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Imagiologia da Mama

As mamas femininas, constituídas por tecido glandular, adiposo e conjuntivo, são órgãos hormonossensíveis que sofrem alterações ao longo do ciclo menstrual e durante a gravidez. As mamas podem ser acometidas por diversas patologias, para as quais são importantes diferentes exames de imagem para se chegar ao correto diagnóstico e tratamento. A mamografia é utilizada para rastreio de cancro da mama e para avaliação diagnóstica de vários sintomas mamários. A ecografia raramente é utilizada para rastreio, tipicamente é usada para o estudo diagnóstico e para guiar procedimentos (por exemplo, biópsia da mama). A ressonância magnética mamária é utilizada como uma ferramenta de rastreio complementar nos doentes com alto risco de desenvolver cancro da mama. Além disso, a RM é uma importante ferramenta radiológica de avaliação da mama nos indivíduos com implantes mamários, achados mamográficos e/ou ecográficos inconclusivos e cancro da mama diagnosticado com necessidade de avaliação pré e pós-tratamento.

Última atualização: 3 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Mamografia

Mamografia

  • Mamografia convencional: utiliza raios X, um filme radiográfico e telas intensificadoras para produzir uma imagem das mamas
  • Mamografia digital: um detetor digital substitui o filme e a tela

Indicações

  • Rastreio:
    • Todas as mulheres ≥ 40 anos têm indicação para realizar mamografia para deteção precoce de cancro da mama ou de lesões pré-neoplásicas.
    • As recomendações de frequência variam consoante as organizações médicas.
    • Os indivíduos de alto risco (por exemplo, risco de cancro da mama ao longo da vida calculado de > 20%) aos 30 anos têm indicação para realizar:
      • Uma mamografia anual, E
      • RM mamária (normalmente alternadas a cada 6 meses)
  • Mamografia diagnóstica:
    • Avaliação de massa palpável em mulheres > 30 anos
    • Alteração encontrada na mamografia de rastreio de rotina
    • Avaliação de mulheres que se apresentam com dor ou sensibilidade mamária, escorrência mamilar, alterações cutâneas e dos mamilos

Contraindicações

Não existem contraindicações absolutas, mas sim relativas (devido aos efeitos adversos da exposição à radiação).

  • Gravidez (a mamografia pode ser adiada se o indivíduo for assintomático e tiver um risco intermédio de cancro da mama)
  • Amamentação:
    • Os lóbulos atenuam os raios X, aumentando assim a densidade das mamas
    • A visualização das lesões será difícil nestas condições.
  • Mulheres < 30 anos: aumento da sensibilidade à radiação

Incidências da mamografia

Tabela: Incidências da mamografia
Incidências Descrição
Incidências padrão Mediolateral oblíqua (MLO) Melhor visualização do quadrante superior externo da mama e axila
Craniocaudal (CC)
  • Região medial da mama: parte inferior da imagem
  • Região lateral da mama: parte superior da imagem
Incidências especializadas Compressão localizada Melhor visualização de massas suspeitas, calcificações ou tecido mamário assimétrico
Ampliação
XCCL (CC lateral exagerada) Incidência CC modificada, focada na parte lateral da mama
XCCM (CC medial exagerada) Incidência CC modificada, focada na parte medial da mama

Achados normais

  • A mama normal é composta por:
    • Parênquima (ductos e lóbulos)
    • Tecido conjuntivo
    • Gordura
  • Achados mamários normais:
    • O sinal mais claro representa o tecido fibroglandular.
    • As áreas cinzentas representam o tecido adiposo.
  • Densidade da mama:
    • Os achados podem ser:
      • Extremamente densa (podendo mascarar lesões ou cancros)
      • Heterogeneamente densa
      • Fibroglandular disperso
      • Tecido adiposo quase total
    • As mulheres jovens têm geralmente um tecido mamário mais denso.
    • As mulheres mais velhas têm uma maior quantidade de tecido adiposo.

