Imagiologia do Sistema Urinário

Introdução

Métodos de imagem

Os métodos radiológicos mais comummente utilizados para estudar o trato urinário são:

• Radiografia: rins, ureteres e bexiga
• Ecografia
• TC
• RM

Preparação e orientação

• Previamente à interpretação de qualquer imagem, o médico deve realizar alguns passos de preparação. Deve seguir-se sempre a mesma abordagem sistematizada.
  • Confirmar o nome, data e hora em todas as imagens.
  • Obter informações relativas à história médica e ao exame objetivo do doente.
  • Confirmar que o exame e a técnica são os apropriados para a patologia em estudo.
  • Comparar com as imagens disponíveis da mesma área e obtidas através do mesmo método.
• Determinar a orientação da imagem:
  • Marcador direito ou esquerdo no raio-X
  • Nos Estados Unidos, os exames padrão apresentam um marcador (ponto) no lado direito do doente.
  • Na TC/RM: Na vista axial, a imagem é cortada e vista de baixo para cima (como se estivesse a olhar dos pés do doente para cima)

Radiografia

Descrição geral

• Indicações médicas:
  • Obter uma visão geral rápida do trato urinário
    • Rim: podem ser observados os contornos renais, abrangendo 3-4 vértebras lombares
    • Ureter: não visível, mas os cálculos podem ser detetados
    • Bexiga: se distendida, pode ser visualizada
  • Examina as principais áreas “gás, massa, ossos, cálculos”:
    • Deteta ar livre no abdómen
    • Em determinados casos, o gás, como observado na pielonefrite enfisematosa, pode ser visualizado como uma coleção dispersa de ar no rim.
    • Raramente, podem ser identificadas massas de tecidos moles.
    • Podem ser detetadas lesões ósseas (alterações escleróticas ou lesões líticas).
    • Deteta cálculos radiopacos, mas apenas 40%–60% dos cálculos são detetados radiograficamente.
• Vantagens:
  • Baixo custo
  • Baixa dose de radiação
  • Disponibilidade ubíqua
  • Rápida
• Desvantagens:
  • Má resolução dos tecidos moles
  • Exposição a radiação ionizante
  • O doente deve ficar imobilizado para obtenção da imagem

Técnica de exame

• Posicionamento:
  • Rotação:
    • Não deve haver rotação.
    • Os pedículos da coluna devem ser simétricos.
  • Visualização:
    • O gás intestinal deve ser completamente radiolucente.
    • Os planos de gordura peritoneal devem ser visíveis lateralmente.
• Posicionamento para incidências específicas:
  • Anteroposterior (AP):
    • A chapa fica encostada às costas do doente.
    • Os raios X incidem na direção anterior → posterior através do doente.
    • Pode ser efetuado em decúbito dorsal ou em ortostatismo.
    • A posição vertical é melhor para avaliar a obstrução intestinal e a presença de ar livre.
  • Lateral em decúbito:
    • O doente está em decúbito dorsal.
    • A chapa fica encostada à lateral do doente.
    • Geralmente o lado esquerdo fica para baixo sobre a mesa (permite uma melhor visualização do ar livre).
• Penetração: grau em que a radiação atravessou o corpo, resultando numa imagem mais escura ou mais clara
  • Subpenetração: a imagem aparece mais branca e as caraterísticas são menos evidentes.
  • Sobrepenetração: a imagem aparece mais escura e as caraterísticas são menos evidentes.

Interpretação e avaliação

Como a imagem obtida inclui vários órgãos e estruturas (e não apenas o trato urinário), a interpretação deve ser feita seguindo uma abordagem de dentro para fora (de central para periférico):

• Observar o padrão dos gases intestinais.
• Observar as silhuetas dos órgãos sólidos (fígado, baço, rim).
• Avaliar os planos de tecido adiposo normais perifericamente.
• Procurar evidências de ar livre intraperitoneal.
• Avaliar os tecidos moles quanto à presença de calcificações anormais (cálculos, massas).
• Observar as bases pulmonares procurando evidência de consolidação, derrame e pneumotórax.
• Avaliar as estruturas ósseas (altura dos corpos vertebrais, ossos ilíacos, fémures).
• Assim que é identificada uma anomalia, usar uma abordagem estandardizada para chegar aos diagnósticos diferenciais.

