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Incontinencia Urinaria

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria del control de la vejiga o la micción involuntaria, que puede representar un problema higiénico y/o social para el paciente. La incontinencia urinaria puede ser un síntoma, un signo y un trastorno. Los 5 tipos de incontinencia urinaria incluyen estrés, urgencia, mixta, por rebosamiento y funcional. La etiología de la incontinencia urinaria es multifactorial. Los factores de riesgo para las mujeres incluyen partos vaginales previos y menopausia; el principal factor de riesgo para los hombres es la cirugía previa de próstata. El diagnóstico es clínico, pero ocasionalmente se necesitan pruebas más especializadas. El tratamiento exitoso se dirige al tipo de incontinencia y la causa. El tratamiento incluye enfoques no quirúrgicos y quirúrgicos. Se espera un buen pronóstico, especialmente con una detección temprana.

Última actualización: Jul 20, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La incontinencia urinaria es la pérdida del control de la vejiga, lo que lleva a la pérdida involuntaria de orina o la fuga incontrolada de orina, lo que presenta un problema higiénico o social para el individuo y afecta la calidad de vida.

Epidemiología

  • Mujeres > hombres
  • Prevalencia ↑ con la edad
  • Ambos sexos se ven afectados por igual a partir de los 80 años.
  • En los Estados Unidos, 20 millones de mujeres y 6 millones de hombres experimentan incontinencia urinaria durante su vida.
  • A nivel mundial, aproximadamente el 35% de las personas mayores de 60 años sufren de incontinencia urinaria.
  • Hasta el 80% de las mujeres en hogares de ancianos tienen incontinencia urinaria.
  • Solo el 25% de las personas afectadas por incontinencia urinaria buscan tratamiento debido al estigma social.

Etiología y factores de riesgo

  • Antecedente de múltiples embarazos
  • Embarazo actual
  • Parto vaginal
  • Daño debido a cirugía o traumatismo cerca/sobre la vejiga o el suelo pélvico
  • Cirugía de próstata
  • Menopausia
  • Condiciones que afectan el cerebro o la médula espinal, como:
    • Accidente cerebrovascular
    • Esclerosis múltiple
    • Enfermedad de Parkinson
    • Parálisis cerebral
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedad renal crónica
  • Obesidad
  • Infecciones del tracto urinario
  • Medicamentos:
    • Antipsicóticos y antidepresivos con propiedades anticolinérgicas
    • Agonistas alfa-adrenérgicos
    • Antagonistas alfa
    • Diuréticos
    • Bloqueadores de los canales de calcio
    • Hipnóticos sedantes
    • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
    • Medicamentos contra la enfermedad de Parkinson
  • Estreñimiento
  • ↑ Ingesta de alcohol o cafeína
  • ↑ Edad

Consecuencias de la incontinencia urinaria

  • Incremento de:
    • Tasas de depresión y aislamiento social
    • Hospitalizaciones
    • Infecciones del tracto urinario
    • Úlceras por presión
    • Admisión a cuidados residenciales de larga duración
  • Disminución de:
    • Productividad del trabajo
    • Salud general
    • Calidad de vida

Fisiopatología

Función normal de la vejiga

  • La vejiga tiene 2 funciones principales:
    • Almacenar orina
    • Expulsar la orina
  • La función de la vejiga está controlada por:
    • Músculo detrusor → se contrae durante la evacuación
    • Esfínter uretral → se contrae durante el llenado
  • La vejiga está inervada por los sistemas nerviosos parasimpático, simpático y voluntario.
  • Durante el llenado:
    • Estimulación simpática → relajación del músculo detrusor
    • Contracción del cuello de la vejiga
    • Contracción del esfínter urinario externo (uretral)
  • Durante la evacuación:
    • Distensión vesical → activación de mecanorreceptores → señales aferentes al puente de Varolio
    • Inhibición de la estimulación simpática y relajación del cuello de la vejiga
    • Activación parasimpática del detrusor
  • ↑ La presión intraabdominal se transmite durante maniobras de Valsalva a la uretra y la vejiga por igual, lo que produce continencia.
  • La uretra está sostenida por los músculos del suelo pélvico, que ayudan a cerrar la abertura de la uretra.
  • El daño al equilibrio entre el músculo detrusor y el esfínter uretral contribuye a la incontinencia urinaria.

