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Imagenología del Sistema Urinario

El sistema renal está compuesto por 2 riñones, 2 uréteres, una vejiga y una uretra. Estas estructuras funcionan para filtrar la sangre y excretar la orina, que contiene productos de desecho del metabolismo. Varias afecciones como infecciones, quistes, masas sólidas, isquemia y obstrucción mecánica pueden afectar el sistema renal. La evaluación de enfermedades se basa en métodos de imagenología como radiografía, ultrasonido, TC y RM. Algunos de estos también se utilizan para guiar la toma de muestras de tejido (e.g., biopsia renal).

Última actualización: May 7, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introducción

Métodos de imagenología

Los métodos radiológicos comunes empleados para evaluar el tracto urinario son:

  • Radiografía: riñón, uréteres y vejiga
  • Ultrasonido
  • TC
  • RM

Preparación y orientación

  • Antes de la interpretación de cualquier imagen, el médico debe tomar ciertas medidas preparatorias. Se debe seguir el mismo abordaje sistemático en todo momento.
    • Confirmar el nombre, la fecha y la hora en todas las imágenes.
    • Obtener información sobre los antecedentes médicos y el examen físico del individuo.
    • Confirmar el estudio y la técnica adecuados para la patología deseada.
    • Compare las imágenes disponibles de la misma área tomadas con el mismo método.
  • Determinar la orientación de la imagen:
    • Marcador derecho o izquierdo en la radiografía
    • En Estados Unidos, las proyecciones estándar colocan un marcador (un punto) a la derecha del paciente.
    • Para TC/RM: en la proyección axial, la imagen se corta y se ve de abajo hacia arriba (como si estuviera mirando desde los pies de una persona hacia arriba)

Radiografía

Descripción general

  • Indicaciones médicas:
    • Obtener una visión general rápida del tracto urinario
      • Riñón: se pueden ver contornos renales que abarcan 3–4 vértebras lumbares
      • Uréter: no es visible, pero se pueden detectar cálculos
      • Vejiga: si está distendida, puede verse
    • Examina las principales áreas “aire, masa, huesos, cálculos”:
      • Detecta aire libre en el abdomen
      • En raras ocasiones, el aire, como se observa en la pielonefritis enfisematosa, se observa como una acumulación moteada de aire en el riñón.
      • En raras ocasiones, se pueden ver masas de tejido blando.
      • Se pueden visualizar lesiones óseas (cambios escleróticos o lesiones líticas).
      • Detecta cálculos radiopacos, pero solo el 40%–60% de los cálculos se detectan radiográficamente.
  • Ventajas:
    • Bajo costo
    • Dosis de radiación baja
    • Disponibilidad ubicua
    • Rápida
  • Desventajas:
    • Mala resolución de tejidos blandos
    • Exposición a radiación ionizante
    • El individuo debe quedarse quieto para la imagen

Técnica del examen

  • Posicionamiento:
    • Rotación:
      • No debe haber rotación.
      • Los pedículos de la columna deben ser simétricos.
    • Visualización:
      • El aire intestinal debe ser completamente radiotransparente.
      • Los planos de grasa peritoneal deben ser visibles lateralmente.
  • Posicionamiento para proyecciones específicas:
    • Anteroposterior:
      • El detector está contra la espalda.
      • Haces de rayos X en dirección anterior → posterior a través del individuo
      • Se puede completar en decúbito supino o erguido
      • La posición vertical es mejor para evaluar la obstrucción intestinal y el aire libre.
    • Decúbito lateral (de lado mientras está acostado):
      • El individuo está en decúbito supino.
      • El detector está contra uno de los lados del paciente.
      • Generalmente, con el lado izquierdo hacia abajo sobre la mesa (permite una mejor visualización del aire libre).
  • Penetración: grado en el que la radiación ha atravesado el cuerpo, lo que da como resultado una imagen más oscura o más clara
    • Subpenetración: la película parece más blanca y las características son menos evidentes.
    • Sobrepenetración: la película aparece más oscura y las características son menos evidentes.