Achados normais

Incidência AP:

• Gás intestinal:
  • Deve estar presente no intestino delgado e grosso
  • Não deve distender o intestino delgado > 3 cm
  • Deve ser uniforme em todo o abdómen
• Órgãos:
  • O fígado é visível sob o hemidiafragma direito; deve ser uniforme, sem ar livre.
  • O estômago e o cólon são visíveis, com ar no seu lúmen, sob o hemidiafragma esquerdo.
  • Os contornos renais, se visíveis, devem estar no QSD e no QSE.
• Planos de tecido adiposo: periféricos normais
• Bases pulmonares
  • Devem estar limpas, com uma trama pulmonar mínima.
  • Os ângulos costofrénicos devem estar livres (sem apagamento).
• Ossos:
  • Os pedículos devem estar presentes e ser simétricos bilateralmente.
  • A altura dos corpos vertebrais deve aumentar gradualmente na direção cefalocaudal.
  • Apófises espinhosas na linha média.

Ecografia

Descrição geral

• Indicações médicas:
  • Contexto de emergência:
    • Trauma com suspeita de lesão renal
    • Suspeita de obstrução urinária (por exemplo, cálculos)
  • Rotina:
    • Sinais e sintomas de insuficiência renal/DRC
    • Rastreio em doentes com cálculos renais conhecidos
    • Rastreio de recém-nascidos com anomalias observadas na ecografia pré-natal
  • Monitorização: doença congénita conhecida com predisposição para carcinoma de células renais
• Vantagens:
  • Baixo custo
  • Sem radiação
  • Disponibilidade ampla
  • Rápida
• Desvantagens:
  • Fraca resolução
  • Campo de visão estreito
  • O doente deve permanecer imóvel para a obtenção da imagem
  • Operador-dependente

Técnica de exame

• Posicionamento:
  • Doente:
    • Acesso ao abdómen bilateralmente
    • Maximizar o contacto entre a pele do indivíduo e a sonda de ecografia
  • Visualização: O rim deve estar superficial, próximo da sonda, sem outros órgãos/intestino entre os rins e a sonda de ecografia.
• Profundidade e ganho:
  • Determinar o campo de visão e as características de ecogenicidade do tecido
    • Idealmente, todo o rim deve ser visualizado na imagem, sem excesso de sinal abdominal mais profundo ao rim do doente.
    • Menos profundidade → maior ampliação
  • Ganho (amplificação dos sinais que retornam):
    • Deve ser ajustado de forma a que o parênquima renal seja visualizado
    • Sinal demasiado intenso leva à perda dos detalhes.

Interpretação e avaliação

Informar sobre:

• Tamanho do rim:
  • Normal: 10–12 cm
  • O córtex renal deve ser > 6 mm.
• Ecogenicidade:
  • O córtex renal é homogéneo e geralmente levemente hipo ou isoecoico em relação ao fígado.
  • Um rim com maior ecogenicidade relativamente ao fígado é anormal.
• Posição: os rins estão localizados inferiormente ao hemidiafragma esquerdo e ao fígado.
• Anomalias estruturais associadas

Achados normais

Ecografia renal normal:

• Forma oval em feijão
• Separado da gordura perirrenal ecogénica por uma cápsula (estrutura fina e linear)
• Parênquima:
  • Hipoecoico
  • Homogéneo
  • A medula renal é hipoecoica (mais escura) em comparação com o córtex renal (e em alguns doentes, a medula é visível como umas estruturas centrais em forma de cone).
• Hilo renal: hiperecoico
• Ureter:
  • Geralmente não é visualizado devido ao tecido sobrejacente
  • Patência detetada pelo Doppler quando a urina entra na bexiga
• Bexiga: órgão arredondado e anecoico na pelve

