Incontinência Urinária

Descrição Geral

Definição

A incontinência urinária é a perda do controlo da bexiga, levando à perda involuntária ou descontrolada de urina, representando um problema de higiene ou social para o indivíduo, com impacto na sua qualidade de vida.

Epidemiologia

• Mulheres > Homens
• A prevalência ↑ com a idade
• Ambos os sexos são igualmente afetados após os 80 anos de idade.
• Nos Estados Unidos, 20 milhões de mulheres e 6 milhões de homens apresentam incontinência urinária (IU) durante a sua vida.
• Globalmente, cerca de 35% dos indivíduos > 60 anos sofrem de IU.
• Até 80% das mulheres em lares de idosos têm IU.
• Apenas 25% dos indivíduos acometidos pela IU procuram tratamento devido ao estigma social.

Etiologia e fatores de risco

• História de gestações múltiplas
• Gravidez atual
• Parto vaginal
• Lesões por cirurgia ou trauma perto/na bexiga ou pavimento pélvico
• Cirurgia prostática
• Menopausa
• Doenças que afetam o cérebro ou a medula espinhal, tais como:
  • AVC
  • Esclerose múltipla
  • Doença de Parkinson
  • Paralisia cerebral
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
• Doença renal crónica
• Obesidade
• Infeções do trato urinário
• Fármacos:
  • Antipsicóticos e antidepressivos com propriedades anticolinérgicas
  • Agonistas alfa-adrenérgicos
  • Antagonistas alfa
  • Diuréticos
  • Bloqueadores dos canais de cálcio
  • Hipnóticos sedativos
  • Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs)
  • Fármacos para a doença de Parkinson
• Obstipação
• ↑ Ingestão de álcool ou cafeína
• ↑ Idade

Consequências da incontinência urinária

• Aumenta:
  • Prevalência de depressão e isolamento social
  • Hospitalizações
  • Infeções do trato urinário
  • Úlceras de pressão
  • Admissão em unidades de cuidados de longa duração
• Reduz / agrava:
  • Produtividade laboral
  • Saúde em geral
  • Qualidade de vida

Fisiopatologia

Função normal da bexiga

• A bexiga tem 2 funções principais:
  • Armazenar urina
  • Expelir urina
• A função da bexiga é controlada por:
  • Músculo detrusor → contrai durante a micção
  • Esfíncter uretral → contrai durante o enchimento vesical
• A bexiga é inervada pelos sistemas nervoso parassimpático, simpático e voluntário (somático).
• Durante o enchimento:
  • Estimulação simpática → relaxamento do músculo detrusor
  • Contração do colo da bexiga
  • Contração do esfíncter urinário (uretral) externo
• Durante o esvaziamento:
  • Distensão da bexiga → ativação de mecanorrecetores → sinais aferentes para a ponte
  • Inibição da estimulação simpática e relaxamento do colo vesical
  • Ativação parassimpática do detrusor
• O ↑ da pressão intra-abdominal durante a manobra de Valsalva é transmitido de igual forma para a uretra e para a bexiga, o que resulta em continência.
• A uretra é sustentada pelos músculos do pavimento pélvico, que ajudam a fechar a abertura uretral.
• A alteração do equilíbrio entre o músculo detrusor e o esfíncter uretral contribui para a IU.

Fisiopatologia da incontinência

• Incontinência de esforço:
  • Perda de urina devido ao esforço
  • Pressão intra-abdominal > pressão do esfíncter vesical
  • Por vezes devido ao prolapso que coloca o esfíncter fora do abdómen
• Incontinência de urgência: hiperatividade do músculo detrusor
• Incontinência mista: patologia combinada do músculo detrusor e do esfíncter vesical
• Incontinência de overflow:
  • Uma obstrução do trato de saída da bexiga ou uma disfunção da contratilidade do detrusor causam um esvaziamento incompleto da bexiga.
  • Incapacidade de esvaziar completamente a bexiga → retenção urinária → sobredistensão da bexiga → perda contínua ou frequente de urina
• Incontinência funcional:
  • Incapacidade de controlar a micção devido a uma deficiência física ou mental que impede o indivíduo de chegar à casa de banho

