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Imagiologia do Sistema Urinário

O sistema urinário é composto por 2 rins, 2 ureteres, uma bexiga e uma uretra. Estas estruturas funcionam para filtrar o sangue e excretar a urina, que contém os produtos residuais do metabolismo. Diversas condições, como infeções, quistos, massas sólidas, isquemia e obstrução mecânica podem afetar o sistema urinário. A avaliação destas doenças depende de métodos de imagem como a radiografia, ecografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Alguns destes exames também podem ser utilizados para orientar a obtenção de amostras de tecidos (por exemplo, biópsia renal).

Última atualização: 19 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introdução

Métodos de imagem

Os métodos radiológicos mais comummente utilizados para estudar o trato urinário são:

  • Radiografia: rins, ureteres e bexiga
  • Ecografia
  • TC
  • RM

Preparação e orientação

  • Previamente à interpretação de qualquer imagem, o médico deve realizar alguns passos de preparação. Deve seguir-se sempre a mesma abordagem sistematizada.
    • Confirmar o nome, data e hora em todas as imagens.
    • Obter informações relativas à história médica e ao exame objetivo do doente.
    • Confirmar que o exame e a técnica são os apropriados para a patologia em estudo.
    • Comparar com as imagens disponíveis da mesma área e obtidas através do mesmo método.
  • Determinar a orientação da imagem:
    • Marcador direito ou esquerdo no raio-X
    • Nos Estados Unidos, os exames padrão apresentam um marcador (ponto) no lado direito do doente.
    • Na TC/RM: Na vista axial, a imagem é cortada e vista de baixo para cima (como se estivesse a olhar dos pés do doente para cima)

Radiografia

Descrição geral

  • Indicações médicas:
    • Obter uma visão geral rápida do trato urinário
      • Rim: podem ser observados os contornos renais, abrangendo 3-4 vértebras lombares
      • Ureter: não visível, mas os cálculos podem ser detetados
      • Bexiga: se distendida, pode ser visualizada
    • Examina as principais áreas “gás, massa, ossos, cálculos”:
      • Deteta ar livre no abdómen
      • Em determinados casos, o gás, como observado na pielonefrite enfisematosa, pode ser visualizado como uma coleção dispersa de ar no rim.
      • Raramente, podem ser identificadas massas de tecidos moles.
      • Podem ser detetadas lesões ósseas (alterações escleróticas ou lesões líticas).
      • Deteta cálculos radiopacos, mas apenas 40%–60% dos cálculos são detetados radiograficamente.
  • Vantagens:
    • Baixo custo
    • Baixa dose de radiação
    • Disponibilidade ubíqua
    • Rápida
  • Desvantagens:
    • Má resolução dos tecidos moles
    • Exposição a radiação ionizante
    • O doente deve ficar imobilizado para obtenção da imagem

Técnica de exame

  • Posicionamento:
    • Rotação:
      • Não deve haver rotação.
      • Os pedículos da coluna devem ser simétricos.
    • Visualização:
      • O gás intestinal deve ser completamente radiolucente.
      • Os planos de gordura peritoneal devem ser visíveis lateralmente.
  • Posicionamento para incidências específicas:
    • Anteroposterior (AP):
      • A chapa fica encostada às costas do doente.
      • Os raios X incidem na direção anterior → posterior através do doente.
      • Pode ser efetuado em decúbito dorsal ou em ortostatismo.
      • A posição vertical é melhor para avaliar a obstrução intestinal e a presença de ar livre.
    • Lateral em decúbito:
      • O doente está em decúbito dorsal.
      • A chapa fica encostada à lateral do doente.
      • Geralmente o lado esquerdo fica para baixo sobre a mesa (permite uma melhor visualização do ar livre).
  • Penetração: grau em que a radiação atravessou o corpo, resultando numa imagem mais escura ou mais clara
    • Subpenetração: a imagem aparece mais branca e as caraterísticas são menos evidentes.
    • Sobrepenetração: a imagem aparece mais escura e as caraterísticas são menos evidentes.