TC

Descrição geral

• Indicações médicas:
  • Seguimento após imagem ecográfica suspeita:
    • Lesões hipoecoicas/hiperecogénicas
    • Suspeita de patologia vascular
    • Deformidades do contorno
    • Urolitíase
    • Hidronefrose
  • Neoplasia:
    • Avaliar o estadiamento inicial do carcinoma de células renais
    • Vigilância de recorrência da doença
    • Trombose venosa tumoral
  • Trauma major:
    • Avaliação do parênquima renal
    • Pesquisa de hemorragia renal +/– extravasamento ativo em imagens tardias
    • Suspeita de patologia subtil não detetada na ecografia
• Vantagens:
  • Excelente resolução dos detalhes anatómicos
  • As estruturas podem ser visualizadas em 3 dimensões.
  • A urografia por TC substituiu a pielografia IV e é um exame de escolha na avaliação de hematúria e do urotélio.
• Desvantagens:
  • Alta dose de radiação
  • O doente deve ficar imobilizado para o exame.
  • Dispendioso

Técnica de exame

Tomografia computadorizada padrão:

• O doente deita-se em decúbito dorsal sobre a mesa:
  • A mesa é movida num tomógrafo, que gira em torno do doente.
  • O indivíduo é instruído a suster a respiração e a permanecer imóvel para a obtenção das imagens (durante segundos).
• O exame pode ser feito com ou sem contraste IV ou oral:
  • Sem contraste: usado na avaliação de cálculos renais ou ureterais
  • Da mesma forma, os estudos sem contraste servem como imagem de base na avaliação do realce de uma lesão (quando o contraste é administrado)
  • O timing de administração do contraste IV pode ajudar na investigação radiológica dirigida a determinadas áreas de patologia.
  • Estudo com contraste:
    • Fase nefrogénica: avalia os rins para a presença de lesões
    • Fase excretora: avalia o sistema coletor

Interpretação e avaliação

A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível.

• A história e o exame objetivo devem ser revistos.
• Avaliação ideal com janela (W)/nível (L) de tecidos moles: 400/50
• Comparar com imagens recentes disponíveis da área em estudo
• Orientar a imagem:
  • As imagens axiais são vistas como se estivesse a olhar dos pés do doente para cima.
  • Sagitais e coronais
• Identificar estruturas anatómicas de referência.
• Observar a “continuidade” do parênquima enquanto percorre os cortes imagiológicos.

Achados normais

• Rins:
  • Forma oval em feijão
  • Localização retroperitoneal, com o rim direito ligeiramente mais inferior que o esquerdo
  • Comprimento médio: 10-12 cm
  • Geralmente apresentam um tamanho simétrico; uma diferença de 2 cm sugere a presença de patologia.
  • Homogéneos no estudo sem contraste
  • Divididos em:
    • Polo superior
    • Região interpolar (paralela ao hilo)
    • Polo inferior
• Ureteres:
  • Visualizado como uma estrutura tubular de 2 a 3 mm com origem na pelve renal
  • Rodeado pelo tecido adiposo retroperitoneal
  • Nos estudos com contraste, aparecem como estruturas redondas contrastadas.
• Bexiga:
  • Estrutura arredondada na pelve
  • Ambos os ureteres e a bexiga são realçados nos estudos com contraste.

RM

Descrição geral

• Indicações médicas:
  • Avaliação detalhada de lesões renais
    • Hemangiomas
    • Quistos
    • Carcinoma de células renais
    • Lesões indeterminadas identificadas incidentalmente numa ecografia ou TC
  • Doença vascular (AngioRM para aneurismas da artéria renal)
• Vantagens:
  • Permite uma melhor qualidade de imagem e maior detalhe dos fluidos, realce e tecidos moles.
  • Pode ser usada para avaliação de grávidas
  • Usada como complemento ao exame anterior (ecografia/TC)
• Desvantagens:
  • ↑↑↑ Custo
  • Muito mais demorada que a radiografia de tórax, tomografia computadorizada ou ecografia.
  • Não é adequada a todos os doentes:
    • Os implantes (sobretudo metálicos) distorcem a imagem.
    • Requer que o doente esteja num espaço ruidoso e fechado.
    • O doente deve permanecer imobilizado para obter imagens adequadas.