Apresentação Clínica

Abordagem geral

Focar a história nos sintomas consistentes com incontinência consoante o tipo de circunstância:

• ↑ Frequência diurna de micção
• Hesitação (dificuldade em iniciar a micção)
• Vontade de urinar, com perdas de urina antes de chegar à casa de banho
• Perturbação das atividades diárias devido à perda de urina
• Perdas de urina pós-cirúrgicas
• Sensação de humidade na roupa interior sem sensação de perda de urina
• Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga
• Noctúria
• Enurese noturna (perda de urina durante o sono)
• Para os doentes que têm dificuldade em recordar ou quantificar os sintomas:
  • Diário miccional:
    • Ingestão de fluidos
    • Frequência de esvaziamento vesical
    • Volume de urina
    • Número de episódios de incontinência
  • Teste do penso:
    • O doente é instruído a usar um penso absorvente.
    • O volume de urina perdido é verificado pelo peso e pelo número de pensos absorventes usados por dia.

História clínica

• Incontinência de esforço:
  • Perdas de urina com os esforços
  • Quando o evento que causa ↑ da pressão intra-abdominal cessa (por exemplo, tosse), as pequenas perdas param.
  • Associada à gravidez, parto, obstipação e obesidade
• Incontinência de urgência:
  • Necessidade súbita e inesperada de urinar
  • Associada a:
    • Síndrome da bexiga hiperativa → a urgência urinária ocorre com ou sem incontinência
    • Cistite
    • Esclerose múltipla
    • AVC
    • Doença de Parkinson
    • Hiperplasia da próstata
• Incontinência mista: A perda involuntária de urina está associada à incontinência de urgência e de esforço.
• Incontinência de overflow:
  • Retenção urinária ou esvaziamento incompleto da bexiga
  • Perda de urina contínua ou frequente
  • Pode resultar de:
    • Cirurgia pélvica/abdominal
    • Próstata aumentada
    • Pressão na uretra por um tumor Tumor Inflammation
    • Estenose uretral
    • Obstipação
    • Gravidez
    • Medicação
    • Comprometimento neurológico
• Incontinência funcional:
  • Fatores cognitivos ou físicos que prejudicam a capacidade do indivíduo de alcançar ou de utilizar a casa de banho.
  • Associada a:
    • Défice de mobilidade ou destreza
    • Demência/deficiência cognitiva
    • Confusão
    • Má acuidade visual
    • Ambiente desfavorável ou uma mudança no ambiente (por exemplo, hospitalização)

Exame objetivo

• Exame pélvico para verificar:
  • A integridade dos músculos do pavimento pélvico
  • Atrofia vaginal
  • Prolapso de órgãos pélvicos
  • Toque vaginal para pesquisa de massas pélvicas/uterinas
• Palpação abdominal para pesquisa de massas pélvicas e abdominais
• Exame retal:
  • Determinar o tamanho e a consistência da próstata.
  • Excluir impactação de fezes.
  • Procurar massa retal.

Diagnóstico

Análises laboratoriais

• Análise sumária de urina:
  • Para excluir infeção do trato urinário
  • Para excluir a presença de sangue na urina
  • Para excluir a presença patológica de proteínas ou células que implicariam uma avaliação adicional
• Sangue:
  • Creatinina
  • Azoto ureico no sangue
  • Taxa de filtração glomerular estimada

