de urinar
  • Associada a:
    • Síndrome da bexiga hiperativa → a urgência urinária ocorre com ou sem incontinência
    • Cistite
    • Esclerose múltipla
    • AVC
    • Doença de Parkinson
    • Hiperplasia da próstata
• Incontinência mista: A perda involuntária de urina está associada à incontinência de urgência e de esforço.
• Incontinência de overflow:
  • Retenção urinária ou esvaziamento incompleto da bexiga
  • Perda de urina contínua ou frequente
  • Pode resultar de:
    • Cirurgia pélvica/abdominal
    • Próstata aumentada
    • Pressão na uretra por um tumor
    • Estenose uretral
    • Obstipação
    • Gravidez
    • Medicação
    • Comprometimento neurológico
• Incontinência funcional:
  • Fatores cognitivos ou físicos que prejudicam a capacidade do indivíduo de alcançar ou de utilizar a casa de banho.
  • Associada a:
    • Défice de mobilidade ou destreza
    • Demência/deficiência cognitiva
    • Confusão
    • Má acuidade visual
    • Ambiente desfavorável ou uma mudança no ambiente (por exemplo, hospitalização)

Exame objetivo

• Exame pélvico para verificar:
  • A integridade dos músculos do pavimento pélvico
  • Atrofia vaginal
  • Prolapso de órgãos pélvicos
  • Toque vaginal para pesquisa de massas pélvicas/uterinas
• Palpação abdominal para pesquisa de massas pélvicas e abdominais
• Exame retal:
  • Determinar o tamanho e a consistência da próstata.
  • Excluir impactação de fezes.
  • Procurar massa retal.

Diagnóstico

Análises laboratoriais

• Análise sumária de urina:
  • Para excluir infeção do trato urinário
  • Para excluir a presença de sangue na urina
  • Para excluir a presença patológica de proteínas ou células que implicariam uma avaliação adicional
• Sangue:
  • Creatinina
  • Azoto ureico no sangue
  • Taxa de filtração glomerular estimada

Testes clínicos

• Teste de stress vesical:
  • Bexiga cheia
  • Pedir ao doente para tossir ou para se baixar enquanto está de pé.
  • Observar qualquer perda de urina.
• Medição da urina residual pós-miccional:
  • Avaliação da urina que fica na bexiga após a micção (por ecografia ou cateter urinário)
  • Anormal: > 150 ml ou ⅓ do volume pré-miccional
• Os testes urodinâmicos medem a pressão que o músculo detrusor/esfíncter urinário podem suportar, bem como o fluxo de urina:
  • Cistometria: mede a pressão e o volume de líquido na bexiga durante o enchimento, armazenamento e esvaziamento
  • Urofluxometria: mede o fluxo de urina
  • Perfil de pressão uretral: testa a função uretral
  • Pressão do ponto de extravazamento: determina a pressão vesical ou abdominal quando ocorre a perda de urina.

Radiologia e Procedimentos

• Nem sempre é necessária
• Ecografia pélvica:
  • Para detetar tumores
  • Para detetar nefrolitíase
  • Para avaliar o volume de urina antes e depois da micção
• Cistoscopia: Um tubo fino com uma câmara é inserido pela uretra até à bexiga.
• TC abdominal: descartar massas/infeção (por exemplo, carcinoma renal, pielonefrite)
• RM espinhal: descartar compressão medular, cauda equina e abcesso espinhal

Tratamento

O tratamento da incontinência urinária depende de vários fatores:

• Tipo e gravidade da incontinência
• Causa subjacente
• Resposta ao tratamento
• Idade
• Saúde global e estado mental

Modificações de estilo de vida/comportamentais

• Tratamento da obstipação
• Controlo da cafeína
• Controlo do peso
• Tratamento adequado da diabetes e hipertensão
• Eliminar a ingestão de irritantes vesicais:
  • Substitutos do açúcar
  • Citrinos
  • Comida picante
• Cessação tabágica
• Micção atempada:
  • Urinar a cada 2-4 horas.
  • Urinar antes de qualquer atividade ou esforço físico.
  • Não esperar pela vontade de urinar.
• Dupla micção: Evitar a incontinência de overflow ao urinar uma vez, e urinar novamente após alguns minutos.
• Evitar manobras que ↑ pressão intra-abdominal (por exemplo, levantamento de pesos).
• Exercícios de Kegel:
  • Eficazes na incontinência de esforço e de urgência
  • Semelhantes em homens e mulheres:
    • Contrair os músculos para interromper o fluxo de urina durante 5 segundos.
    • Relaxar os músculos durante os 5 segundos seguintes.
  • Deve ser feito um esforço para progredir gradualmente para 10 segundos por contração.
  • 3 séries de repetições por dia
  • Nota: Os doentes não devem fazer exercícios de Kegels enquanto urinam efetivamente (exceto talvez pela 1ª ou 2ª vez para aprender que músculos contrair).
• Utilizar pensos absorventes.
• Treino da bexiga:
  • O tempo entre as idas à casa de banho deve ser aumentado progressivamente.
  • Começar com um curto intervalo de tempo e ↑ gradualmente.
  • Aumentar o intervalo até atingir as 2,5–3,5 horas.