Técnica de exame

• Posicionamento:
  • Decúbito dorsal sobre a mesa
  • A mesa é avançada no scanner.
  • O doente é instruído a permanecer imóvel para a obtenção da imagem.
• AngioRM:
  • Para examinar os vasos sanguíneos
  • Os exames podem ser feitos com ou sem contraste IV (gadolínio).
  • Os avanços científicos permitiram que a medicina criasse reconstruções de imagens bi e tridimensionais.
• Visualizações:
  • Imagens ponderadas em T1:
    • As lesões com elevado teor de gordura (por exemplo, angiomiolipoma) aparecem claras/brancas e os compartimentos com água aparecem escuros/pretos.
    • As imagens pós-contraste são tipicamente ponderadas em T1 devido às propriedades intrínsecas do gadolínio.
  • Imagens ponderadas em T2: os compartimentos com água aparecem claros/brancos.
  • Imagens orientadas em “cortes” tridimensionais:
    • Coronal
    • Sagital
    • Axial

Interpretação e avaliação

A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível:

• Rever a história e as informações do exame objetivo do doente.
• Comparar com imagens recentes disponíveis da área em estudo.
• Orientar a imagem.
• Identificar estruturas anatómicas de referência.
• Observar a “continuidade” das estruturas ao percorrer os cortes da imagem.

Achados normais

• Aparência normal do rim na RM:
  • Estrutura em forma de crescente
  • Margens suaves
  • Sinal do córtex homogéneo
  • Intensidade:
    • Ponderada em T1: ligeiramente menos intenso que o fígado
    • Ponderada em T2: mais intenso que o fígado
  • Contraste:
    • Fase arterial: realce heterogéneo
    • Fase venosa: realce homogéneo
    • Semelhante ao padrão na TC
• Ambos os ureteres e a bexiga são também bem visíveis.

Achados Anormais

Nefrolitíase

• Radiografia: os cálculos radiopacos são visíveis (mas alguns cálculos podem ser radiolucentes).
• Ecografia:
  • Nefrolitíase:
    • +/– hidronefrose
    • Focos hiperecoicos (cálculos)
    • +/– sombra posterior
  • Hidronefrose:
    • Espaço anecoico, interconectado e cheio de fluido
    • Espetro de dilatação dos cálices renais
• TC:
  • Método de escolha para cálculos renais devido a:
    • Alta sensibilidade e especificidade
    • Não é necessário contraste (melhor método: TC sem contraste)
    • Não necessita de preparação por parte do doente
    • Não dependente do operador
  • Características:
    • Lesão hiperdensa (cálculo)
    • Observa-se hidronefrose (dilatação do sistema coletor renal) se houver uma obstrução.
    • +/– hidroureter

Pielonefrite

• Infeção que afeta a pelve e o parênquima renal
• Pode ser diagnosticada clinicamente, mas a ausência de resposta em 48 a 72 horas implica a realização de estudos de imagem.
• Ecografia:
  • Detritos no sistema coletor (ecos internos)
  • Áreas reduzidas de vascularização cortical
  • Perda da demarcação normal
  • Áreas hipoecoicas focais (edema)
  • Áreas hiperecogénicas (hemorragia)
  • +/– abcesso perinéfrico (coleção de fluido hipoecoica ou de ecogenicidade mista)
• TC:
  • Método de escolha (imagens sem contraste seguidas de estudo com contraste)
  • Os achados imagiológicos podem incluir:
    • Rim aumentado e edemaciado (aparência menos densa)
    • Densificação da gordura
    • Regiões focais em forma de cunha com realce diminuído em comparação com as restantes porções normais do rim
    • Abcesso perinéfrico (atenuação de tecidos moles ou de fluido no espaço perinéfrico)

Enfarte renal

• Perda de tecido renal resultante da interrupção do fluxo sanguíneo renal.
• As principais causas são o tromboembolismo e a trombose in situ.
• Ecografia:
  • Ausência de fluxo sanguíneo completo ou segmentar (Doppler colorido)
  • A ecografia com contraste permite detetar enfartes.
  • Área enfartada:
    • Hipoecoica
    • Região em forma de cunha ou áreas irregulares de perfusão reduzida
    • Bem definida
• TC:
  • A TC sem contraste é o exame inicial para a apresentação de dor no flanco (já que os cálculos renais são o mais comum).
  • Mas os enfartes renais são geralmente identificados pela TC com contraste:
    • Achado clássico: lesão/defeito de perfusão em forma de cunha
    • Hipodenso
    • Bem definido
    • A imagem em fase arterial pode mostrar o trombo/êmbolo ou uma disseção.
• A RM com gadolínio é uma alternativa à TC.