Testes Testes Gonadal Hormones clínicos

• Teste de stress vesical:
  • Bexiga cheia
  • Pedir ao doente para tossir ou para se baixar enquanto está de pé.
  • Observar qualquer perda de urina.
• Medição da urina residual pós-miccional:
  • Avaliação da urina que fica na bexiga após a micção (por ecografia ou cateter urinário)
  • Anormal: > 150 ml ou ⅓ do volume pré-miccional
• Os testes Testes Gonadal Hormones urodinâmicos medem a pressão que o músculo detrusor/esfíncter urinário podem suportar, bem como o fluxo de urina:
  • Cistometria: mede a pressão e o volume de líquido na bexiga durante o enchimento, armazenamento e esvaziamento
  • Urofluxometria: mede o fluxo de urina
  • Perfil de pressão uretral: testa a função uretral
  • Pressão do ponto de extravazamento: determina a pressão vesical ou abdominal quando ocorre a perda de urina.

Radiologia e Procedimentos

• Nem sempre é necessária
• Ecografia pélvica:
  • Para detetar tumores
  • Para detetar nefrolitíase
  • Para avaliar o volume de urina antes e depois da micção
• Cistoscopia: Um tubo fino com uma câmara é inserido pela uretra até à bexiga.
• TC abdominal: descartar massas/infeção (por exemplo, carcinoma renal, pielonefrite)
• RM espinhal: descartar compressão medular, cauda equina Cauda Equina The lower part of the spinal cord consisting of the lumbar, sacral, and coccygeal nerve roots. Spinal Cord Injuries e abcesso espinhal

Tratamento

O tratamento da incontinência urinária depende de vários fatores:

• Tipo e gravidade da incontinência
• Causa subjacente
• Resposta ao tratamento
• Idade
• Saúde global e estado mental

Modificações de estilo de vida/comportamentais

• Tratamento da obstipação
• Controlo da cafeína
• Controlo do peso
• Tratamento adequado da diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus e hipertensão
• Eliminar a ingestão de irritantes vesicais:
  • Substitutos do açúcar
  • Citrinos
  • Comida picante
• Cessação tabágica
• Micção atempada:
  • Urinar a cada 2-4 horas.
  • Urinar antes de qualquer atividade ou esforço físico.
  • Não esperar pela vontade de urinar.
• Dupla micção: Evitar a incontinência de overflow ao urinar uma vez, e urinar novamente após alguns minutos.
• Evitar manobras que ↑ pressão intra-abdominal (por exemplo, levantamento de pesos).
• Exercícios de Kegel:
  • Eficazes na incontinência de esforço e de urgência
  • Semelhantes em homens e mulheres:
    • Contrair os músculos para interromper o fluxo de urina durante 5 segundos.
    • Relaxar os músculos durante os 5 segundos seguintes.
  • Deve ser feito um esforço para progredir gradualmente para 10 segundos por contração.
  • 3 séries de repetições por dia
  • Nota: Os doentes não devem fazer exercícios de Kegels Kegels Urinary Incontinence enquanto urinam efetivamente (exceto talvez pela 1ª ou 2ª vez para aprender que músculos contrair).
• Utilizar pensos absorventes.
• Treino da bexiga:
  • O tempo entre as idas à casa de banho deve ser aumentado progressivamente.
  • Começar com um curto intervalo de tempo e ↑ gradualmente.
  • Aumentar o intervalo até atingir as 2,5–3,5 horas.

Fármacos

• Estrogénio tópico (em mulheres):
  • Tonifica e rejuvenesce os tecidos uretrais e vaginais
  • Utilizar na pós-menopausa
• Bloqueadores alfa (em homens):
  • Utilizados nos homens com hiperplasia benigna da próstata
  • Relaxam os músculos do colo vesical
• Anticolinérgicos:
  • Aliviam a bexiga hiperativa
  • Ajudam na incontinência de urgência
  • Efeitos adversos frequentes:
    • Obstipação
    • Xerostomia Xerostomia Decreased salivary flow. Sjögren Syndrome
    • Visão turva
    • Sonolência
  • Podem causar alterações do estado mental nos idosos
• Mirabegron:
  • Usado na incontinência de urgência
  • Ativa os adrenoceptores beta-3, que provocam o relaxamento da parede da bexiga
• Duloxetina:
  • Usada na incontinência de esforço
  • Inibe a recaptação de serotonina-noradrenalina
  • Atua sobretudo na medula espinhal para ↑ a atividade do nervo pudendo
  • ↑ Pressão de encerramento do esfíncter uretral
• Toxina botulínica tipo A:
  • Usada para a bexiga hiperativa
  • Neurotoxina que inibe a libertação pré-sináptica de acetilcolina
  • ↓ Contratilidade do músculo detrusor
  • Injetada diretamente no músculo detrusor vesical a cada 6-12 meses
  • Pode levar à paralisia da bexiga
• Desmopressina:
  • Usada na noctúria
  • Análogo sintético da vasopressina (hormona antidiurética)