Interpretação e avaliação

Como a imagem obtida inclui vários órgãos e estruturas (e não apenas o trato urinário), a interpretação deve ser feita seguindo uma abordagem de dentro para fora (de central para periférico):

  • Observar o padrão dos gases intestinais.
  • Observar as silhuetas dos órgãos sólidos (fígado, baço, rim).
  • Avaliar os planos de tecido adiposo normais perifericamente.
  • Procurar evidências de ar livre intraperitoneal.
  • Avaliar os tecidos moles quanto à presença de calcificações anormais (cálculos, massas).
  • Observar as bases pulmonares procurando evidência de consolidação, derrame e pneumotórax.
  • Avaliar as estruturas ósseas (altura dos corpos vertebrais, ossos ilíacos, fémures).
  • Assim que é identificada uma anomalia, usar uma abordagem estandardizada para chegar aos diagnósticos diferenciais.

Achados normais

Incidência AP:

  • Gás intestinal:
    • Deve estar presente no intestino delgado e grosso
    • Não deve distender o intestino delgado > 3 cm
    • Deve ser uniforme em todo o abdómen
  • Órgãos:
    • O fígado é visível sob o hemidiafragma direito; deve ser uniforme, sem ar livre.
    • O estômago e o cólon são visíveis, com ar no seu lúmen, sob o hemidiafragma esquerdo.
    • Os contornos renais, se visíveis, devem estar no QSD e no QSE.
  • Planos de tecido adiposo: periféricos normais
  • Bases pulmonares
    • Devem estar limpas, com uma trama pulmonar mínima.
    • Os ângulos costofrénicos devem estar livres (sem apagamento).
  • Ossos:
    • Os pedículos devem estar presentes e ser simétricos bilateralmente.
    • A altura dos corpos vertebrais deve aumentar gradualmente na direção cefalocaudal.
    • Apófises espinhosas na linha média.
Rins, ureteres, radiografia de bexiga sem anormalidades
Radiografia dos rins, ureteres e bexiga sem alterações
Imagem: “The kidney-ureter-bladder X-ray: no abnormal findings.” de Michalakis K, Moutzouris DA.  Licença: CC BY 3.0

Ecografia

Descrição geral

  • Indicações médicas:
    • Contexto de emergência:
      • Trauma com suspeita de lesão renal
      • Suspeita de obstrução urinária (por exemplo, cálculos)
    • Rotina:
      • Sinais e sintomas de insuficiência renal/DRC
      • Rastreio em doentes com cálculos renais conhecidos
      • Rastreio de recém-nascidos com anomalias observadas na ecografia pré-natal
    • Monitorização: doença congénita conhecida com predisposição para carcinoma de células renais
  • Vantagens:
    • Baixo custo
    • Sem radiação
    • Disponibilidade ampla
    • Rápida
  • Desvantagens:
    • Fraca resolução
    • Campo de visão estreito
    • O doente deve permanecer imóvel para a obtenção da imagem
    • Operador-dependente

Técnica de exame

  • Posicionamento:
    • Doente:
      • Acesso ao abdómen bilateralmente
      • Maximizar o contacto entre a pele do indivíduo e a sonda de ecografia
    • Visualização: O rim deve estar superficial, próximo da sonda, sem outros órgãos/intestino entre os rins e a sonda de ecografia.
  • Profundidade e ganho:
    • Determinar o campo de visão e as características de ecogenicidade do tecido
      • Idealmente, todo o rim deve ser visualizado na imagem, sem excesso de sinal abdominal mais profundo ao rim do doente.
      • Menos profundidade → maior ampliação
    • Ganho (amplificação dos sinais que retornam):
      • Deve ser ajustado de forma a que o parênquima renal seja visualizado
      • Sinal demasiado intenso leva à perda dos detalhes.