Interpretación y evaluación

Como la imagen obtenida contiene múltiples órganos y estructuras (no solo del tracto urinario), se toma un abordaje de adentro hacia afuera (del centro al periférico) para brindar interpretación:

  • Observar el patrón del gas intestinal.
  • Buscar siluetas de órganos sólidos (hígado, bazo, riñón).
  • Buscar planos de grasa normales en la periferia.
  • Buscar evidencia de aire intraperitoneal libre.
  • Evaluar los tejidos blandos en busca de calcificaciones anormales (cálculos, masas).
  • Mirar las bases pulmonares en busca de evidencia de consolidación, derrame y neumotórax.
  • Evaluar estructuras óseas (altura del cuerpo vertebral, huesos ilíacos, fémures).
  • Una vez que se observa la anomalía, utilice el abordaje de patrón para llegar a diagnósticos diferenciales.

Hallazgos normales

Proyección anteroposterior:

  • Gas intestinal:
    • Debe estar presente en el intestino delgado y grueso
    • No debe distender el intestino delgado > 3 cm
    • Debe ser uniforme en todo el abdomen
  • Órganos:
    • El hígado es visible debajo del hemidiafragma derecho; debe ser uniforme sin aire libre.
    • El estómago y el colon son visibles con aire en el lumen debajo del hemidiafragma izquierdo.
    • Los contornos renales, si son visibles, deben estar en el cuadrante superior izquierdo y cuadrante superior derecho.
  • Planos de grasa: planos de grasa periféricos normales
  • Bases pulmonares
    • Deben ser transparentes, con mínimas marcas pulmonares
    • Los ángulos costofrénicos deben ser nítidos.
  • Huesos:
    • Los pedículos deben de estar presentes y simétricos bilateralmente.
    • Las alturas de los cuerpos vertebrales deben aumentar gradualmente a medida que se mueven hacia abajo.
    • Apófisis espinosas en la línea media
Riñones, uréteres, radiografía de vejiga sin anomalías

Riñones, uréteres, radiografía de vejiga sin anomalías

Imagen: «The kidney-ureter-bladder X-ray: no abnormal findings.” por Michalakis K, Moutzouris DA. Licencia: CC BY 3.0

Ultrasonido

Descripción general

  • Indicaciones médicas:
    • Cuidados de emergencia:
      • Traumatismo con preocupación por daño renal
      • Preocupación por obstrucción urinaria (e.g., cálculos/piedras)
    • Cuidados de rutina:
      • Signos y síntomas de insuficiencia renal/ERC
      • Tamizaje de pacientes con cálculos renales conocidos
      • Tamizaje de neonatos con anomalías observadas en el ultrasonido prenatal
    • Monitorización: enfermedad congénita conocida con predisposición al carcinoma de células renales
  • Ventajas:
    • Bajo costo
    • Sin dosis de radiación
    • Amplia disponibilidad
    • Rápido
  • Desventajas:
    • Mala resolución
    • Campo de visión estrecho
    • El individuo debe quedarse quieto para la imagen
    • Dependiente del técnico

Técnica de examen

  • Posicionamiento:
    • Individuo:
      • Acceso bilateral al abdomen
      • Se maximiza el contacto entre la piel del individuo y la sonda de ultrasonido
    • Visualización: el riñón debe estar más superficial a la sonda sin otros órganos/intestino entre los riñones y la sonda de ultrasonido.
  • Profundidad y ganancia:
    • Determinar el campo de visión y las características de ecogenicidad del tejido
      • Idealmente, todo el riñón se visualiza en la imagen sin exceso de señal abdominal profunda al riñón individual.
      • Menos profundidad → mayor magnificación
    • Ganancia (amplificación de las señales de retorno):
      • Debe ajustarse de manera que se visualice el parénquima renal
      • Demasiada señal conduce a la pérdida de detalles.