Categorias de avaliação mamográfica

Tabela: Categorias de avaliação mamográfica
Categoria Avaliação Seguimento
BI-RADS 0 Avaliação incompleta São necessárias incidências adicionais de mamografia ou avaliação ecográfica
BI-RADS 1 Negativo Continuar com o rastreio de rotina
BI-RADS 2 Achados benignos Continuar com o rastreio de rotina
BI-RADS 3 Achados provavelmente benignos Mamografia diagnóstica ou ecografia em 6 meses
BI-RADS 4 Alteração suspeita Deve ser considerada biópsia.
BI-RADS 5 Altamente sugestivo de malignidade Deve ser realizada biópsia.
BI-RADS 6 Malignidade comprovada por biópsia Tratamento do cancro da mama
BI-RADS: Breast Imaging Reporting and Data System

Ecografia Mmamária

Indicações

  • Avaliação de qualquer achado palpável (exame inicial ideal para mulheres com < 30 anos, grávidas ou lactantes)
  • Avaliação adicional de massas suspeitas encontradas durante uma mamografia ou ressonância magnética
  • Método para orientação da biópsia de tecido mamário
  • Avaliação dos gânglios linfáticos axilares, supraclaviculares e infraclaviculares nos casos de suspeita de cancro de mama
  • Em raros casos, pode ser usada como adjuvante ao rastreio em mulheres com tecido mamário denso.

Achados normais

  • Mama jovem não lactante:
    • Composta sobretudo por tecido fibroglandular ecogénico, com pouca ou nenhuma gordura
    • Com o aumento da idade/paridade são depositadas maiores quantidades de tecido adiposo.
  • Mama em lactação: ductos proeminentes cheios de líquido com um revestimento epitelial ecogénico.

Ressonância Magnética Mamária

RM mamária

Técnica radiológica que utiliza campos magnéticos e pulsos de radiofrequência para produzir imagens altamente detalhadas das mamas.

Indicações

  • Rastreio:
    • Indicada como rastreio complementar à mamografia em mulheres com alto risco de cancro da mama
      • Mutações BRCA1 ou BRCA2
      • História familiar pesada de cancro da mama e/ou do ovário
      • História de radioterapia do tórax (por exemplo, linfoma de Hodgkin)
    • Usada como investigação adicional se o resultado da mamografia foi alterado ou inconclusivo.
  • Deteção de cancro da mama oculto num indivíduo que se apresenta com adenopatias axilares diagnosticadas como doença metastática.
  • No cancro da mama já diagnosticado, a RM auxilia na avaliação pré-operatória e no estadiamento, bem como na avaliação da resposta à quimioterapia.
  • Avaliação de implantes mamários
  • Avaliação de mamografias ou ecografias inconclusivas
  • Nos casos de tecido mamário denso, o que dificulta outros exames.

Contraindicações

Uma ressonância magnética da mama está contraindicada se o doente possuir equipamentos incompatíveis com ressonância magnética ou se apresentou anafilaxia ao gadolínio.

Achados na ressonância magnética

Os achados são agrupados em 3 categorias:

  • Foco/focos: área de realce que mede < 5 mm de diâmetro
  • Massa:
    • Lesão que ocupa um espaço na mama
    • A forma, as margens e o padrão de realce da massa têm valor diagnóstico especial.
    • As lesões benignas geralmente apresentam um realce progressivo.
    • Achados observados na malignidade:
      • Massas com margens irregulares ou espiculadas
      • Rápida absorção e eliminação do gadolínio
  • Realce não em massa:
    • Áreas de realce sem uma massa tridimensional detetável
    • A distribuição pode ser difusa, regional, segmentar ou linear.
    • O realce pode variar: heterogéneo, homogéneo, aglomerado ou em clusters.

Achados Patológicos

Quistos mamários

  • Achados ecográficos:
    • Quisto simples:
      • Lesão redonda/oval bem definida
      • Anecoico
      • Paredes finas e regulares
      • Realce acústico posterior
    • Quisto complexo:
      • Presença de ecos internos causados pela acumulação de pus, sangue ou leite
      • Ausência de realce da parede posterior
      • Os quistos crónicos podem ser mal definidos.
  • Achados na mamografia:
    • Forma oval ou esférica
    • Margens suaves e bem definidas

Alterações fibroquísticas

  • Achados ecográficos (altamente variáveis):
    • Áreas focais de espessamento (aumento irregular da ecogenicidade)
    • Quistos únicos ou grupos de pequenos quistos
  • Achados na mamografia:
    • Parênquima heterogéneo e geralmente denso
    • Massas parcialmente circunscritas
    • Calcificações redondas de baixa densidade em chávena de chá

Fibroadenoma

  • Achados ecográficos:
    • Lesão esférica bem definida
    • Margens lisas (cápsula)
    • Hipoecogenicidade uniforme
    • Pode ou não apresentar ecos internos
    • Diâmetro transverso > diâmetro anteroposterior (insinuando que não invade através dos planos fasciais)
  • Achados na mamografia:
    • Massa oval ou esférica bem delimitada
    • Margens suaves e regulares
    • Hipodenso ou isodenso em relação ao tecido glandular
    • Pode apresentar lobulações
    • Calcificações em forma de pipoca (nos fibroadenomas involutivos)