Dispositivos médicos

• Tampões uretrais:
  • Dispositivo semelhante a um tampão que é inserido na uretra antes de realizar uma atividade física vigorosa para evitar a incontinência.
  • Removido antes da micção.
• Pessário:
  • Fornece suporte à uretra
  • Anel de silicone flexível inserido na vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy
• Cateteres externos e sistemas coletores:
  • Cateteres de preservativo ou sistema masculino de drenagem externa
  • Preferível aos cateteres internos de longa-duração e aos pensos absorventes.
• Grampos penianos:
  • Dispositivos de compressão peniana
  • Adequados para os casos ligeiros a moderados para prevenir as perdas de urina
  • Utilização de curto prazo
• Cateteres internos de longa duração:
  • Um cateter (algália) conecta a bexiga a um sistema coletor externo.
  • As infeções do trato urinário são uma complicação comum.
• Cateteres intermitentes:
  • Cateteres de uso único para tratar a retenção urinária
  • Os doentes algaliam-se conforme necessário.
  • Podem levar a irritação e a infeções do trato urinário (menos do que os cateteres internos de longa duração)

Outros tratamentos

• Tratamentos de Radiofrequência:
  • O tecido do trato urinário inferior é aquecido para promover a formação de colagénio e de elastina.
  • Resulta em tecidos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome firmes, o que ajuda no controlo vesical
• Estimulador do nervo sagrado:
  • O estimulador é inserido sob a pele da nádega; um fio liga o estimulador ao nervo que vai da medula espinhal até à bexiga.
  • Programado para fornecer um sinal elétrico, que estimula o nervo e auxilia no controlo da bexiga
• Injeções de substâncias de enchimento (bulking agents):
  • O material sintético de enchimento é inserido no tecido em redor da uretra.
  • O ↑ da pressão mecânica à volta da uretra evita a perda de urina
  • Sobretudo para a incontinência de esforço
• Eletroestimulação:
  • Para a incontinência de esforço e de urgência
  • Fortalece os músculos do pavimento pélvico
  • São inseridos elétrodos temporariamente no reto ou na vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy para estimular e fortalecer os músculos do pavimento pélvico.
  • Vários tratamentos ao longo de vários meses.

Tratamento cirúrgico

A intervenção cirúrgica é considerada quando outros métodos de tratamento falham.

• Sling uretral:
  • Material sintético ou os tecidos circundantes criam um sling pélvico sob a uretra no colo da bexiga.
  • Sobretudo para a incontinência de esforço
• Cirurgia de prolapso:
  • Usada no prolapso de órgãos pélvicos
  • Muitas técnicas disponíveis
  • Os tecidos da doente ou uma rede vaginal são usados para fixar ou suspender os órgãos pélvicos flácidos.
  • Na incontinência mista, é realizado um procedimento de sling juntamente com a correção dos prolapsos.
• Esfíncter urinário artificial:
  • Uma válvula é implantada sob a pele e, quando pressionada, esvazia um anel cheio de líquido colocado em redor do esfíncter vesical.
  • O esvaziamento desse anel permite a eliminação da urina.
  • Quando se encontra cheio, o esfíncter artificial comporta-se como um esfíncter urinário e previne a incontinência.