Interpretación y evaluación

Reportar sobre:

  • Tamaño del riñón:
    • Normales: 10–12 cm
    • La corteza renal debe ser > 6 mm.
  • Ecogenicidad:
    • La corteza renal es homogénea y, generalmente, es ligeramente hipoecoica o isoecoica en relación con el hígado.
    • Riñón con más ecogenicidad que el hígado es anormal.
  • Posición: los riñones están por debajo del hemidiafragma izquierdo y el hígado.
  • Anomalías estructurales asociadas

Hallazgos normales

Ultrasonido renal normal:

  • Forma de frijol ovalado
  • Separado de la grasa perirrenal ecogénica por una cápsula (una estructura delgada y lineal)
  • Parénquima:
    • Hipoecoico
    • Homogéneo
    • La médula renal es hipoecoica (más oscura) en comparación con la corteza renal (y en algunos, la médula se ve como estructuras centrales en forma de cono).
  • Hilio renal: hiperecoico
  • Uréter:
    • A menudo no se visualiza debido al tejido suprayacente
    • Permeabilidad detectada por Doppler cuando la orina entra en la vejiga
  • Vejiga: órgano redondeado anecoico en la pelvis
Riñón adulto normal

Riñón adulto normal:
La medición de la longitud del riñón en el ultrasonido se ilustra con cruces y una línea discontinua.
*: columna de Bertin
**: pirámide
***: corteza
****: seno

Imagen: «Normal adult kidney. Measurement of kidney length on the US image is illustrated by ‘+’ and a dashed line. * Column of Bertin; ** pyramid; *** cortex; **** sinus.” por MDPI, Basel, Switzerland. L Licencia: CC BY 4.0

TC

Descripción general

  • Indicaciones médicas:
    • Seguimiento de una imagen sospechosa del ultrasonido:
      • Lesiones hipoecoicas/hiperecoicas
      • Preocupación por patología vascular
      • Deformidades del contorno
      • Urolitiasis
      • Hidronefrosis
    • Malignidad:
      • Evaluar la estadificación inicial del carcinoma de células renales
      • Vigilancia de la recurrencia de la enfermedad
      • Trombosis venosa tumoral
    • Traumatismo mayor:
      • Evaluación del parénquima renal
      • Evaluación de hemorragia renal +/– extravasación activa en imágenes tardías
      • Preocupación por una patología sutil que no se ve en el ultrasonido
  • Ventajas:
    • Excelente resolución del detalle anatómico
    • Las estructuras se pueden ver en 3 dimensiones.
    • La urografía por TC ha reemplazado a la pielografía intravenosa y es una prueba de elección para evaluar la hematuria y el urotelio.
  • Desventajas:
    • Alta dosis de radiación
    • El individuo debe quedarse quieto para el examen.
    • Costoso

Técnica de examen

Evaluación con TC estándar:

  • El individuo se acuesta en decúbito supino sobre la mesa:
    • La mesa se mueve hacia un tomógrafo, que gira alrededor del individuo.
    • Se le indica al individuo que contenga la respiración y permanezca quieto durante el examen (por unos segundos).
  • Los exámenes se pueden realizar con o sin contraste intravenoso u oral:
    • Sin contraste: utilizado en la evaluación de cálculos renales o ureterales
    • Asimismo, los estudios sin contraste sirven como una referencia para evaluar el realce de la lesión (cuando se administra contraste)
    • La sincronización del medio de contraste intravenoso puede ayudar a dirigir la investigación radiológica de ciertas áreas de patología.
    • Estudio con contraste:
      • Fase nefrógena: evalúa los riñones en busca de lesiones
      • Fase excretora: evalúa el sistema colector

Interpretación y evaluación

La interpretación debe seguir un patrón sistemático y reproducible.

  • Se revisan los antecedentes y el examen físico.
  • Evaluación ideal con ventana/nivel de tejido blando: 400/50
  • Comparar con la imagenología reciente disponibles del área de interés
  • Oriente la imagen:
    • Las imágenes axiales se ven como si miraran desde los pies del individuo hacia arriba.
    • Sagitales y coronales
  • Identifique estructuras anatómicas de referencia.
  • Observe la «continuidad» del parénquima mientras se desplaza por los cortes de imagen.