Interpretação e avaliação

Informar sobre:

  • Tamanho do rim:
    • Normal: 10–12 cm
    • O córtex renal deve ser > 6 mm.
  • Ecogenicidade:
    • O córtex renal é homogéneo e geralmente levemente hipo ou isoecoico em relação ao fígado.
    • Um rim com maior ecogenicidade relativamente ao fígado é anormal.
  • Posição: os rins estão localizados inferiormente ao hemidiafragma esquerdo e ao fígado.
  • Anomalias estruturais associadas

Achados normais

Ecografia renal normal:

  • Forma oval em feijão
  • Separado da gordura perirrenal ecogénica por uma cápsula (estrutura fina e linear)
  • Parênquima:
    • Hipoecoico
    • Homogéneo
    • A medula renal é hipoecoica (mais escura) em comparação com o córtex renal (e em alguns doentes, a medula é visível como umas estruturas centrais em forma de cone).
  • Hilo renal: hiperecoico
  • Ureter:
    • Geralmente não é visualizado devido ao tecido sobrejacente
    • Patência detetada pelo Doppler quando a urina entra na bexiga
  • Bexiga: órgão arredondado e anecoico na pelve
Rim adulto normal

Rim adulto normal:
A medição do comprimento do rim na ecografia é representada pelos sinais de mais e pela linha a tracejado.
*: coluna de Bertin
**: pirâmide
***: córtex
****: seio renal

Imagem: “Normal adult kidney. Measurement of kidney length on the US image is illustrated by ‘+’ and a dashed line. * Column of Bertin; ** pyramid; *** cortex; **** sinus.” de MDPI, Basel, Switzerland. Licença: CC BY 4.0

TC

Descrição geral

  • Indicações médicas:
    • Seguimento após imagem ecográfica suspeita:
      • Lesões hipoecoicas/hiperecogénicas
      • Suspeita de patologia vascular
      • Deformidades do contorno
      • Urolitíase
      • Hidronefrose
    • Neoplasia:
      • Avaliar o estadiamento inicial do carcinoma de células renais
      • Vigilância de recorrência da doença
      • Trombose venosa tumoral
    • Trauma major:
      • Avaliação do parênquima renal
      • Pesquisa de hemorragia renal +/– extravasamento ativo em imagens tardias
      • Suspeita de patologia subtil não detetada na ecografia
  • Vantagens:
    • Excelente resolução dos detalhes anatómicos
    • As estruturas podem ser visualizadas em 3 dimensões.
    • A urografia por TC substituiu a pielografia IV e é um exame de escolha na avaliação de hematúria e do urotélio.
  • Desvantagens:
    • Alta dose de radiação
    • O doente deve ficar imobilizado para o exame.
    • Dispendioso

Técnica de exame

Tomografia computadorizada padrão:

  • O doente deita-se em decúbito dorsal sobre a mesa:
    • A mesa é movida num tomógrafo, que gira em torno do doente.
    • O indivíduo é instruído a suster a respiração e a permanecer imóvel para a obtenção das imagens (durante segundos).
  • O exame pode ser feito com ou sem contraste IV ou oral:
    • Sem contraste: usado na avaliação de cálculos renais ou ureterais
    • Da mesma forma, os estudos sem contraste servem como imagem de base na avaliação do realce de uma lesão (quando o contraste é administrado)
    • O timing de administração do contraste IV pode ajudar na investigação radiológica dirigida a determinadas áreas de patologia.
    • Estudo com contraste:
      • Fase nefrogénica: avalia os rins para a presença de lesões
      • Fase excretora: avalia o sistema coletor

Interpretação e avaliação

A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível.

  • A história e o exame objetivo devem ser revistos.
  • Avaliação ideal com janela (W)/nível (L) de tecidos moles: 400/50
  • Comparar com imagens recentes disponíveis da área em estudo
  • Orientar a imagem:
    • As imagens axiais são vistas como se estivesse a olhar dos pés do doente para cima.
    • Sagitais e coronais
  • Identificar estruturas anatómicas de referência.
  • Observar a “continuidade” do parênquima enquanto percorre os cortes imagiológicos.

Achados normais

  • Rins:
    • Forma oval em feijão
    • Localização retroperitoneal, com o rim direito ligeiramente mais inferior que o esquerdo
    • Comprimento médio: 10-12 cm
    • Geralmente apresentam um tamanho simétrico; uma diferença de 2 cm sugere a presença de patologia.
    • Homogéneos no estudo sem contraste
    • Divididos em:
      • Polo superior
      • Região interpolar (paralela ao hilo)
      • Polo inferior
  • Ureteres:
    • Visualizado como uma estrutura tubular de 2 a 3 mm com origem na pelve renal
    • Rodeado pelo tecido adiposo retroperitoneal
    • Nos estudos com contraste, aparecem como estruturas redondas contrastadas.
  • Bexiga:
    • Estrutura arredondada na pelve
    • Ambos os ureteres e a bexiga são realçados nos estudos com contraste.
Tc de abdome e pelve (com contraste)

TC abdominopélvico (com contraste):
A partir do canto superior esquerdo: plano sagital, coronal e axial, com espessura de corte de 3 mm. As imagens mostram a anatomia normal.