Fármacos

• Estrogénio tópico (em mulheres):
  • Tonifica e rejuvenesce os tecidos uretrais e vaginais
  • Utilizar na pós-menopausa
• Bloqueadores alfa (em homens):
  • Utilizados nos homens com hiperplasia benigna da próstata
  • Relaxam os músculos do colo vesical
• Anticolinérgicos:
  • Aliviam a bexiga hiperativa
  • Ajudam na incontinência de urgência
  • Efeitos adversos frequentes:
    • Obstipação
    • Xerostomia
    • Visão turva
    • Sonolência
  • Podem causar alterações do estado mental nos idosos
• Mirabegron:
  • Usado na incontinência de urgência
  • Ativa os adrenoceptores beta-3, que provocam o relaxamento da parede da bexiga
• Duloxetina:
  • Usada na incontinência de esforço
  • Inibe a recaptação de serotonina-noradrenalina
  • Atua sobretudo na medula espinhal para ↑ a atividade do nervo pudendo
  • ↑ Pressão de encerramento do esfíncter uretral
• Toxina botulínica tipo A:
  • Usada para a bexiga hiperativa
  • Neurotoxina que inibe a libertação pré-sináptica de acetilcolina
  • ↓ Contratilidade do músculo detrusor
  • Injetada diretamente no músculo detrusor vesical a cada 6-12 meses
  • Pode levar à paralisia da bexiga
• Desmopressina:
  • Usada na noctúria
  • Análogo sintético da vasopressina (hormona antidiurética)

Dispositivos médicos

• Tampões uretrais:
  • Dispositivo semelhante a um tampão que é inserido na uretra antes de realizar uma atividade física vigorosa para evitar a incontinência.
  • Removido antes da micção.
• Pessário:
  • Fornece suporte à uretra
  • Anel de silicone flexível inserido na vagina
• Cateteres externos e sistemas coletores:
  • Cateteres de preservativo ou sistema masculino de drenagem externa
  • Preferível aos cateteres internos de longa-duração e aos pensos absorventes.
• Grampos penianos:
  • Dispositivos de compressão peniana
  • Adequados para os casos ligeiros a moderados para prevenir as perdas de urina
  • Utilização de curto prazo
• Cateteres internos de longa duração:
  • Um cateter (algália) conecta a bexiga a um sistema coletor externo.
  • As infeções do trato urinário são uma complicação comum.
• Cateteres intermitentes:
  • Cateteres de uso único para tratar a retenção urinária
  • Os doentes algaliam-se conforme necessário.
  • Podem levar a irritação e a infeções do trato urinário (menos do que os cateteres internos de longa duração)

Outros tratamentos

• Tratamentos de Radiofrequência:
  • O tecido do trato urinário inferior é aquecido para promover a formação de colagénio e de elastina.
  • Resulta em tecidos mais firmes, o que ajuda no controlo vesical
• Estimulador do nervo sagrado:
  • O estimulador é inserido sob a pele da nádega; um fio liga o estimulador ao nervo que vai da medula espinhal até à bexiga.
  • Programado para fornecer um sinal elétrico, que estimula o nervo e auxilia no controlo da bexiga
• Injeções de substâncias de enchimento (bulking agents):
  • O material sintético de enchimento é inserido no tecido em redor da uretra.
  • O ↑ da pressão mecânica à volta da uretra evita a perda de urina
  • Sobretudo para a incontinência de esforço
• Eletroestimulação:
  • Para a incontinência de esforço e de urgência
  • Fortalece os músculos do pavimento pélvico
  • São inseridos elétrodos temporariamente no reto ou na vagina para estimular e fortalecer os músculos do pavimento pélvico.
  • Vários tratamentos ao longo de vários meses.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica é considerada quando outros métodos de tratamento falham.

• Sling uretral:
  • Material sintético ou os tecidos circundantes criam um sling pélvico sob a uretra no colo da bexiga.
  • Sobretudo para a incontinência de esforço
• Cirurgia de prolapso:
  • Usada no prolapso de órgãos pélvicos
  • Muitas técnicas disponíveis
  • Os tecidos da doente ou uma rede vaginal são usados para fixar ou suspender os órgãos pélvicos flácidos.
  • Na incontinência mista, é realizado um procedimento de sling juntamente com a correção dos prolapsos.
• Esfíncter urinário artificial:
  • Uma válvula é implantada sob a pele e, quando pressionada, esvazia um anel cheio de líquido colocado em redor do esfíncter vesical.
  • O esvaziamento desse anel permite a eliminação da urina.
  • Quando se encontra cheio, o esfíncter artificial comporta-se como um esfíncter urinário e previne a incontinência.