Hallazgos normales

  • Riñones:
    • Forma de frijol ovalado
    • Localización retroperitoneal, con el riñón derecho ligeramente más bajo que el izquierdo
    • Longitud media: 10–12 cm
    • De tamaño simétrico en general; diferencia de 2 cm sugiere una patología.
    • Homogéneo en estudio sin contraste
    • Dividido en:
      • Polo superior
      • Región interpolar (paralela al hilio)
      • Polo inferior
  • Uréteres:
    • Visualizado como una estructura tubular de 2–3 mm procedente de la pelvis renal
    • Rodeado de grasa retroperitoneal
    • Con estudios de contraste, aparecen como estructuras redondas que contienen contraste
  • Vejiga:
    • Estructura redondeada en la pelvis
    • Tanto los uréteres como la vejiga se opacifican con los estudios de contraste.
Tac de abdomen y pelvis (con contraste)

TC de abdomen y pelvis (con contraste):
Desde arriba a la izquierda: plano sagital, coronal y plano axial, con un espesor de corte de 3 mm. Las imágenes muestran una anatomía normal.

Imagen: “CT of a normal abdomen and pelvis, thumbnail” por Mikael Häggström.  Licencia: CC0 1.0

RM

Descripción general

  • Indicaciones médicas:
    • Evaluación detallada de las lesiones renales
      • Hemangiomas
      • Quistes
      • Carcinoma de células renales
      • Lesiones indeterminadas observadas incidentalmente en ultrasonido y TC
    • Enfermedad vascular (angiografía por RM para aneurismas de la arteria renal)
  • Ventajas:
    • Proporciona un mayor nivel de imagenología y detalles de líquidos, realce y tejidos blandos
    • Se puede utilizar para la evaluación de personas embarazadas
    • Utilizado como complemento de la prueba anterior (ultrasonido/TC)
  • Desventajas:
    • ↑↑↑ Costo
    • Lleva mucho más tiempo realizarlo que una radiografía de tórax, una TC o un ultrasonido
    • No apto para todas las personas:
      • Los implantes (particularmente de metal) distorsionan la imagen.
      • Requiere que el individuo esté en un espacio ruidoso y cerrado
      • El individuo debe permanecer quieto para obtener imágenes adecuadas.

Técnica de examen

  • Posicionamiento:
    • En decúbito supino sobre la mesa
    • La mesa se avanza hacia el escáner.
    • Se le indica al individuo que permanezca quieto durante la exploración.
  • Angiografía por RM:
    • Para examinar los vasos sanguíneos
    • Los exámenes se pueden realizar con o sin contraste intravenoso (gadolinio).
    • Los avances han permitido que la medicina cree reconstrucciones de imágenes en 2 y 3 dimensiones.
  • Proyecciones:
    • Imágenes ponderadas en T1:
      • Las lesiones con alto contenido de grasa (e.g., angiomiolipoma) se ven brillantes/blancas y los compartimentos llenos de agua se ven oscuros/negros.
      • Las imágenes postcontraste suelen estar ponderadas en T1 debido a las propiedades intrínsecas del gadolinio.
    • Imágenes ponderadas en T2: los compartimentos llenos de agua se ven brillantes/blancos.
    • Imágenes orientadas en “cortes” tridimensionales:
      • Coronal
      • Sagital
      • Axial
Tabla: Principios generales de la RM
Tejido Imágenes ponderadas en T1 Imágenes ponderadas en T2
Líquido (e.g., LCR) Oscuro Brillante
Grasa Brillante Brillante
Inflamación Oscuro Brillante

Interpretación y evaluación

La interpretación debe seguir un patrón sistemático y reproducible:

  • Revisar los antecedentes y la información del examen físico del individuo.
  • Comparar con la imagenología reciente disponible del área de interés.
  • Orientar la imagen.
  • Identificar estructuras anatómicas de referencia.
  • Observar la «continuidad» de las estructuras mientras se desplaza por los cortes de la imagen.

Hallazgos normales

  • Aspecto normal de la RM renal/riñón:
    • Estructura en forma de media luna
    • Bordes suaves
    • Señal de corteza homogénea
    • Intensidad:
      • Ponderada en T1: ligeramente menos intensa que el hígado
      • Ponderada en T2: más intensa que el hígado
    • Contraste:
      • Fase arterial: realce heterogéneo
      • Fase venosa: realce homogéneo
      • Similar al patrón de la TC
  • Tanto los uréteres como la vejiga se visualizan bien.