Imagem: “CT of a normal abdomen and pelvis, thumbnail” de Mikael Häggström. Licença: CC0 1.0

RM

Descrição geral

  • Indicações médicas:
    • Avaliação detalhada de lesões renais
      • Hemangiomas
      • Quistos
      • Carcinoma de células renais
      • Lesões indeterminadas identificadas incidentalmente numa ecografia ou TC
    • Doença vascular (AngioRM para aneurismas da artéria renal)
  • Vantagens:
    • Permite uma melhor qualidade de imagem e maior detalhe dos fluidos, realce e tecidos moles.
    • Pode ser usada para avaliação de grávidas
    • Usada como complemento ao exame anterior (ecografia/TC)
  • Desvantagens:
    • ↑↑↑ Custo
    • Muito mais demorada que a radiografia de tórax, tomografia computadorizada ou ecografia.
    • Não é adequada a todos os doentes:
      • Os implantes (sobretudo metálicos) distorcem a imagem.
      • Requer que o doente esteja num espaço ruidoso e fechado.
      • O doente deve permanecer imobilizado para obter imagens adequadas.

Técnica de exame

  • Posicionamento:
    • Decúbito dorsal sobre a mesa
    • A mesa é avançada no scanner.
    • O doente é instruído a permanecer imóvel para a obtenção da imagem.
  • AngioRM:
    • Para examinar os vasos sanguíneos
    • Os exames podem ser feitos com ou sem contraste IV (gadolínio).
    • Os avanços científicos permitiram que a medicina criasse reconstruções de imagens bi e tridimensionais.
  • Visualizações:
    • Imagens ponderadas em T1:
      • As lesões com elevado teor de gordura (por exemplo, angiomiolipoma) aparecem claras/brancas e os compartimentos com água aparecem escuros/pretos.
      • As imagens pós-contraste são tipicamente ponderadas em T1 devido às propriedades intrínsecas do gadolínio.
    • Imagens ponderadas em T2: os compartimentos com água aparecem claros/brancos.
    • Imagens orientadas em “cortes” tridimensionais:
      • Coronal
      • Sagital
      • Axial
Tabela: Princípios gerais de ressonância magnética
Tecido Imagens ponderadas em T1 Imagens ponderadas em T2
Fluido (por exemplo, LCR) Escuro Claro
Tecido adiposo Claro Claro
Inflamação Escuro Claro

Interpretação e avaliação

A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível:

  • Rever a história e as informações do exame objetivo do doente.
  • Comparar com imagens recentes disponíveis da área em estudo.
  • Orientar a imagem.
  • Identificar estruturas anatómicas de referência.
  • Observar a “continuidade” das estruturas ao percorrer os cortes da imagem.

Achados normais

  • Aparência normal do rim na RM:
    • Estrutura em forma de crescente
    • Margens suaves
    • Sinal do córtex homogéneo
    • Intensidade:
      • Ponderada em T1: ligeiramente menos intenso que o fígado
      • Ponderada em T2: mais intenso que o fígado
    • Contraste:
      • Fase arterial: realce heterogéneo
      • Fase venosa: realce homogéneo
      • Semelhante ao padrão na TC
  • Ambos os ureteres e a bexiga são também bem visíveis.

