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Icterícia

A icterícia é a denominação da coloração amarela anormal da pele e/ou esclera causada pela acumulação de bilirrubina. A hiperbilirrubinemia é causada por um aumento na produção de bilirrubina ou uma diminuição na sua captação hepática, conjugação ou excreção. As etiologias geralmente envolvem o fígado e podem ser pré-hepáticas, intra-hepáticas ou pós-hepáticas. Outros sintomas de hiperbilirrubinemia incluem prurido, acolia (fezes claras) e colúria (urina escura). O diagnóstico é feito com base em testes de função hepática e de imagem. A gestão do paciente com icterícia é focada no tratamento da causa subjacente.

Última atualização: 5 Aug, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição

  • Icterícia
    • Coloração amarelada da pele e mucosas
    • É percetível quando a bilirrubina sérica > 4–5 mg/dL
  • Icterícia escleral
    • Coloração amarelada da esclera (olhos)
    • É percetível quando a bilirrubina sérica > 2–3 mg/dL

Fisiopatologia

A icterícia é causada por uma elevação da bilirrubina sérica (hiperbilirrubinemia), que pode ser causada por:

  • Patologias pré-hepáticas
    • Frequentemente ocorrem devido ao aumento da hemólise
    • Causa aumento da bilirrubina não conjugada (indireta)
    • Inclui icterícia neonatal fisiológica
      • Causada pela imaturidade da UDP-glucuronosiltransferase; ocorre dentro de 24 horas após o nascimento e geralmente resolve sem tratamento em 1 a 2 semanas
  • Patologias intra-hepáticas
    • Pode dever-se a
      • Captação hepática comprometida
      • Conjugação de bilirrubina comprometida
    • Causa um aumento na bilirrubina conjugada (direta) e não conjugada (indireta)
  • Patologias pós-hepáticas
    • Muitas vezes ocorrem devido a
      • Diminuição da eliminação de bilirrubina (via trato biliar)
      • Aumento da recaptação de bilirrubina
    • Causa um aumento na bilirrubina conjugada (direta)
Circulação extra-hepática normal da bilirrubina

Circulação extra-hepática normal da bilirrubina

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Mnemónica

Causas comuns de hiperbilirrubinemia podem ser lembradas com o mnemônico HOT Liver:

  • Hemólise
  • Obstrução
  • Tumor
  • Liver disease = Doença hepática

Etiologia

As etiologias da icterícia podem ser classificadas em condições que causam uma elevação na hiperbilirrubinemia indireta, direta ou mista (ver tabela abaixo).

Causas de hiperbilirrubinemia isolada
Hiperbilirrubinemia indireta (não conjugada) Distúrbios hemolíticos Herdado:
  • Esferocitose
  • Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase
  • Deficiência de piruvato quinase
  • Anemia falciforme
Adquirido:
  • Anemia hemolítica
  • Hemoglobinúria paroxística noturna
  • Infeções parasitárias (malária, babesiose)
  • Antimaláricos (por exemplo, dapsona)
Eritropoiese ineficaz Herdado:
  • Talassemia
Adquirido
  • Deficiência de vitamina B12
  • Deficiências graves de ferro
Aumento da produção de bilirrubina Secundário a:
  • Transfusão de sangue maciça
  • Reabsorção de hematoma
Conjugação de bilirrubina diminuída
  • Icterícia fisiológica do recém-nascido
  • Crigler-Najjar tipos I e II
  • Síndrome de Gilbert
Fármacos
  • Rifampicina
  • Sobredosagem de paracetamol
  • Probenecida
  • Sulfonamidas
Hiperbilirrubinemia direta (conjugada) Obstrução do trato biliar Secundário a:
  • Cálculos biliares
  • Colangiocarcinoma
  • Neoplasia pancreática/hepática
  • Parasita hepático
  • Vazamentos biliares pós-operatórios ou estenoses biliares
Doença do trato biliar
  • Colangite esclerosante primária
  • Colangite biliar primária
Diminuição da excreção/recaptação de bilirrubina:
  • Síndrome de Dubin-Johnson
  • Síndrome do rotor
Hiperbilirrubinemia mista (indireta e direta) Condições crónicas
  • Hepatite (vírica, autoimune, tóxica e alcoólica)
  • Cirrose

As etiologias da icterícia também podem ser discriminadas com base no sistema de órgãos ( condições hepáticas e colestáticas ).