Quistos renais

• Lesões preenchidas por líquido, que podem ser:
  • Quistos simples: benignos e assintomáticos
  • Quistos complexos:
    • Apresentam características de malignidade
    • Podem exigir exames de imagem de seguimento ou biópsia/cirurgia
• Ecografia:
  • Quisto simples:
    • Lesão anecoica e bem definida
    • Redondo, com margens lisas
    • Ecogenicidade intensa da parede posterior (boa transmissão através da estrutura cística)
    • Parede fina, sem septos ou nódulos
    • Sem características de quisto complexo
  • Quisto complexo:
    • Ecos internos
    • Calcificações
    • Parede espessa
    • Componente(s) sólido(s)
• TC:
  • A TC com contraste é o método de escolha nas lesões/quistos renais indeterminados.
  • Quisto simples:
    • Margens bem definidas, com parede lisa e fina
    • Densidade da água (–10 a +30 unidades Hounsfield)
    • Sem realce (após a administração do contraste), o que indica uma estrutura avascular
    • Sem características de quisto complexo
  • Quisto complexo:
    • Septos
    • Calcificação
    • Componente sólido
    • Realce (após contraste) indicando vascularização
    • Paredes espessas
    • Necrose
• RM:
  • Usada quando a TC está contraindicada ou se os achados da TC forem ambíguos.
  • Quisto simples:
    • Lesão preenchida por líquido
    • Margens bem definidas
    • Sem realce
    • Sem características de quisto complexo
  • Quisto complexo:
    • Septos (podem ser mais evidentes na RM do que na TC)
    • Calcificação
    • Componente sólido
    • Realce
    • Paredes espessas
    • Necrose

Carcinoma de células renais

• Neoplasia renal primária mais comum.
• A neoplasia maligna tem origem no córtex renal.
• Ecografia (menos sensível que a TC):
  • Capaz de distinguir uma estrutura cística de um tumor sólido
  • Características:
    • Margens mal definidas
    • Tipicamente isoecoica (pode ser hipoecoica ou hiperecoica)
  • +/– calcificação
• TC:
  • Método de escolha (tomografia computadorizada multifásica abdominopélvica)
  • Características:
    • Podem ser massas sólidas ou císticas complexas
    • Densidade indeterminada
    • Margens mal definidas
    • Realce irregular
    • +/– calcificação
    • +/– necrose (hipodensa)
    • +/– extensão às veias renais e veia cava inferior
• RM:
  • Alternativa nos casos de alergia ao contraste iodado ou se ecografia/TC inconclusivos.
  • As características podem ser:
    • Massas sólidas
    • Massas císticas complexas
    • Densidade indeterminada
    • Margens mal definidas
    • Realce irregular
    • +/– calcificação
    • +/– necrose
    • +/– extensão às veias renais e veia cava inferior

Outras anomalias renais

• Angiomiolipoma:
  • Tumor renal benigno mais comum
  • Composto por quantidades variadas de gordura, vasos sanguíneos e músculo liso
  • Imagem: TC com e sem contraste
    • A lesão cortical é bem definida.
    • + Densidade de gordura na lesão
• Agenesia renal:
  • Defeito do desenvolvimento renal, que pode ser uni ou bilateral
  • O diagnóstico pré-natal baseia-se na ecografia, que mostra:
    • Loca renal vazia
    • Rim contralateral grande
    • Alongamento congénito da glândula suprarrenal ipsilateral
    • O Doppler colorido não mostra os vasos renais.
• Rins em ferradura:
  • Resultam da migração anormal de ambos os rins
  • Fusão dos rins nos seus polos inferiores
  • Frequentemente localizado por baixo da artéria mesentérica inferior
  • A apresentação geralmente é assintomática, com identificação desta anomalia na ecografia pré-natal.
  • Nos doentes sintomáticos, a investigação imagiológica é dirigida aos sintomas apresentados, como:
    • Dor
    • Hematúria
    • Infeção do trato urinário
    • Obstrução
• Ectopia renal cruzada:
  • O rim e o ureter cruzam a linha média, alcançando o lado oposto (até ao rim contralateral), com ou sem fusão.
  • O rim contralateral pode estar na sua posição normal ou posicionado inferiormente.
  • Mais frequentemente é um achado incidental na ecografia ou na TC.
    • Rim ausente na loca renal
    • Rim encontrado no outro lado, junto do rim contralateral