Achados Anormais

Nefrolitíase

  • Radiografia: os cálculos radiopacos são visíveis (mas alguns cálculos podem ser radiolucentes).
  • Ecografia:
    • Nefrolitíase:
      • +/– hidronefrose
      • Focos hiperecoicos (cálculos)
      • +/– sombra posterior
    • Hidronefrose:
      • Espaço anecoico, interconectado e cheio de fluido
      • Espetro de dilatação dos cálices renais
  • TC:
    • Método de escolha para cálculos renais devido a:
      • Alta sensibilidade e especificidade
      • Não é necessário contraste (melhor método: TC sem contraste)
      • Não necessita de preparação por parte do doente
      • Não dependente do operador
    • Características:
      • Lesão hiperdensa (cálculo)
      • Observa-se hidronefrose (dilatação do sistema coletor renal) se houver uma obstrução.
      • +/– hidroureter

Pielonefrite

  • Infeção que afeta a pelve e o parênquima renal
  • Pode ser diagnosticada clinicamente, mas a ausência de resposta em 48 a 72 horas implica a realização de estudos de imagem.
  • Ecografia:
    • Detritos no sistema coletor (ecos internos)
    • Áreas reduzidas de vascularização cortical
    • Perda da demarcação normal
    • Áreas hipoecoicas focais (edema)
    • Áreas hiperecogénicas (hemorragia)
    • +/– abcesso perinéfrico (coleção de fluido hipoecoica ou de ecogenicidade mista)
  • TC:
    • Método de escolha (imagens sem contraste seguidas de estudo com contraste)
    • Os achados imagiológicos podem incluir:
      • Rim aumentado e edemaciado (aparência menos densa)
      • Densificação da gordura
      • Regiões focais em forma de cunha com realce diminuído em comparação com as restantes porções normais do rim
      • Abcesso perinéfrico (atenuação de tecidos moles ou de fluido no espaço perinéfrico)

Enfarte renal

  • Perda de tecido renal resultante da interrupção do fluxo sanguíneo renal.
  • As principais causas são o tromboembolismo e a trombose in situ.
  • Ecografia:
    • Ausência de fluxo sanguíneo completo ou segmentar (Doppler colorido)
    • A ecografia com contraste permite detetar enfartes.
    • Área enfartada:
      • Hipoecoica
      • Região em forma de cunha ou áreas irregulares de perfusão reduzida
      • Bem definida
  • TC:
    • A TC sem contraste é o exame inicial para a apresentação de dor no flanco (já que os cálculos renais são o mais comum).
    • Mas os enfartes renais são geralmente identificados pela TC com contraste:
      • Achado clássico: lesão/defeito de perfusão em forma de cunha
      • Hipodenso
      • Bem definido
      • A imagem em fase arterial pode mostrar o trombo/êmbolo ou uma disseção.
  • A RM com gadolínio é uma alternativa à TC.

Quistos renais

  • Lesões preenchidas por líquido, que podem ser:
    • Quistos simples: benignos e assintomáticos
    • Quistos complexos:
      • Apresentam características de malignidade
      • Podem exigir exames de imagem de seguimento ou biópsia/cirurgia
  • Ecografia:
    • Quisto simples:
      • Lesão anecoica e bem definida
      • Redondo, com margens lisas
      • Ecogenicidade intensa da parede posterior (boa transmissão através da estrutura cística)
      • Parede fina, sem septos ou nódulos
      • Sem características de quisto complexo
    • Quisto complexo:
      • Ecos internos
      • Calcificações
      • Parede espessa
      • Componente(s) sólido(s)
  • TC:
    • A TC com contraste é o método de escolha nas lesões/quistos renais indeterminados.
    • Quisto simples:
      • Margens bem definidas, com parede lisa e fina
      • Densidade da água (–10 a +30 unidades Hounsfield)
      • Sem realce (após a administração do contraste), o que indica uma estrutura avascular
      • Sem características de quisto complexo
    • Quisto complexo:
      • Septos
      • Calcificação
      • Componente sólido
      • Realce (após contraste) indicando vascularização
      • Paredes espessas
      • Necrose
  • RM:
    • Usada quando a TC está contraindicada ou se os achados da TC forem ambíguos.
    • Quisto simples:
      • Lesão preenchida por líquido
      • Margens bem definidas
      • Sem realce
      • Sem características de quisto complexo
    • Quisto complexo:
      • Septos (podem ser mais evidentes na RM do que na TC)
      • Calcificação
      • Componente sólido
      • Realce
      • Paredes espessas
      • Necrose