Lipoma

  • Achados ecográficos:
    • Lesão ecogénica bem definida
    • Consistência mole; pode ser deformado por compressão com o transdutor
    • Aparência lamelar e cápsula fina
  • Achados na mamografia:
    • Massa radiolucente sem calcificação
    • Pode ter uma cápsula fina, periférica e de densidade dos fluidos
Imagem ultrassonográfica de uma massa sutilmente ecogênica bem definida

Imagem ecográfica de uma massa subtilmente ecogénica bem definida (lipoma) com padrão lamelar e cápsula fina e bem definida (setas)

Imagem: “Lipoma” de Gokhale, S. Licença: CC BY 2.0

Cancro da mama

  • Características ecográficas das lesões malignas:
    • Geralmente hipoecoicas
    • Margens mal definidas ou irregulares
    • Diâmetro ântero-posterior > diâmetro transversal (insinuando que invade através dos planos fasciais)
    • Margens espiculadas
    • Sombra acústica posterior
    • Microcalcificações
    • Vascularização significativa na imagem de doppler
  • Mamografia:
    • Características das massas mamárias benignas:
      • Massa bem definida e circunscrita
      • Anel radiolucente em redor da lesão (sinal do halo)
      • Microcalcificações difusas
      • Presença de tecido adiposo numa massa
    • Características das lesões malignas:
      • Massas hiperdensas
      • Microcalcificações com ramificações lineares finas
      • Margens irregulares
      • Espiculações
      • Distorções arquitetónicas
  • Achados na RM:
    • Margens irregulares
    • Espiculações
    • Distribuição segmentar e calcificações
    • Septos internos com realce
    • Edema perilesional: realce em anel
    • Padrão de realce heterogéneo

Necrose gordurosa

  • Achados ecográficos:
    • Massa hipoecoica com margens bem definidas
    • Pode ou não ter nódulo(s) mural(is)
    • Pode causar sombras significativas secundárias a calcificações grosseiras
  • Achados na mamografia:
    • Pode apresentar-se como uma massa mal definida, irregular e espiculada (semelhante ao cancro da mama)
    • Quistos oleosos
    • Pode aparecer com calcificações em casca de ovo

Hamartoma mamário

  • Lesão mamária benigna de crescimento lento (pouco frequente)
  • Contém tecido adiposo e fibroso e apresenta-se como massas mamárias indolores
  • Achados na ecografia:
    • As margens são difíceis de detetar porque se assemelham ao tecido mamário normal.
    • Pode apresentar ecos internos que são um misto de componentes hiperecoicos e hipoecoicos
  • Achados na mamografia:
    • Massa compressível, esférica ou oval, bem delimitada, com cápsula fina
    • Heterogénea: contém densidades internas tanto de tecido adiposo como de tecidos moles
Mamografia mostrando uma massa oval contendo gordura, sugestiva de hamartoma

Mamografia que mostra uma massa oval com gordura, sugestiva de hamartoma.

Imagem: “A 26-year-old pregnant female with a new palpable mass” de Ojeda-Fournier H, Nguyen JQ. Licença: CC BY 2.0

Referências

  1. Aydin, H. (2019). The MRI characteristics of non-mass enhancement lesions of the breast: associations with malignancy. Br J Radiol 92:20180464. https://doi.org/10.1259/bjr.20180464
  2. Farrokh, D., Hashemi, J., Ansaripour, E. (2011). Breast hamartoma: mammographic findings. Iran J Radiol 8:258–260. https://doi.org/10.5812/iranjradiol.4492
  3. Freimanis, R.I., Ayoub, J.S. (2011). Radiology of the breast. Chapter 5 of Chen, M.M., Pope, T.L., Ott, D.J. (Eds.), Basic Radiology, 2nd ed. McGraw Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=360&sectionid=39669012
  4. Reeves, R.A., Kaufman, T. (2021). Mammography. StatPearls. Retrieved November 23, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559310/
  5. Slanetz, P. (2021). MRI of the breasts and emerging technologies. UpToDate. Retrieved December 11, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/mri-of-the-breast-and-emerging-technologies
  6. Tozaki, M., Igarashi, T., Fukuda, K. (2006). Breast MRI using the VIBE sequence: clustered ring enhancement in the differential diagnosis of lesions showing non-masslike enhancement. AJR Am J Roentgenol 187:313–321. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16861532/

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