Fisiopatología de la incontinencia

  • Incontinencia por estrés:
    • Pérdida de orina debido al esfuerzo
    • Presión intraabdominal > presión del esfínter vesical
    • A menudo se debe a un prolapso que coloca el esfínter fuera del abdomen
  • Incontinencia de urgencia: hiperactividad del músculo detrusor
  • Incontinencia mixta: patología combinada del músculo detrusor y el esfínter vesical
  • Incontinencia por rebosamiento:
    • Una obstrucción de la salida de la vejiga o una contractilidad alterada del detrusor provocan un vaciamiento incompleto de la vejiga.
    • Incapacidad para vaciar la vejiga por completo → retención urinaria → sobredistensión de la vejiga → pérdida continua o frecuente de orina
  • Incontinencia funcional:
    • Incapacidad para controlar la micción debido a un impedimento físico o mental que impide que el individuo llegue al inodoro
Urinary incontinence

Incontinencia urinaria:
Por rebosamiento: sobredistensión urinaria causada por una obstrucción de la salida de la vejiga o por una alteración de la contractilidad del detrusor
De esfuerzo: fuga de orina con aumento de la presión intraabdominal debido a la incompetencia de la salida de la orina
Urgencia: hiperactividad del músculo detrusor

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Enfoque general

Centrar los antecedentes en los síntomas compatibles con la incontinencia según el tipo de circunstancia:

  • ↑ Frecuencia diurna de orinar
  • Indecisión (dificultad para iniciar la evacuación)
  • Urgencia de orinar, pero escape antes de llegar al baño
  • Interrupción en las actividades diarias debido a pérdidas de orina
  • Fuga de orina postcirugía
  • Sensación de humedad en la ropa interior sin sensación de pérdida de orina
  • Sensación de evacuación incompleta
  • Nocturia
  • Enuresis nocturna (pérdida de orina al dormir)
  • Para las personas que tienen dificultad para recordar o cuantificar los síntomas:
    • Diario de vejiga:
      • Ingesta de líquidos
      • Frecuencia de evacuación
      • Volumen de orina
      • Número de episodios de incontinencia
    • Prueba de almohadilla:
      • Se le pide al individuo que use una almohadilla
      • El volumen de orina filtrado se verifica por el peso y la cantidad de toallas sanitarias utilizadas por día.

Antecedentes clínicos

  • Incontinencia por estrés:
    • Pérdida de orina debido al esfuerzo
    • Cuando cesa el evento que causa el ↑ de presión intraabdominal (e.g., tos), cesan las pequeñas fugas.
    • Asociado con el embarazo, el parto, el estreñimiento y la obesidad
  • Incontinencia de urgencia:
    • Necesidad repentina e inesperada de orinar
    • Asociado con:
      • Síndrome de vejiga hiperactiva → la urgencia urinaria ocurre con o sin incontinencia
      • Cistitis
      • Esclerosis múltiple
      • Accidente cerebrovascular
      • Enfermedad de Parkinson
      • Hiperplasia de próstata
  • Incontinencia mixta: la fuga involuntaria se asocia con incontinencia de urgencia y de esfuerzo.
  • Incontinencia por rebosamiento:
    • Retención urinaria o vaciamiento vesical incompleto
    • Pérdida continua o frecuente de orina
    • Puede resultar de:
      • Cirugía pélvica/abdominal
      • Agrandamiento de la próstata
      • Presión sobre la uretra por un tumor
      • Estenosis uretral
      • Estreñimiento
      • Embarazo
      • Medicamento
      • Deterioro neurológico
  • Incontinencia funcional:
    • Factores cognitivos o físicos que impiden la capacidad del individuo para alcanzar o usar el baño
    • Asociado con:
      • Deterioro de la movilidad o destreza
      • Demencia/deterioro cognitivo
      • Confusión
      • Visión disminuida
      • Ambiente deficiente o un cambio en el ambiente (e.g., hospitalización)

Examen físico

  • Examen pélvico para verificar:
    • La integridad de los músculos del suelo pélvico
    • Atrofia vaginal
    • Prolapso de órganos pélvicos
    • Tacto vaginal para masas pélvicas/uterinas
  • Examen abdominal para palpar masas pélvicas y abdominales
  • Examen rectal:
    • Determinar el tamaño y la consistencia de la próstata.
    • Excluya la impactación de heces.
    • Examinar si hay masa rectal.