Hallazgos Anormales

Nefrolitiasis

  • Radiografía: se visualizan cálculos radiopacos (pero algunos cálculos pueden ser radiolúcidos).
  • Ultrasonido:
    • Nefrolitiasis:
      • +/– hidronefrosis
      • Focos hiperecoicos (cálculos)
      • +/– sombreado posterior
    • Hidronefrosis:
      • Espacio interconectado lleno de líquido anecoico
      • Espectro de dilatación de los cálices renales
  • TC:
    • Método de elección para cálculos renales debido a:
      • Alta sensibilidad y especificidad
      • No se necesita contraste (mejor método: TC sin contraste)
      • Sin preparación del paciente
      • No depende del operador
    • Características:
      • Lesión hiperdensa (cálculo)
      • Hidronefrosis (agrandamiento del sistema colector renal) observado si hay una obstrucción
      • +/– hidrouréter

Pielonefritis

  • Infección que afecta a la pelvis renal y al parénquima renal
  • Puede diagnosticarse clínicamente, pero la falta de respuesta en 48–72 horas indica la obtención de imagenología
  • Ultrasonido:
    • Residuos en el sistema colector (ecos internos)
    • Áreas reducidas de vascularización cortical
    • Pérdida de la demarcación normal
    • Áreas hipoecoicas focales (edema)
    • Áreas hiperecogénicas (hemorragia)
    • +/– absceso perirrenal (colección líquida hipoecoica o de ecogenicidad mixta)
  • TC:
    • Método de elección (imágenes sin contraste seguidas de estudio con contraste)
    • Las características pueden incluir:
      • Riñón aumentado de volumen y edematoso (de apariencia menos densa)
      • Acúmulo de grasa
      • Regiones focales en forma de cuña con realce reducido en comparación con las porciones normales del riñón
      • Absceso perirrenal (tejido blando o atenuación de líquido dentro del espacio perirrenal)

Infarto renal

  • Pérdida de tejido renal como resultado de la interrupción del flujo sanguíneo renal
  • Las principales causas son el tromboembolismo y la trombosis in situ.
  • Ultrasonido:
    • Ausencia de flujo sanguíneo completo o segmentario (Doppler color)
    • El ultrasonido con contraste puede detectar infartos.
    • Área infartada:
      • Hipoecoica
      • Región en forma de cuña o áreas parcheadas de perfusión reducida
      • Bien definida
  • TC:
    • La TC sin contraste es la prueba inicial para la presentación del dolor de costado (ya que los cálculos renales son más comunes).
    • Pero los infartos renales se identifican con mayor frecuencia con la TC con contraste:
      • Hallazgo clásico: lesión cuneiforme/defecto de perfusión
      • Hipodenso
      • Bien definido
      • La fase arterial puede mostrar el trombo/émbolo o la disección.
  • La RM con gadolinio es una alternativa a la TC.

Quistes renales

  • Lesiones llenas de líquido, que pueden ser:
    • Quistes simples: benignos y asintomáticos
    • Quistes complejos:
      • Comparten características de malignidad
      • Pueden requerir imagenología de seguimiento o biopsia/cirugía
  • Ultrasonido:
    • Quiste simple:
      • Lesiones anecoicas bien delimitadas
      • Redondo, con márgenes lisos
      • Fuerte eco de la pared posterior (buena transmisión a través de la estructura quística)
      • Pared delgada, sin tabiques ni nódulos
      • Sin características de quiste complejo
    • Quiste complejo:
      • Ecos internos
      • Calcificaciones
      • Pared gruesa
      • Componentes sólidos
  • TC:
    • El estudio con contraste es el método de elección en lesiones/quistes renales indeterminados.
    • Quiste simple:
      • Márgenes definidos, con pared lisa y delgada
      • Medición de la densidad del agua (–10 a +30 unidades Hounsfield)
      • Sin realce (después de administrar el contraste), lo que indica una estructura avascular
      • Sin características de quiste complejo
    • Quiste complejo:
      • Tabicación
      • Calcificación
      • Componente sólido
      • Realce (después del contraste) lo que indica vascularidad
      • Paredes gruesas
      • Necrosis
  • RM:
    • Se utiliza cuando la TC está contraindicada o si los hallazgos de la TC son ambiguos
    • Quiste simple:
      • Lesión llena de líquido
      • Márgenes definidos
      • Sin realce
      • Sin características de quiste complejo
    • Quiste complejo:
      • Tabicación (puede ser más evidente en la RM que en la TC)
      • Calcificación
      • Componente sólido
      • Realce
      • Paredes gruesas
      • Necrosis