Condições hepatocelulares

  • Hepatite vírica:
    • Hepatite A, B, C, D e E
    • Vírus de Epstein Barr
    • Citomegalovírus
  • Hepatite alcoólica
  • Toxicidade por fármacos
    • Previsível, dependente da dose (p. ex., paracetamol)
    • Imprevisível, idiossincrático (p. ex., isoniazida)
  • Toxinas ambientais:
    • Cloreto de vinil
    • Cogumelos selvagens (amanita)
  • Doença de Wilson
  • Hepatite autoimune

Condições colestáticas

Intra-hepático

  • Hepatite vírica
  • Hepatite alcoólica
  • Toxicidade do fármacos:
    • Colestase pura: esteróides anabolizantes e contracetivos
    • Hepatite colestática: clorpromazina e eritromicina
    • Colestase crónica: clorpromazina e proclorperazina
  • Cirrose biliar primária
  • Colangite esclerosante primária
  • Síndrome do desaparecimento do ducto biliar:
    • Rejeição crónica de transplantes de fígado
    • Sarcoidose
    • Fármacos
  • Hepatopatia congestiva
  • Hepatite isquémica
  • Colestase da gravidez
  • Nutrição parentérica total
  • Doença do enxerto contra o hospedeiro
  • Doenças infiltrativas:
    • Tuberculose
    • Linfoma
    • Amiloidose
  • Infeções:
    • Malária
    • Leptospirose

Extra-hepático

  • Neoplasia:
    • Colangiocarcinoma
    • Cancro do pâncreas
    • Cancro de vesícula biliar
  • Benigno:
    • Coledocolitíase
    • Estenoses biliares pós-operatórias
    • Colangite esclerosante primária
  • Pancreatite crónica
  • Colangiopatia por SIDA
  • Síndrome de Mirizzi
  • Doença parasitária (ascaridíase)

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

  • Icterícia
  • Prurido
    • Ocorre devido à deposição de sais biliares
    • Mais frequentemente em patologias pós-hepáticas
  • Acolia e colúria
    • Ocorre principalmente devido à elevação da bilirrubina direta
  • Em lactentes, pode causar kernicterus: deposição de bilirrubina não conjugada no cérebro

Esses sintomas podem estar associados a:

  • Febre, arrepios, dor no quadrante superior direito (QSD): pode sugerir colangite aguda
  • Anorexia, mal-estar, mialgias: podem sugerir hepatite viríca
  • Dor abdominal QSD: pode sugerir obstrução do trato biliar
  • Hiperpigmentação: pode sugerir hemocromatose
  • Anéis de Kayser-Fleischer: podem sugerir doença de Wilson
  • Xantomas: podem sugerir colangite biliar primária
  • Sinais de insuficiência hepática crónica
    • Ascite
    • Esplenomegalia
    • Aranhas vasculares
    • Ginecomastia
  • Sinal de Courvoisier ao exame físico: vesícula biliar palpável; muitas vezes indica malignidade do ducto cístico

Diagnóstico

  • Testes de função hepática:
    • Fosfatase alcalina (FA), valor normal: 40–129 U/L
    • Alanina aminotransferase(ALT), valor normal: 7–55 U/L
    • Aspartato aminotransferase (AST), valor normal: 8–48 U/L
    • Racio AST/ALT: 2:1 ou superior é sugestivo de doença hepática alcoólica.
    • Gama-glutamil transferase(GGT), valor normal: 8–61 U/L
    • Bilirrubina sérica (total e não-conjugada)
    • Albumina
    • TP/INR (tempo de protrombina/international normalized ratio)
    • LDH (lactato desidrogenase)
    • Haptoglobina
    • Serologia das Hepatites
    • Considerar autoanticorpos (ver imagem abaixo)
  • O estudo imagiológico pode incluir:
    • Ecografia:
      • Colestase extra-hepática: ductos biliares dilatados (p. ex., cálculos, tumores, cistos, colangite)
      • Colestase intra-hepática: normalmente sem dilatação dos ductos biliares
    • CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) ou CPRM (colangiopancreatografia por ressonância magnética)
    • Tomografia computadorizada (TC) abdominal

Mais estudos são descritos na imagem abaixo.