Diagnóstico

Laboratorio

  • Análisis de orina:
    • Para excluir infección del tracto urinario
    • Para excluir la presencia de sangre en la orina
    • Para excluir la presencia patológica de proteínas o células que requieren una evaluación adicional
  • Sangre:
    • Creatinina
    • Nitrógeno de urea en sangre
    • Tasa de filtración glomerular estimada

Pruebas clínicas

  • Prueba de esfuerzo de la vejiga:
    • Vejiga llena
    • Pedir a la persona que tosa o puje mientras está de pie.
    • Observar cualquier escape de orina.
  • Medición de la orina residual postmiccional:
    • Una evaluación de la orina que queda en la vejiga después de la micción (mediante ultrasonido o sonda recta)
    • Anormal: > 150 ml o ⅓ del volumen evitado
  • Pruebas urodinámicas miden la presión que puede soportar el músculo de la vejiga/esfínter urinario y el flujo de orina:
    • Cistometría: mide la presión y el volumen de líquido en la vejiga durante el llenado, el almacenamiento y la micción
    • Uroflujometría: mide la tasa de flujo de orina
    • Perfil de presión uretral: prueba la función uretral
    • Presión del punto de fuga: determina la presión vesical o abdominal cuando se produce la fuga

Radiología

  • No siempre es necesario
  • Ultrasonido pelvico:
    • Para detectar tumores
    • Para detectar nefrolitiasis
    • Para comprobar el volumen de orina antes y después de la micción
  • Cistoscopia: se pasa un tubo delgado con una cámara a través de la uretra hasta la vejiga
  • TC abdominal: descartar masas/infección (e.g., carcinoma renal, pielonefritis)
  • RM espinal: descartar compresión medular, cauda equina y absceso espinal

Tratamiento

El tratamiento de la incontinencia urinaria depende de varios factores:

  • Tipo y gravedad de la incontinencia
  • Causa subyacente
  • Respuesta al tratamiento
  • Edad
  • Salud general y estado mental

Estilo de vida/modificaciones de comportamiento

  • Tratamiento del estreñimiento
  • Control de cafeína
  • Control de peso
  • Tratamiento de diabetes e hipertensión.
  • Eliminar la ingesta de irritantes de la vejiga:
    • Sustitutos del azúcar
    • Frutas cítricas
    • Comida picante
  • Cesación de tabaquismo
  • Micción cronometrada antes de actividades físicas o extenuantes:
    • Orinar cada 2–4 horas.
    • Orinar antes de realizar actividades físicas o extenuantes
    • No esperar a tener ganas de orinar
  • Micción doble: evitar la incontinencia por rebosamiento orinando y luego orinando nuevamente después de unos minutos
  • Evitar las maniobras de presión intraabdominal (e.g., levantar objetos pesados)
  • Los ejercicios de Kegel:
    • Eficaz en incontinencia por estrés y de urgencia
    • Similar en hombres y mujeres:
      • Contraer los músculos para detener el flujo de orina durante 5 segundos.
      • Relajar los músculos durante los próximos 5 segundos.
    • Se debe hacer un esfuerzo para progresar gradualmente a 10 segundos por contracción.
    • 3 series de repeticiones por día
  • Usar almohadillas
  • Entrenamiento de la vejiga:
    • El tiempo entre idas al baño se retrasa progresivamente
    • Comenzar con un breve lapso de tiempo y gradualmente ↑.
    • Aumentar el intervalo hasta alcanzar las 2,5–3,5 horas.

Medicamentos

  • Estrógeno tópico (en mujeres):
    • Tonifica y rejuvenece los tejidos uretrales y vaginales
    • Uso postmenopáusico
  • Bloqueadores alfa (en hombres):
    • Se utiliza en hombres con hiperplasia prostática benigna
    • Relaja los músculos del cuello de la vejiga
  • Anticolinérgicos:
    • Alivia la vejiga hiperactiva
    • Ayuda con la incontinencia de urgencia
    • Efectos secundarios comunes:
      • Estreñimiento
      • Boca seca
      • Visión borrosa
      • Somnolencia
    • Puede causar cambios en el estado mental en los ancianos
  • Mirabegrón:
    • Se utiliza en la incontinencia de urgencia
    • Activa los receptores adrenérgicos beta-3 causando que la pared de la vejiga se relaje
  • Duloxetina:
    • Se utiliza para la incontinencia por estrés
    • Inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina
    • Actúa principalmente en la médula espinal para ↑ la actividad del nervio pudendo
    • ↑ Presión de cierre del esfínter uretral
  • Toxina botulínica tipo A:
    • Se utiliza para la vejiga hiperactiva
    • Una neurotoxina que inhibe la liberación presináptica de acetilcolina
    • ↓ Contractilidad del músculo detrusor
    • Se inyecta directamente en el músculo detrusor de la vejiga cada 6–12 meses
    • Puede provocar parálisis de la vejiga
  • Desmopresina:
    • Usado en nicturia
    • Un análogo sintético de la vasopresina (hormona antidiurética)
    • Riesgo de hiponatremia