Carcinoma de células renais

  • Neoplasia renal primária mais comum.
  • A neoplasia maligna tem origem no córtex renal.
  • Ecografia (menos sensível que a TC):
    • Capaz de distinguir uma estrutura cística de um tumor sólido
    • Características:
      • Margens mal definidas
      • Tipicamente isoecoica (pode ser hipoecoica ou hiperecoica)
    • +/– calcificação
  • TC:
    • Método de escolha (tomografia computadorizada multifásica abdominopélvica)
    • Características:
      • Podem ser massas sólidas ou císticas complexas
      • Densidade indeterminada
      • Margens mal definidas
      • Realce irregular
      • +/– calcificação
      • +/– necrose (hipodensa)
      • +/– extensão às veias renais e veia cava inferior
  • RM:
    • Alternativa nos casos de alergia ao contraste iodado ou se ecografia/TC inconclusivos.
    • As características podem ser:
      • Massas sólidas
      • Massas císticas complexas
      • Densidade indeterminada
      • Margens mal definidas
      • Realce irregular
      • +/– calcificação
      • +/– necrose
      • +/– extensão às veias renais e veia cava inferior

Outras anomalias renais

  • Angiomiolipoma:
    • Tumor renal benigno mais comum
    • Composto por quantidades variadas de gordura, vasos sanguíneos e músculo liso
    • Imagem: TC com e sem contraste
      • A lesão cortical é bem definida.
      • + Densidade de gordura na lesão
  • Agenesia renal:
    • Defeito do desenvolvimento renal, que pode ser uni ou bilateral
    • O diagnóstico pré-natal baseia-se na ecografia, que mostra:
      • Loca renal vazia
      • Rim contralateral grande
      • Alongamento congénito da glândula suprarrenal ipsilateral
      • O Doppler colorido não mostra os vasos renais.
  • Rins em ferradura:
    • Resultam da migração anormal de ambos os rins
    • Fusão dos rins nos seus polos inferiores
    • Frequentemente localizado por baixo da artéria mesentérica inferior
    • A apresentação geralmente é assintomática, com identificação desta anomalia na ecografia pré-natal.
    • Nos doentes sintomáticos, a investigação imagiológica é dirigida aos sintomas apresentados, como:
      • Dor
      • Hematúria
      • Infeção do trato urinário
      • Obstrução
  • Ectopia renal cruzada:
    • O rim e o ureter cruzam a linha média, alcançando o lado oposto (até ao rim contralateral), com ou sem fusão.
    • O rim contralateral pode estar na sua posição normal ou posicionado inferiormente.
    • Mais frequentemente é um achado incidental na ecografia ou na TC.
      • Rim ausente na loca renal
      • Rim encontrado no outro lado, junto do rim contralateral

Referências

  1. Faubel, S., Patel, N. U., Lockhart, M. E., Cadnapaphornchai, M. A. (2014). Renal relevant radiology: use of ultrasonography in patients with AKI. Clin J Am Soc Nephrol 9:382–394. https://doi.org/10.2215/CJN.04840513
  2. Gash J.R., Noe J (2011). Radiology of the urinary tract. Chapter 9 of Chen M.M., Pope T.L., Ott D.J. (Eds.), Basic Radiology, 2nd ed. McGraw Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=360&sectionid=39669018
  3. Hansen, K.L., Nielsen, M.B., Ewertsen, C. (2015). Ultrasonography of the kidney: a pictorial review. Diagnostics 6(1):2. https://doi.org/10.3390/diagnostics6010002
  4. Hiorns, M.P. (2011). Imaging of the urinary tract: the role of CT and MRI. Pediatr Nephrol 26:59–68. https://doi.org/10.1007/s00467-010-1645-4
  5. Kruskal, J., Richie, J. (2021) Simple and complex kidney cysts in adults. UpToDate. Retrieved December 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/renal-ectopic-and-fusion-anomalies
  6. Rosenblum, N. (2021) Renal ectopic and fusion anomalies. UpToDate. Retrieved Dec 14, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/renal-ectopic-and-fusion-anomalies
  7. Salem, U., Matta, E.J., Youssef, A., Elsayes, K.M. (2014). Genitourinary system. In: Elsayes, K.M., Oldham, S.A. (Eds.),  Introduction to Diagnostic Radiology. McGraw-Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1562&sectionid=95877752

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