Carcinoma de células renales

  • Neoplasia renal primaria más frecuente
  • La malignidad se origina en la corteza.
  • Ultrasonido (menos sensible que la TC):
    • Capaz de distinguir una estructura quística o un tumor sólido
    • Características:
      • Márgenes mal definidos
      • Típicamente isoecoico (puede ser hipoecoico o hiperecoico)
    • +/– calcificación
  • TC:
    • Método de elección (TC multifásica de abdomen y pelvis)
    • Características:
      • Pueden ser masas sólidas o masas quísticas complejas
      • Densidad indeterminada
      • Borde mal definido
      • Realce irregular
      • +/– calcificación
      • +/– necrosis (hipodensa)
      • +/– venas renales y extensión de la vena cava inferior
  • RM:
    • Alternativa en casos de alergia al contraste yodado o si el ultrasonido/TC no es concluyente
    • Las características pueden ser:
      • Masas sólidas
      • Masas quísticas complejas
      • Densidad indeterminada
      • Bordes mal definidos
      • Realce irregular
      • +/– calcificación
      • +/– necrosis
      • +/– venas renales y extensión de la vena cava inferior

Otras anomalías renales

  • Angiomiolipoma:
    • Tumor renal benigno más frecuente
    • Compuesto de cantidades variables de grasa, vasos sanguíneos y músculo liso
    • Imagenología: TC con y sin contraste
      • La lesión cortical está bien delimitada.
      • + Densidad de grasa intralesional
  • Agenesia renal:
    • Defecto renal del desarrollo, que puede ser unilateral o bilateral
    • El diagnóstico prenatal se basa en el ultrasonido, que muestra:
      • Fosa renal vacía
      • Riñón contralateral grande
      • Elongación congénita de la glándula suprarrenal ipsilateral
      • El Doppler color de flujo no mostrará los vasos renales.
  • Riñones en herradura:
    • Implica la migración anormal de ambos riñones
    • Fusión de ambos riñones en sus polos inferiores
    • A menudo se encuentra debajo de la arteria mesentérica inferior
    • La presentación suele ser asintomática y la anomalía se detecta con un ultrasonido prenatal.
    • En otros, la imagenología se dirige hacia los síntomas de presentación, que incluyen:
      • Dolor
      • Hematuria
      • Infección del tracto urinario
      • Obstrucción
  • Ectopia renal cruzada:
    • El riñón y el uréter cruzan la línea media, llegando al otro lado (al riñón contralateral), con o sin fusión.
    • El riñón contralateral puede estar en su posición normal o en una posición más baja.
    • Más a menudo un hallazgo incidental en el ultrasonido o la TC.
      • Sin riñón en la fosa renal
      • Riñón encontrado en el otro lado, con el otro riñón

Referencias

  1. Faubel, S., Patel, N. U., Lockhart, M. E., Cadnapaphornchai, M. A. (2014). Renal relevant radiology: use of ultrasonography in patients with AKI. Clin J Am Soc Nephrol 9:382–394. https://doi.org/10.2215/CJN.04840513
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  3. Hansen, K.L., Nielsen, M.B., Ewertsen, C. (2015). Ultrasonography of the kidney: a pictorial review. Diagnostics 6(1):2. https://doi.org/10.3390/diagnostics6010002
  4. Hiorns, M.P. (2011). Imaging of the urinary tract: the role of CT and MRI. Pediatr Nephrol 26:59–68. https://doi.org/10.1007/s00467-010-1645-4
  5. Kruskal, J., Richie, J. (2021) Simple and complex kidney cysts in adults. UpToDate. Retrieved December 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/renal-ectopic-and-fusion-anomalies
  6. Rosenblum, N. (2021) Renal ectopic and fusion anomalies. UpToDate. Retrieved Dec 14, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/renal-ectopic-and-fusion-anomalies
  7. Salem, U., Matta, E.J., Youssef, A., Elsayes, K.M. (2014). Genitourinary system. In: Elsayes, K.M., Oldham, S.A. (Eds.),  Introduction to Diagnostic Radiology. McGraw-Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1562&sectionid=95877752

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