Dispositivos médicos

  • Inserciones uretrales:
    • Se inserta un dispositivo similar a un tampón en la uretra antes de realizar una actividad física rigurosa para prevenir la incontinencia.
    • Eliminado antes de evacuar
  • Pesario:
    • Apoya la uretra
    • Un anillo flexible de silicona que se inserta en la vagina
  • Catéteres externos y sistemas colectores:
    • Catéteres de condón o sistemas de drenaje de vaina
    • Preferible a catéteres permanentes y almohadillas
  • Pinzas para el pene:
    • Dispositivos de compresión del pene
    • Adecuado para casos leves a moderados para evitar pérdidas de orina
    • Uso a corto plazo
  • Catéteres permanentes:
    • Un catéter conecta la vejiga a un sistema colector externo
    • Las infecciones del tracto urinario son una complicación común.
  • Catéteres intermitentes:
    • Catéteres de un solo uso para tratar la retención urinaria
    • Los individuos se autocateterizan según sea necesario.
    • Puede provocar irritación e infecciones del tracto urinario (menos que las sondas permanentes)

Terapias

  • Terapias de radiofrecuencia:
    • El tejido del tracto urinario inferior se calienta para promover la formación de colágeno y elastina.
    • Resultados de tejido más firme, lo que ayuda en el control de la vejiga
  • Estimulador del nervio sacro:
    • El estimulador se inserta debajo de la piel de la nalga; un cable conecta el estimulador al nervio que va desde la médula espinal hasta la vejiga.
    • Programado para enviar una señal eléctrica, que estimula el nervio y ayuda en el control de la vejiga
  • Inyecciones de material de carga:
    • El material de relleno sintético se inserta en el tejido que rodea la uretra.
    • ↑ La presión mecánica alrededor de la uretra evita las fugas
    • Principalmente para la incontinencia por estrés
  • Estimulación eléctrica:
    • Para la incontinencia por estrés y de urgencia
    • Fortalece los músculos del suelo pélvico
    • Los electrodos se insertan temporalmente en el recto o la vagina para estimular y fortalecer los músculos del piso pélvico.
    • Múltiples tratamientos durante varios meses

Tratamiento quirúrgico

La intervención quirúrgica se considera cuando fallan otros métodos de tratamiento.

  • Procedimiento de cabestrillo:
    • El material sintético o los tejidos circundantes crean un cabestrillo pélvico debajo de la uretra en el cuello de la vejiga.
    • Principalmente para la incontinencia por estrés
  • Cirugía de prolapso:
    • Usado con prolapso de órganos pélvicos
    • Muchas técnicas
    • El tejido de la persona o la malla vaginal se usa para reparar o suspender los órganos pélvicos caídos
    • En la incontinencia mixta se realiza un procedimiento de cabestrillo y corrección del prolapso.
  • Esfínter urinario artificial:
    • Se implanta una válvula debajo de la piel y se desinfla un anillo lleno de líquido colocado alrededor del esfínter de la vejiga cuando se presiona.
    • El desinflado permite la evacuación de la orina
    • Cuando está inflado, el esfínter artificial se comporta como un esfínter urinario y previene la incontinencia.

Referencias

  1. Bardsley, A. (2016). An overview of urinary incontinence. Br J Nurs. 25(18), S14–S21. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27734727/
  2. Clemens, J.Q. (2019). Urinary incontinence in men. UpToDate. Retrieved August 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/urinary-incontinence-in-men
  3. Downey, A., Inman, R.D. (2019). Recent advances in surgical management of urinary incontinence. F1000Res. 8, F1000 Faculty Rev–1294. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31448082/
  4. Irwin, G.M. (2019). Urinary Incontinence. Prim Care Clin Office Pract. 46(2), 233–242. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31030824/
  5. Lukacz, E.S. (2021). Treatment of urinary incontinence in females. UpToDate. Retrieved August 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-urinary-incontinence-in-females
  6. Vasavada, S.P., Carmel, M.E. (2021). Urinary incontinence. Emedicine. Retrieved August 2, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/452289-overview

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