Diagrama de diagnóstico de icterícia

Abreviaturas principais:
ANA: anticorpo antinuclear
SMA: anticorpo de músculo liso
SPEP: eletroforese de proteínas séricas
AMA: anticorpo antimitocondrial
CPRM: colangiopancreatografia por ressonância magnética

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0
Tipos de icterícia (com base em marcadores laboratoriais)
Pré-hepático Intra-hepático Pós-hepático
Cor das fezes Escuro Pálido, cor de barro Pálido, cor de barro
Estudo serológico Bilirrubina indireta ↑↑ Normal
Bilirrubina direta Normal ↑↑
Anemia Presente Ausente Ausente
Fosfatase alcalina Normal ↑↑
Transaminases Normal ↑↑
Análise da urina Cor Normal ou escura Escura Escura ou muito escura
Urobilinogénio ↑↑ Normal ou ↑ Baixo ou ausente
Sais biliares Ausentes Ausente Presentes

Tratamento

A gestão do paciente é baseada no tratamento da doença de base.

  • Cirrose: O objetivo é retardar ou reverter a progressão e evitar mais danos hepáticos.
    • Alteração da medicação habitual consoante as necessidades.
    • Correção das anormalidades analíticas.
    • Tratamento sintomático.
    • Transplante hepático pode ser necessário como opção de última linha.
  • Hepatite B e C: tratamento médico com antivíricos e interferon
  • Doença hepática alcoólica: cessação do consumo de álcool
  • Colangite biliar primária e colangite esclerosante primária: ácido ursodesoxicólico
  • Neoplasia: estadiamento e resseção ou tratamento paliativo
  • Colelitíase e colecistite: remoção por CPRE ou colecistectomia
  • Quistos biliares: excisão cirúrgica

Diagnóstico Diferencial

Pseudoicterícia (carotenose): coloração amarela ou laranja da pele causada pela deposição de caroteno. Pode ser distinguida da icterícia verdadeira porque não causa descoloração das membranas conjuntivais da esclera. Geralmente secundária à ingestão excessiva de substâncias ricas em carotenóides (p. ex., suplementos multivitamínicos, laranjas, cenouras, maçãs, brócolis, papaia, couve).

Referências

  1. Namita Roy-Chowdhury, PhD, FAASLD, Jayanta Roy-Chowdhury, MD, MRCP, AGAF, FAASLD. Diagnostic approach to the adult with jaundice or asymptomatic hyperbilirubinemia. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-the-adult-with-jaundice-or-asymptomatic-hyperbilirubinemia?search=jaundice&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  2. Kasper, D. L., & Braunwald, F. (2017). Harrison’s Principle of Internal Medicine 19th edition, Volume I. Pages 279–285.
  3. Billing BH, Black M. 1969. Bilirubin metabolism. Gut. 10;250-254. Retrieved from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1552848/pdf/gut00694-0010.pdf
  4. Reece, J. B., & Campbell, N. A. (2011). Campbell biology. Boston: Benjamin Cummings/Pearson.
  5. Roy-Chowdhury, Namita, Yang Lu, and Jayanta Roy-Chowdhury. 2007. “Bilirubin metabolism.” Textbook of Hepatology. From Basic Science to Clinical Practice. eds Rodes, Juan et al. 3rd Edition. Blackwell Publishing. Pages 165-174.
  6. Voet, D. & Voet, J.G. (2011). Biochemistry. 4th Edition. New York: J. Wiley and Sons.

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